Галоперидол

Инструкции у производителей разного образца; ниже — обновлённые (Гедеон Рихтер), на которых основаны дозы. По данным Видаль, регистрация таблеток Галоперидол-Рихтер (П N011975/01) отменена, раствор для в/м введения и деканоат зарегистрированы; у таблеток других держателей показания сверять с инструкцией конкретного препарата.

Таблетки, взрослые:

• шизофрения и шизоаффективное расстройство;
• делирий при неэффективности немедикаментозных мер;
• маниакальные эпизоды умеренной и тяжёлой степени при БАР I типа;
• острое психомоторное возбуждение при психотическом расстройстве или мании при БАР I типа;
• стойкая агрессия и психотические симптомы при умеренной и тяжёлой деменции альцгеймеровского типа и сосудистой, если немедикаментозные меры не помогли и есть риск вреда себе или другим;
• тяжёлые тики, включая синдром Туретта, при неэффективности педагогической терапии, психотерапии и других препаратов;
• хорея Гентингтона лёгкой и умеренной степени, если другие препараты неэффективны или плохо переносятся.

Таблетки, дети (когда другие препараты неэффективны или плохо переносятся): шизофрения — с 13 лет; стойкая выраженная агрессия при аутизме и первазивных расстройствах развития — с 6 лет; тяжёлые тики и синдром Туретта — с 10 лет.

Раствор для в/м введения, взрослые: быстрое купирование тяжёлого острого возбуждения при психотическом расстройстве или мании при БАР I при неэффективности пероральной терапии; неотложная терапия делирия; хорея Гентингтона, когда приём внутрь невозможен; послеоперационная тошнота и рвота. До 18 лет противопоказан.

Галоперидола деканоат, взрослые: поддерживающая терапия шизофрении и шизоаффективного расстройства у пациентов, стабилизированных на пероральном галоперидоле. Не предназначен для поведенческих нарушений при деменции.

В инструкциях старого образца (часть таблеток и капли) перечень шире и сформулирован иначе (психозы с возбуждением, маниакальные состояния, расстройства поведения, тики, упорная икота и рвота), возрастные границы другие.

Внутрь, взрослые (минимальная эффективная доза, 1–2 приёма):

• Шизофрения, шизоаффективное расстройство: 2–10 мг/сут (первый эпизод обычно 2–4 мг); шаг — раз в 1–7 дней; выше 10 мг — только по индивидуальной оценке; максимум 20 мг/сут.
• Мания при БАР I: 2–10 мг/сут, шаг раз в 1–3 дня; максимум 15 мг/сут.
• Острое возбуждение: 5–10 мг, при необходимости повтор через 12 ч; максимум 20 мг/сут.
• Делирий: 1–10 мг/сут в 1–3 приёма; при сохранении возбуждения повышать с интервалом 2–4 ч; максимум 10 мг/сут.
• Агрессия и психоз при деменции: 0,5–5 мг/сут; продолжение пересматривать не позже чем через 6 недель.
• Тики, синдром Туретта: 0,5–5 мг/сут; пересмотр каждые 6–12 месяцев. Хорея Гентингтона: 2–10 мг/сут.

В/м (раствор 5 мг/мл), взрослые: возбуждение — 5 мг, при необходимости повтор каждый час; обычно достаточно до 15 мг/сут, максимум 20 мг/сут. Делирий — 1–10 мг, повышение с интервалом 2–4 ч, максимум 10 мг/сут. Переход на таблетки — в той же дозе (1:1). Внутривенного пути в инструкции Галоперидол-Рихтер нет.

Деканоат: стартовая доза в 10–15 раз больше суточной пероральной (обычно 25–150 мг), далее повышение на 50 мг раз в 4 недели; рабочая 50–200 мг; максимум 300 мг раз в 4 недели. Вводить глубоко в ягодичную мышцу, не более 3 мл в одно место. Суммарная доза при одновременном приёме таблеток — не более 20 мг/сут в пересчёте на пероральную.

Пожилые (> 65 лет): инструкции расходятся. Раствор Галоперидол-Рихтер для в/м введения и гармонизированная инструкция таблеток Рихтер (регистрация таблеток отменена): старт — половина минимальной взрослой дозы (при деменции 0,5 мг/сут), максимум 5 мг/сут; выше — только если пациент переносит более высокие дозы и после повторной оценки пользы и риска. Действующие таблетки старого образца (например, Галоперидол-АЛСИ): 1/3–1/2 обычной взрослой дозы, повышение не чаще чем раз в 2–3 дня, отдельного максимума для пожилых нет — консервативно ориентироваться на 5 мг/сут. Деканоат: 12,5–25 мг, рабочая 25–75 мг раз в 4 недели.

Печень: стартовая доза вдвое ниже, шаг меньше и реже. Почки: коррекция не требуется, при тяжёлой почечной недостаточности — ниже стартовая доза и медленнее титрация.

Противопоказания (обновлённые инструкции): кома, угнетение ЦНС, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, прогрессирующий надъядерный паралич; удлинение QTc в анамнезе или врождённый синдром удлинённого QT; недавний острый инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность; желудочковые аритмии и torsade de pointes в анамнезе; некомпенсированная гипокалиемия; одновременный приём препаратов, удлиняющих QT; раствор для в/м введения — до 18 лет; таблетки Галоперидол-Рихтер — также беременность и грудное вскармливание.

В инструкциях старого образца (действующие таблетки российских производителей, например Галоперидол-АЛСИ; капли Галоперидол-ратиофарм): кома, тяжёлое токсическое угнетение ЦНС, заболевания ЦНС с пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, у ряда препаратов также депрессия и истерия; беременность и грудное вскармливание; возраст до 3 лет.

Главные предупреждения:

• QTc, желудочковые аритмии и внезапная смерть — риск выше при высоких дозах, парентеральном (особенно в/в) введении и у предрасположенных пациентов. QTc > 500 мс — отмена.
• Высокий риск ЭПС: острая дистония в первые дни (чаще у молодых мужчин), паркинсонизм, акатизия, поздняя дискинезия. Холинолитики — для лечения, а не для профилактики.
• ЗНС; судороги (осторожно при эпилепсии и алкогольной абстиненции); гиперпролактинемия; гипогликемия и СНСАДГ; ВТЭ.
• Пожилые с деменцией: рост смертности и цереброваскулярных событий.
• При преобладании депрессии в монотерапии не применять; при лечении мании — риск перехода в депрессию.
• Гипертиреоз: тироксин усиливает токсичность — применять только на фоне достижения эутиреоза.

• Противопоказаны препараты, удлиняющие QT: антиаритмики IA и III классов, циталопрам, эсциталопрам, макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин), левофлоксацин и моксифлоксацин, фенотиазины, пимозид, сертиндол, зипрасидон, метадон, пентамидин, галофантрин и др.
• Метаболизм: глюкуронирование, восстановление, CYP3A4 и в меньшей степени CYP2D6. Концентрацию повышают итраконазол, кетоконазол, вориконазол, флувоксамин, верапамил, алпразолам; ингибиторы CYP2D6 (пароксетин, сертралин, дулоксетин, венлафаксин, хлорпромазин, прометазин); флуоксетин и ритонавир; буспирон. С кетоконазолом и пароксетином описано удлинение QTc.
• Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, зверобой снижают концентрацию (максимум индукции примерно через 2 недели и сохраняется после их отмены).
• Сам ингибирует CYP2D6: повышает концентрацию ТЦА.
• Литий: редкие случаи энцефалопатии, ЭПС, ЗНС — при симптомах отменить оба.
• Ослабляет леводопу и агонисты дофамина, адреналин и симпатомиметики; усиливает депрессанты ЦНС и алкоголь.

• До начала: ЭКГ (QTc), калий и магний — скорректировать до старта; при в/м и особенно в/в введении — ЭКГ-мониторинг.
• На фоне: ЭКГ при повышении дозы и добавлении препаратов, удлиняющих QT; периодически электролиты; ЭПС (включая акатизию и дистонию в первые дни), признаки поздней дискинезии; пролактин по клинике; температура и ригидность (ЗНС).
• Деменция и делирий: пересмотр необходимости каждые несколько недель, отмена как можно раньше.

Инструкции расходятся: у таблеток и капель, которые сейчас в обороте (инструкции старого образца, например Галоперидол-АЛСИ, Галоперидол-ратиофарм), и у таблеток Галоперидол-Рихтер беременность и грудное вскармливание — противопоказания; у раствора Галоперидол-Рихтер для в/м введения и деканоата формально противопоказанием они не названы, но инструкции прямо требуют в качестве меры предосторожности избегать применения при беременности (данные более 400 беременностей с известным исходом тератогенности не подтверждают, отдельные пороки описаны при сочетании с другими препаратами, в опытах на животных — репродуктивная токсичность); решение о грудном вскармливании принимается с учётом пользы и риска. У новорождённых после приёма в III триместре возможны ЭПС и синдром отмены — наблюдение. Проникает в молоко, у младенцев определяется в крови. Выбор формы и решение — с учётом инструкции конкретного препарата и тяжести состояния матери.

• T½ внутрь около 24 ч (12–37 ч), после в/м введения около 21 ч; у деканоата около 3 недель — эффект и побочные эффекты сохраняются долго, равновесие на пролонге — через несколько месяцев.
• Отмена — постепенно (редкие острые симптомы отмены после резкой отмены высоких доз).
• Капли удобны для малых доз (пожилые, делирий, дети), но у капель действуют инструкции старого образца.