Хлорпромазин

По инструкции Хлорпромазин Органика (таблетки и раствор, редакция 2021):

• острые и хронические психотические расстройства, особенно параноидные, — при шизофрении, маниакальных расстройствах, органических психозах и др.;
• психомоторное возбуждение (ажитация) при тревожных расстройствах;
• нарушения поведения с агрессией, опасные для пациента и окружающих;
• шизофрения у детей, аутизм (таблетки — с 12 лет; детский возраст для раствора — по его инструкции);
• индукция гипотермии; упорная икота; неукротимая тошнота и рвота в терминальных стадиях тяжёлых заболеваний.

В старых описаниях (Видаль, инструкции прежних лет) приводятся также алкогольный психоз, психические расстройства при эпилепсии, болезнь Меньера, рвота беременных, зудящие дерматозы, литические смеси; у разных производителей списки различаются — сверять с инструкцией конкретного препарата.

Начинают с минимальной дозы, повышают постепенно.

Внутрь, психозы, ажитация, взрослые. Старт 25–100 мг/сут в 1–4 приёма, повышение на 25–50 мг каждые 3–4 дня. При недостаточном эффекте средних доз — 700–1000 мг/сут, в крайне резистентных случаях без соматических противопоказаний — 1200–1500 мг/сут в 4 приёма; курс больших доз не более 1–1,5 месяца. Высшие дозы внутрь: разовая 300 мг, суточная 1500 мг.

В/м. Глубоко в мышцу, в разведении; суточная доза обычно не более 600 мг; при выраженном возбуждении начальная разовая доза 100–150 мг. Высшие дозы в/м: разовая 150 мг, суточная — 1000 мг по инструкции Хлорпромазин Органика (600 мг по старой инструкции Аминазин). После введения пациент лежит не менее 1,5–2 ч (ортостатический коллапс).

В/в. Медленно (не менее 5 мин) в разведении, под контролем АД; при остром возбуждении 50–75 мг 1–2 раза в сутки. Высшие дозы: разовая 100 мг, суточная 250 мг. Только в условиях мониторинга (КР «Шизофрения»: в/в антипсихотики — при неэффективности в/м терапии).

Упорная икота, неукротимая рвота (взрослые). 25 мг каждые 4–6 ч.

Пожилые и ослабленные. Старт с 1/3–1/2 обычной дозы, медленное повышение; до 300 мг/сут.

Дети. Таблетки — с 12 лет: 0,55 мг/кг (15 мг/м²) каждые 6–8 ч, при массе до 46 кг не более 75 мг/сут. Раствор в/м — с 3 лет: 0,55 мг/кг каждые 6–8 ч; до 5 лет (до 23 кг) не более 40 мг/сут, 5–12 лет (23–46 кг) — не более 75 мг/сут.

Печень и почки. Регулярный контроль функции; в старых описаниях нарушения функции печени и почек — противопоказание.

Противопоказания (инструкция Хлорпромазин Органика, таблетки): гиперчувствительность; непереносимость лактозы; отравления веществами, угнетающими ЦНС; кома; угнетение костномозгового кроветворения; беременность и грудное вскармливание; дети до 12 лет (таблетки). В старых описаниях дополнительно: нарушения функции печени и почек, прогрессирующие системные заболевания головного и спинного мозга, микседема, тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэмболическая болезнь, закрытоугольная глаукома, задержка мочи при гиперплазии предстательной железы, черепно-мозговая травма.

С осторожностью: болезнь Паркинсона, активный алкоголизм, рак молочной железы, эпилепсия, хронические заболевания с нарушением дыхания, пожилой возраст, кахексия.

Главные предупреждения:

• QT: дозозависимое удлинение, риск torsade de pointes; до начала лечения, кроме неотложных ситуаций, — ЭКГ, исключить брадикардию < 55 уд/мин и гипокалиемию.
• Ортостатическая гипотензия и коллапс, особенно после парентерального введения; с эпинефрином — парадоксальная тяжёлая гипотензия (для коррекции АД эпинефрин не применяют).
• Снижение судорожного порога: КР «Шизофрения» не рекомендуют хлорпромазин при судорожном синдроме.
• Холинолитические эффекты: запор вплоть до паралитической кишечной непроходимости, задержка мочи, делирий у пожилых; при алкогольном делирии алифатические фенотиазины не рекомендуются (КР 590_2).
• ЗНС (гипертермия — повод немедленной отмены), ЭПС, поздняя дискинезия.
• Агранулоцитоз: общий анализ крови в начале еженедельно, затем каждые 3–4 месяца; холестатическая желтуха; фотосенсибилизация, пигментация кожи и отложения в хрусталике и роговице при длительном приёме.
• Пожилые с деменцией — повышение смертности и риска инсульта; у пожилых по возможности избегают.
• Алкоголь во время лечения исключить.

• Метаболизируется в печени (в том числе CYP2D6 и CYP1A2), образует активные метаболиты; барбитураты и другие индукторы снижают концентрацию; курение (индукция CYP1A2) может снижать уровень.
• Алкоголь, опиоиды, снотворные (золпидем, зопиклон), бензодиазепины — усиление угнетения ЦНС и дыхания.
• Трициклические антидепрессанты, мапротилин, ИМАО — повышение риска ЗНС; амитриптилин — поздняя дискинезия, паралитический илеус; флуоксетин — усиление ЭПС.
• Литий — выраженные ЭПС, нейротоксичность.
• Пропранолол — взаимное повышение концентраций; тразодон, антигипертензивные средства — гипотензия; эпинефрин — извращение прессорного эффекта; ослабляет гуанетидин.
• Цизаприд и другие препараты, удлиняющие QT, — аддитивное удлинение QT.
• Холинолитики — суммирование эффектов; ингибиторы холинэстеразы — мышечная слабость, ухудшение миастении.
• Антациды с алюминием и магнием снижают всасывание; противосудорожные средства — снижение судорожного порога; антитиреоидные средства — риск агранулоцитоза.
• Подавляет эффект леводопы.

• До начала: ЭКГ (кроме неотложных ситуаций), калий, АД (лёжа и стоя), общий анализ крови, печёночные пробы, креатинин.
• На фоне: АД, пульс, ортостаз, особенно после инъекций; общий анализ крови еженедельно в начале, затем каждые 3–4 месяца (при снижении лейкоцитов — 2 раза в неделю); функция печени и почек; ЭПС и признаки поздней дискинезии; стул и мочеиспускание; у пожилых — спутанность.

По инструкции Хлорпромазин Органика беременность и грудное вскармливание — противопоказания. Хлорпромазин проникает через плаценту и в молоко, удлиняет роды; у животных — эмбриофетальные нарушения. После приёма в III триместре — риск ЭПС и синдрома отмены у новорождённого; после высоких доз описаны нарушения пищеварения у новорождённых (холинолитическое действие). В старых описаниях — «ограничить сроки лечения и снизить дозу к концу беременности»; при невозможности отмены — минимальные дозы. Современные данные по АПП в целом не показывают выраженного тератогенного риска, но исследования именно хлорпромазина старые и небольшие.

• T½ около 30 ч, выраженная вариабельность фармакокинетики; эффект «первого прохождения» — концентрация после приёма внутрь ниже, чем после в/м введения.
• Хлорпромазин — точка отсчёта хлорпромазинового эквивалента: КР «Шизофрения» ориентируют на 400–800 мг ХПЭ в сутки.
• В РФ сохраняется в основном для купирования возбуждения; по КР низкопотентные АПП при возбуждении — с осторожностью из-за худшей переносимости.
• Инструкции разных производителей различаются по показаниям, противопоказаниям и высшим дозам — сверять с инструкцией конкретного препарата.