Хлорпротиксен

Списки у производителей немного различаются; общее ядро (взрослые):

• шизофрения и другие психозы с психомоторным возбуждением, ажитацией и тревогой; в части инструкций — маниакальные состояния;
• абстинентный синдром при алкоголизме и наркоманиях;
• депрессивные состояния, неврозы, психосоматические расстройства с тревогой, напряжением, беспокойством, нарушениями сна;
• психические нарушения (возбуждение, ажитация, лабильность настроения, нарушения поведения) при эпилепсии и умственной отсталости;
• гиперактивность, возбуждение, спутанность, тревога, нарушения сна и поведения у пожилых;
• болевой синдром — в сочетании с анальгетиками.

В инструкции Хлорпротиксен Санофи отдельно указана бессонница, устойчивая к стандартной терапии. Инструкция Труксал (2015) допускала лечение нарушений поведения и сна у детей; в большинстве действующих инструкций до 18 лет препарат не рекомендуется или противопоказан.

Ниже — схема инструкции Труксал (Lundbeck), которую повторяет большинство производителей; перед назначением сверять с инструкцией конкретного препарата.

Шизофрения, психозы, мания. Старт 50–100 мг/сут, повышение до оптимального эффекта, обычно до 300 мг/сут; в отдельных случаях до 1200 мг/сут. Поддерживающая доза 100–200 мг/сут. Суточную дозу делят на 2–3 приёма, большую часть — вечером.

Алкогольный и наркотический абстинентный синдром. 500 мг/сут в 2–3 приёма около 7 дней, затем постепенное снижение; поддерживающая доза 25–75 мг/сут.

Депрессивные состояния, неврозы, психосоматические расстройства. До 75 мг/сут (в том числе в дополнение к антидепрессанту); максимум для этих показаний 150 мг/сут.

Эпилепсия и умственная отсталость с психическими нарушениями. 50 мг/сут в 2–3 приёма, при необходимости 75–100 мг/сут.

Пожилые. 25–75 мг/сут.

Бессонница. 25 мг за 1 ч до сна.

Боль (с анальгетиками). 75–300 мг/сут.

Почки и печень. Меньшие дозы, при возможности — контроль концентрации.

Противопоказания: сосудистый коллапс; угнетение сознания любого происхождения (алкоголь, барбитураты, опиоиды), кома; некорригируемые гипокалиемия и гипомагниемия; клинически значимые сердечно-сосудистые заболевания — брадикардия < 50 уд/мин, недавний инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, гипертрофия миокарда, аритмии, требующие антиаритмиков IA и III класса; желудочковые аритмии и torsade de pointes в анамнезе; врождённое или приобретённое удлинение QT (QTc > 450 мс у мужчин, > 470 мс у женщин); сочетание с препаратами, удлиняющими QT. В ряде инструкций — патологические изменения крови, миелодепрессия.

Главные предупреждения:

• ЭКГ перед началом лечения обязательна; при удлинении QT — меньшие дозы, при QTc > 500 мс — отмена.
• Периодический контроль электролитов; факторы риска венозной тромбоэмболии.
• Снижение судорожного порога (органические поражения мозга, эпилепсия).
• Холинолитические и α-адреноблокирующие эффекты: сухость во рту, запор, задержка мочи, ортостатическая гипотензия, тахикардия; спутанность и делирий у пожилых.
• Пожилые с деменцией: для лечения нарушений поведения при деменции не зарегистрирован; повышение риска инсульта и смертности.
• Метаболика: прибавка массы, гипергликемия (коррекция сахароснижающей терапии при СД). В датском когортном исследовании малые дозы хлорпротиксена по сравнению с малыми дозами кветиапина были связаны с более высоким риском СД и инсульта.
• Резкая отмена — реакции отмены (тошнота, рвота, потливость, бессонница, тревога, ажитация).
• ЗНС, ЭПС (редко), поздняя дискинезия.

• Противопоказано и следует избегать: препараты, удлиняющие QT, — антиаритмики IA и III класса (хинидин, амиодарон, соталол), тиоридазин, макролиды (эритромицин), фторхинолоны (моксифлоксацин), цизаприд, литий.
• Тиазидные диуретики (гипокалиемия) и препараты, повышающие концентрацию хлорпротиксена, — осторожно (QT).
• Трициклические антидепрессанты и хлорпротиксен взаимно ингибируют метаболизм.
• Литий — также риск нейротоксичности.
• Алкоголь, барбитураты, бензодиазепины, опиоиды, седативные антигистаминные — усиление угнетения ЦНС.
• Холинолитики — суммирование эффектов; ослабляет леводопу и адреномиметики, гуанетидин.
• Метоклопрамид, пиперазин — усиление ЭПС.
• Может ослаблять реакцию алкоголь — дисульфирам.

• До начала: ЭКГ (QTc) обязательно, калий и магний, АД; факторы риска венозной тромбоэмболии.
• На фоне: ЭКГ по показаниям и при изменении доз или сопутствующей терапии; электролиты периодически; масса тела, глюкоза; ортостаз и падения у пожилых; общий анализ крови при лихорадке и боли в горле.

Инструкции расходятся. В инструкции Труксал: при беременности — если польза превышает риск; у новорождённых после приёма в конце беременности возможны летаргия, тремор, возбудимость, низкая оценка по Апгар; кормление грудью допускается при клинической необходимости с наблюдением за ребёнком первые 4 недели (в молоко проникает в небольших количествах). В описании хлорпротиксена в справочнике Видаль беременность и лактация названы противопоказаниями. Решение — по инструкции конкретного препарата; современных исследований безопасности хлорпротиксена при беременности мало.

• T½ около 16 ч; биодоступность внутрь около 12%; метаболиты без антипсихотической активности.
• В малых дозах (15–50 мг) широко используется «для сна» и от тревоги; зарубежные руководства по инсомнии антипсихотики не рекомендуют, данных о пользе мало, а риски (QT, метаболика, падения) сохраняются и на малых дозах.
• Не вызывает зависимости, но резкая отмена после длительного приёма даёт реакции отмены — снижать постепенно.