Нервная клетка

Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Зависимости

Стимуляторы, каннабиноиды, галлюциногены и сочетание веществ

F12F14F15F16F19 КР 161_2КР 32_2КР 817_1КР 888_1

Кокаин, амфетамины, метамфетамин, синтетические катиноны, каннабиноиды, галлюциногены и сочетание веществ у взрослых: интоксикация с возбуждением, психотическое расстройство, синдром отмены и противорецидивная терапия. Препаратов, одобренных для лечения этих зависимостей, нет ни в РФ, ни за рубежом; лекарства назначают по ведущему синдрому.

Что значат пометки
  • КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
  • По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
  • Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
  • Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
  • Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

  • Одобренных препаратов для лечения зависимости от стимуляторов и каннабиноидов нет. Основа — психосоциальное лечение (КР A1), лекарства — по синдрому.
  • Возбуждение при интоксикации: первым парентеральный диазепам (КР C5), при неэффективности — галоперидол (C5). Главные угрозы — гипертермия, аритмии, судороги, рабдомиолиз, инфаркт и инсульт.
  • Психоз: атипичные антипсихотики вне инструкции (#оланзапин, #кветиапин, #рисперидон, C5) коротким курсом; ЭКГ и температура.
  • Отмена каннабиноидов: #габапентин 1200 мг/сут (B2), #кветиапин 200 мг/сут (C2), золпидем для сна (C3). Отмена стимуляторов: бензодиазепины при тревоге, внимание к депрессии и суицидальному риску.
  • Противорецидивно: #дисульфирам при кокаиновой зависимости (C3); при метамфетаминовой — миртазапин 30 мг/сут по двум РКИ (вне инструкции).

Принципы

Лечение по синдрому, а не по веществу

КР по психотическим расстройствам (817_1) и интоксикации (888_1) строят терапию по ведущей симптоматике: уровень возбуждения или седации (шкала RASS), наличие психоза, соматические осложнения. Вид вещества часто неизвестен, дизайнерские стимуляторы и синтетические каннабиноиды иммунохимически не выявляются, а смеси встречаются постоянно.

При зависимости от нескольких веществ (F19) тактика определяется преобладающей симптоматикой, протоколы для каждого вещества применяют одновременно или последовательно.

Источники: 134

Доказательства и зарубежные руководства

КР прямо говорят, что средств с полностью подтверждённой эффективностью в терапии синдрома зависимости от ПАВ нет; лечение симптоматическое (КР 161_2, C5). Психотерапия показана всем (A1), включение в лечебно-реабилитационную программу — тоже всем (C5); при психотическом расстройстве вследствие ПАВ — семейная психотерапия с участием родственников (КР 817_1, A1), самому пациенту — после купирования психоза. Ни одного препарата для лечения зависимости от стимуляторов или каннабиноидов не одобрили и зарубежные регуляторы. NICE делает ставку на психосоциальные методы, в первую очередь на подкрепление воздержания вознаграждениями (contingency management). В КР 161_2 это «терапия ситуационного контроля» среди методов с высокой эффективностью.

Самое известное зарубежное лекарственное исследование при метамфетаминовой зависимости (ADAPT-2, пролонгированный инъекционный налтрексон + бупропион) в РФ неприменимо: бупропион не зарегистрирован, инъекционных форм налтрексона в реестре нет.

Источники: 18

Соматическая опасность интоксикации

Новые синтетические производные амфетамина и метамфетамина чаще дают передозировки с инфарктами, инсультами и рабдомиолизом и чаще вызывают психозы. Возбуждение при стимуляторной интоксикации резко повышает потребность мозга в кислороде, поэтому его купируют быстро, но без избыточной седации.

Гипертермия, боль в груди, судороги, нарушения ритма, угнетение сознания — повод для реанимации или токсикологии, а не для психиатрического отделения.

Поддерживающие меры по КР: при тяжёлой интоксикации — инфузионная терапия сбалансированными растворами не быстрее 500 мл/ч под контролем диуреза (888_1, C5), препараты янтарной кислоты для лечения гипоксии — инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота, этилметилгидроксипиридина сукцинат или меглюмина натрия сукцинат (888_1, B3), кислород при гипоксии (C5), при острой дыхательной недостаточности — санация дыхательных путей, ИВЛ и перевод в реанимацию (C5). При психотическом расстройстве с нарушениями водно-электролитного баланса — пероральная регидратация, при отказе от питья — инфузия (817_1, C5).

Источники: 134

Линии терапии

1Интоксикация с психомоторным возбуждением3

Возбуждение выше +1 по RASS при интоксикации стимуляторами, каннабиноидами, галлюциногенами (F14.0, F15.0, F12.0, F16.0). При необходимости — мягкая фиксация под постоянным наблюдением с записью в документации (C5).

Судорожный припадок при интоксикации

КР РФ B3Вне инструкции #

диазепам

Дозы
Диазепам в/в 0,15 мг/кг, максимальная разовая доза 10 мг (КР 888_1). При сохраняющемся припадке (эпилептический статус) — тиопентал натрия в/в 2–7 мг/кг не быстрее 50 мг/мин или #пропофол 20 мкг/кг/мин до 1–2 мг/кг с переходом на поддерживающую инфузию 30–200 мкг/кг/мин — только анестезиолог-реаниматолог.

Судорожный припадок при интоксикации стимуляторами и другими ПАВ (КР 888_1: диазепам — B3, тиопентал натрия при эпистатусе — B3). Вне инструкции: пропофол в КР помечен #, у раствора диазепама зависимость от ПАВ в анамнезе — противопоказание.

Почему так

Бензодиазепин прерывает припадок и одновременно снимает симпатомиметическое возбуждение. При неэффективности нужен препарат для общей анестезии в условиях реанимации. Показания «судороги» и «эпилептический статус» есть в инструкции раствора диазепама.

Безопасность
  • Угнетение дыхания, особенно при смешанной интоксикации с алкоголем, опиоидами, седативными средствами: пульсоксиметрия, готовность к ИВЛ.
  • Тиопентал натрия и пропофол — только при наличии анестезиолога-реаниматолога, средств поддержки кровообращения и дыхания; пропофол до 16 лет не рекомендуется (КР 888_1).
  • Впервые возникший припадок — поиск структурной причины (ЧМТ, инсульт), гипонатриемии, гипогликемии.

Источники: 45

Диазепам парентерально

КР РФ C5Вне инструкции #

диазепамбромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы
По КР 888_1: 0,5% раствор, болюсно 5 мг каждые 2–5 минут до контролируемой седации, максимальная суточная доза 0,25 мг/кг (около 17–20 мг при массе 70–80 кг). Ориентир — это меньшее значение. КР 817_1 при психотическом расстройстве допускают до 60 мг/сут (в/в медленно или в/м): дозы выше 0,25 мг/кг — только в стационаре при недостаточном эффекте, с контролем дыхания и обоснованием в документации. Альтернатива при психотическом расстройстве — бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) до 6 мг/сут в/в или в/м (КР 817_1; максимум по инструкции 10 мг/сут), до 18 лет противопоказан.

Препарат выбора при возбуждении в интоксикации стимуляторами и психоактивными веществами без угнетения ЦНС. У человека с зависимостью от ПАВ — вне инструкции (см. «Безопасность»).

Почему так

Бензодиазепин снимает возбуждение, тахикардию и гипертензию симпатомиметического происхождения и повышает судорожный порог. Антипсихотик, наоборот, снижает судорожный порог и ухудшает терморегуляцию, поэтому по КР он идёт вторым.

Безопасность
  • Противопоказан при интоксикации веществами, угнетающими ЦНС (алкоголь, опиоиды, седативные средства): при смешанной интоксикации сначала выяснить, что принято.
  • Угнетение дыхания: пульсоксиметрия, готовность к поддержке дыхания; избегать избыточной седации.
  • Вводить медленно, в/в — под контролем АД и дыхания.
  • По инструкции раствора диазепама (Сибазон) зависимость от ПАВ в анамнезе — противопоказание (исключение — лечение алкогольной абстиненции и делирия), возбуждение при интоксикации ПАВ в показаниях не названо. Назначение по КР 888_1 и 817_1 — с обоснованием в документации.

Источники: 345

Галоперидол парентерально

КР РФ C5Вне инструкции #

галоперидол

Дозы
КР 817_1: разовая доза 5 мг в/м или в/в, максимум 60 мг/сут, только коротко. КР 888_1: не более 10 мг разово. Начинать с меньшей разовой дозы, 5 мг. По инструкции (Галоперидол-Рихтер, раствор 5 мг/мл) препарат вводится только в/м, повтор не чаще раза в час, максимум 20 мг/сут, пожилым до 5 мг/сут; 60 мг/сут и в/в введение — выше инструкции, в/в только при постоянном контроле ЭКГ.

Возбуждение сохраняется после диазепама или пациент отказывается от приёма внутрь. По дозе в/м до 20 мг/сут укладывается в инструкцию, но показание раствора — острое возбуждение при психотическом расстройстве или мании; возбуждение при интоксикации без психоза, в/в введение и суточные дозы выше 20 мг по КР 817_1 — вне инструкции.

Почему так

Препарат выбора из антипсихотиков в обоих КР, есть в любом стационаре. Используется только по экстренным показаниям короткими курсами.

Безопасность
  • Удлинение QTc и желудочковые аритмии, особенно на фоне кокаина (он сам блокирует натриевые каналы миокарда), при гипокалиемии и в/в введении: ЭКГ до и после, калий, магний.
  • Снижает судорожный порог и нарушает терморегуляцию; при гипертермии и ригидности исключать ЗНС и серотониновый синдром.
  • Острая дистония, акатизия (её легко принять за продолжающееся возбуждение).

Источники: 3410

2Психотическое расстройство вследствие ПАВ1

Галлюцинации и/или бред при ясном сознании, начало во время употребления или в пределах 2 недель после него, длительность более 48 часов (F12.5, F14.5, F15.5, F16.5, F19.5).

Атипичные антипсихотики внутрь

КР РФ C5Вне инструкции #

оланзапинкветиапинрисперидон

Дозы
По КР 817_1: #оланзапин 5–20 мг/сут или #кветиапин 100–300 мг/сут; альтернатива — #рисперидон 2–6 мг/сут.

Основное средство против галлюцинаций и бреда. Все три препарата в этом показании вне инструкции (# в КР); оланзапин и кветиапин по КР противопоказаны до 18 лет.

Почему так

КР считают атипичные антипсихотики наиболее эффективными и безопасными в этой ситуации. Лечение симптоматическое: в большинстве случаев психоз редуцируется после прекращения приёма вещества.

Безопасность
  • Кветиапин и оланзапин: седация, ортостаз, метаболические нарушения; кветиапин и рисперидон удлиняют QTc.
  • На фоне продолжающегося употребления стимуляторов — повышенный риск аритмий и ЗНС (обезвоживание, гипертермия).
  • Коротким курсом: по КР 161_2 длительный приём антипсихотиков у зависимых вызывает вялость и субдепрессию.
Подробнее

При возбуждении и агрессии КР 817_1 допускают перициазин 5–30 мг/сут коротким курсом вместе с анксиолитиками; при инсомнии — зопиклон 7,5–15 мг или золпидем 5–10 мг (C5); максимальная доза зопиклона по инструкции 7,5 мг, 15 мг — выше инструкции. Если психоз не проходит после длительного воздержания, пересмотреть диагноз в пользу первичного психотического расстройства.

Источники: 13

3Синдром отмены5

Стимуляторы (F14.3, F15.3): депрессия и/или ангедония, апатия, гиперсомния или бессонница, повышенный аппетит, влечение. Каннабиноиды (F12.3): раздражительность, тревога, бессонница, снижение аппетита, тремор; пик на 3–5-е сутки, в среднем около 14 дней.

Габапентин при отмене каннабиноидов

КР РФ B2Вне инструкции #

габапентин

Дозы
По КР 32_2: #габапентин 1200 мг/сут.

Симптоматическое средство при отмене каннабиноидов. Показание вне инструкции (#).

Почему так

В исследовании, на которое ссылаются КР, габапентин значимо уменьшал проявления синдрома отмены; КР оговаривают, что это единственное наблюдение и нужно подтверждение.

Безопасность
  • Сонливость, головокружение, атаксия; дозу уменьшают при снижении функции почек.
  • Потенциал злоупотребления, особенно у людей, употребляющих опиоиды; с опиоидами — угнетение дыхания.
  • С 01.03.2026 габапентин подлежит предметно-количественному учёту (приказ Минздрава № 653н): рецепт на бланке 148-1/у-88.

Источники: 21314

Кветиапин при отмене каннабиноидов

КР РФ C2Вне инструкции #

кветиапин

Дозы
По КР 32_2: #кветиапин 200 мг/сут.

Выраженная бессонница и потеря аппетита и веса при отмене каннабиноидов. Показание вне инструкции (#).

Почему так

В сравнительном исследовании, на которое ссылаются КР, кветиапин по сравнению с плацебо улучшал сон, увеличивал потребление калорий и уменьшал потерю веса. КР указывают, что нужно подтверждение практикой.

Безопасность
  • Седация, ортостаз, метаболические эффекты, удлинение QTc. Коротким курсом.

Источники: 2

Золпидем при нарушениях сна в отмене каннабиноидов

КР РФ C3По инструкции

золпидем

Дозы
По инструкции: 10 мг на ночь; пожилым и при печёночной недостаточности 5 мг.

Инсомния в синдроме отмены каннабиноидов (КР 32_2).

Почему так

Показание «бессонница» зарегистрировано; КР рекомендуют его при отмене каннабиноидов с уровнем C3.

Безопасность
  • Z-препараты сами вызывают зависимость: короткий курс.
  • Сложные поведенческие реакции во сне, седация утром; с алкоголем и другими депрессантами ЦНС — угнетение дыхания.
  • Психотропное вещество Списка III: рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 2

Бензодиазепины при тревоге (стимуляторы и каннабиноиды)

КР РФ C5Вне инструкции #

диазепамбромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы
В дозах по инструкции (КР 32_2); коротким курсом.

Тревога и нарушения сна в синдроме отмены; специфической терапии нет. Статус смешанный: у раствора диазепама (Сибазон) зависимость от ПАВ в анамнезе — противопоказание, поэтому парентерально это вне инструкции; у феназепама в показаниях есть абстинентный синдром при токсикомании.

Почему так

КР отмечают, что производные бензодиазепина полезны, когда в картине отмены стимуляторов преобладают тревога и депрессивные нарушения. Уровень C5.

Безопасность
  • Риск вторичной зависимости: коротко, без выдачи больших количеств.
  • Отмена стимуляторов протекает с депрессией, возможны суицидальные мысли (при кокаине и амфетаминах): оценить суицидальный риск, седация не заменяет наблюдения.
  • Сочетание с алкоголем и опиоидами угнетает дыхание.

Источники: 25

Антипсихотики при возбуждении в отмене стимуляторов

КР РФ C5Вне инструкции #

кветиапинрисперидонзуклопентиксол

Дозы
Те же препараты и дозы, что при отмене опиоидов (КР 32_2): например #кветиапин до 200 мг/сут, #рисперидон 2–4 мг/сут, зуклопентиксол 25–150 мг/сут; по возможности атипичные.

Психомоторное возбуждение, агрессия, нарастающая дисфория, когда бензодиазепинов недостаточно. Кветиапин и рисперидон вне инструкции (#). Зуклопентиксол в КР 32_2 без #, но ни синдрома отмены, ни расстройств поведения при зависимостях в его инструкции нет — это тоже вне инструкции.

Почему так

КР признают дефицит сравнительных исследований и называют применение симптоматическим.

Безопасность
  • QTc, ортостаз, снижение судорожного порога; коротким курсом.

Источники: 2

4Противорецидивная терапия при синдроме зависимости4

После купирования интоксикации и синдрома отмены, вместе с психотерапией и реабилитацией (F12.2, F14.2, F15.2, F19.2).

Дисульфирам при кокаиновой зависимости

КР РФ C3Вне инструкции #

дисульфирам

Дозы
По КР 161_2 #дисульфирам дозируют в зависимости от дозы кокаина: 62,5 мг/сут (при 0,25 мг/кг кокаина в/в), 250 мг/сут (0,5–1 мг/кг), 500 мг/сут (2 мг/кг). В РФ поставляется Тетурам 150 и 250 мг.

Кокаиновая зависимость при отсутствии противопоказаний. Показание вне инструкции (#).

Почему так

В исследованиях дисульфирам в сочетании с психотерапией сокращал употребление кокаина и снижал его положительные эффекты; вероятный механизм — ингибирование дофамин-бета-гидроксилазы. Результаты зарубежных РКИ неоднородны.

Безопасность
  • Дисульфирам повышает концентрацию кокаина в крови: возможны рост АД и ЧСС, нужна осторожность при сердечно-сосудистых заболеваниях.
  • С алкоголем — тяжёлая дисульфирам-алкогольная реакция; пациент должен об этом знать.
  • Гепатотоксичность (печёночные пробы), нейропатия, возможны психотические реакции.

Источники: 19

Противоэпилептические препараты при обострениях влечения

КР РФ C5Вне инструкции #

топираматламотриджинвальпроевая кислотакарбамазепин

Дозы
По КР 161_2: #топирамат до 300 мг/сут (кокаин); #ламотриджин 200–400 мг/сут (кокаин); #вальпроевая кислота 1500 мг/сут (каннабиноиды); #карбамазепин 100–600 мг/сут при дисфории и раздражительности.

Обострения влечения с внутренней напряжённостью, дисфорией, раздражительностью, ангедонией. Показание вне инструкции для всех перечисленных.

Почему так

КР приводят отдельные исследования: топирамат — 2 месяца, ламотриджин — 10 недель, вальпроат при каннабиноидах — 2 месяца. Уровень C5, данные ограничены.

Безопасность
  • Ламотриджин: только медленная титрация (риск синдрома Стивенса — Джонсона), с вальпроатом — все дозы вдвое ниже при тех же сроках титрации.
  • Вальпроат: гепатотоксичность, тератогенность; женщинам детородного возраста — только если другие варианты не подходят, при надёжной контрацепции и по правилам программы предотвращения беременности.
  • Топирамат: когнитивные нарушения, парестезии, камни почек; тератогенен (расщелины губы и нёба, малый для срока вес); EMA (2023) указывает на возможный рост нарушений нейроразвития у детей (РАС, умственная отсталость) после внутриутробного воздействия и требует программы предотвращения беременности (тест до начала, высокоэффективная контрацепция). В высоких дозах снижает эффективность гормональных контрацептивов. Женщинам детородного возраста вне инструкции — только если других вариантов нет.
  • Карбамазепин: индуктор CYP3A4 (в том числе снижает эффективность гормональных контрацептивов), агранулоцитоз, гипонатриемия, тяжёлые кожные реакции, тератогенность.

Источники: 16

Антипсихотики при зависимости от кокаина и при обострениях влечения

КР РФ C5Вне инструкции #

кветиапинарипипразолгалоперидолхлорпротиксенрисперидон

Дозы
По КР 161_2: #кветиапин 400 мг/сут (кокаин, 12 недель); #арипипразол 10 мг/сут (кокаин, 3 месяца). Симптоматически при возбуждении, агрессии, тяжёлых нарушениях сна в структуре влечения — галоперидол 1,5–20 мг/сут, хлорпротиксен 15–150 мг/сут, #рисперидон 2–4 мг/сут и другие; ограниченный срок.

Кокаиновая зависимость, в том числе с коморбидной психической патологией; возбуждение, агрессия, импульсивное или суицидальное поведение в структуре влечения. Кветиапин, арипипразол и рисперидон в этом показании вне инструкции (#).

Почему так

КР 161_2 (C5) ссылаются на отдельные исследования: кветиапин сокращал употребление кокаина и поддерживал воздержание, арипипразол — тоже. Остальные антипсихотики применяют симптоматически, коротко: длительный приём у зависимых вызывает вялость и субдепрессию. Зарубежные руководства антипсихотики для лечения кокаиновой зависимости не рекомендуют.

Безопасность
  • На фоне срыва на стимуляторах — риск аритмий, гипертермии и ЗНС: ЭКГ (QTc), температура.
  • Кветиапин: седация, ортостаз, метаболические нарушения; арипипразол: акатизия, импульсивность.
  • Снижение судорожного порога.

Источники: 1

Антидепрессанты при аффективных нарушениях в структуре влечения

КР РФ C5Вне инструкции #

флуоксетинимипраминмиртазапин

Дозы
По КР 161_2: #флуоксетин 40 мг/сут (метамфетамин); #имипрамин 10–150 мг/сут (амфетамин); #миртазапин 15–30 мг/сут; не менее 1 месяца.

Сниженное настроение, тревога, дисфория, нарушения сна в ремиссии. Показание «влечение к ПАВ» вне инструкции.

Почему так

КР допускают, что противокрейвинговый эффект антидепрессантов появляется раньше антидепрессивного. Коморбидную депрессию лечат по прямым показаниям (КР 161_2, C5), предпочтительно антидепрессантами со смешанным серотонинергическим и норадренергическим действием: старт с малых доз, при отсутствии эффекта за 3–4 недели — смена препарата, курс не менее 3–6 месяцев.

Безопасность
  • При срыве на фоне СИОЗС и МДМА, катинонов или дизайнерских галлюциногенов — риск серотонинового синдрома.
  • Имипрамин (ТЦА) со стимуляторами — аритмии и токсичность при передозировке; ЭКГ.
  • Возможна инверсия аффекта, особенно при биполярном анамнезе.

Источники: 1

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

Налтрексон + дисульфирам при зависимости от кокаина и алкоголя

КР РФ B2Вне инструкции #

налтрексондисульфирам

Дозы
Налтрексон 100 мг/сут внутрь (выше инструкции: по инструкции при алкогольной зависимости 50 мг/сут, 100 мг допускаются только через день при опиоидной зависимости) + #дисульфирам 250 мг/сут внутрь (КР 161_2).

Сочетанная зависимость от кокаина и алкоголя. Вне инструкции: дисульфирам по показанию (#), налтрексон — по дозе.

Почему так

В исследовании, на которое ссылаются КР, пациенты с сочетанной зависимостью на этой комбинации достигали воздержания от обоих веществ.

Безопасность
  • Оба препарата гепатотоксичны: печёночные пробы до начала и регулярно.
  • Налтрексон блокирует опиоидные анальгетики; исключить употребление опиоидов (проба мочи) до начала.
  • Дисульфирам-алкогольная реакция, рост концентрации кокаина при срыве, осторожность при заболеваниях сердца.
  • В инструкции капсул налтрексона указано, что он неэффективен при кокаиновой зависимости: в этой связке он работает на алкогольный компонент.

Источники: 115

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Миртазапин 30 мг/сут при метамфетаминовой зависимости

Вне инструкции #

миртазапин

Дозы
30 мг на ночь (в исследовании Coffin и соавт. первую неделю 15 мг), в исследованиях 12–24 недели.

Метамфетаминовая зависимость, особенно с бессонницей и сниженным настроением. Показание вне инструкции; миртазапин есть в общем перечне антидепрессантов КР 161_2 (15–30 мг/сут).

Почему так

Два плацебо-контролируемых РКИ: Coffin и соавт., 2020 (США, 24 недели) и McKetin и соавт., 2026 (Австралия, 344 рандомизированных участника, 12 недель). В обоих миртазапин умеренно сокращал употребление метамфетамина; в австралийском разница составила около 2 дней употребления за 28 дней. В руководствах как стандарт пока не закреплён.

Безопасность
  • Сонливость и прибавка массы тела — самые частые нежелательные явления.
  • Серотонинергический: при срыве на МДМА или катинонах возможен серотониновый синдром.
  • Агранулоцитоз редко: при лихорадке и боли в горле — ОАК.

Источники: 11112

Не рекомендуется

  • Антипсихотик первым шагом при стимуляторной интоксикации с гипертермией и риском судорог. По КР сначала анксиолитик; антипсихотик — при его неэффективности, с контролем ЭКГ и температуры.

    4

  • Анксиолитики при возбуждении на фоне интоксикации веществами, угнетающими ЦНС (алкоголь, опиоиды, седативные): КР 888_1 считают их противопоказанными.

    4

  • Длительная поддерживающая терапия антипсихотиками после купирования интоксикационного психоза «для профилактики». По КР антипсихотики у зависимых назначают на ограниченное время; при длительном приёме — вялость и субдепрессия.

    13

  • Бензодиазепины и Z-препараты длительными курсами на этапе ремиссии: высокий риск формирования новой зависимости.

    12

Особые группы

Галлюциногены и холинолитики (F16)

Синдром отмены для галлюциногенов нехарактерен, критерии не установлены. Особая группа — холинолитики центрального действия (тригексифенидил, циклопентолат, тропикамид); наркогенный потенциал есть также у трициклических антидепрессантов, дифенгидрамина, прометазина, хлоропирамина, клемастина. Интоксикация холинолитиками с делирием: галантамин 10 мг в/в, при сохранении нарушений сознания повторно, максимум 20 мг/сут (КР 888_1, C5). При новых дизайнерских галлюциногенах описан серотониновый синдром.

Источники: 14

Сердце и сосуды

Кокаин и амфетамины вызывают спазм коронарных артерий, инфаркт, аритмии и инсульт даже у молодых. Боль в груди, одышка, неврологический дефицит — ЭКГ и срочная консультация кардиолога или невролога; психотропную седацию подбирают с учётом этого.

Бета-адреноблокаторы при острой интоксикации кокаином (и по той же логике амфетаминами) с тахикардией, гипертензией или болью в груди не применяют: на фоне неблокированных альфа-рецепторов они могут усилить коронарный спазм и гипертензию (AHA, 2008). Первое средство при симпатомиметическом возбуждении — бензодиазепины (см. выше), дальнейшая тактика — за кардиологом.

Источники: 17

Пациенты моложе 18 лет

КР допускают то же лечение, что у взрослых, с коррекцией доз. При интоксикации до 18 лет из анксиолитиков рекомендован только диазепам, из антипсихотиков — только галоперидол (старше 3 лет, 0,025–0,05 мг/кг/сут, максимум 0,15 мг/кг/сут). При психотическом расстройстве КР 817_1 допускают также #рисперидон (с 5 лет, по отдельной схеме с учётом массы тела) и перициазин (с 3 лет); оланзапин и кветиапин по КР противопоказаны до 18 лет.

Источники: 134

Мониторинг

При интоксикации и психозе

АД, ЧСС, ЧДД, температура, пульсоксиметрия; ЭКГ до назначения антипсихотика; при тяжёлом состоянии — калий, натрий, КОС. При гипертермии, мышечной ригидности или тёмной моче — КФК и креатинин (рабдомиолиз). Химико-токсикологическое исследование крови и мочи (ТСХ, ВЭЖХ-МС или ГХ-МС) для подтверждения диагноза.

Источники: 234

Скрининг мочи

Иммунохимический скрининг (B1), положительный результат подтверждают хроматографией (B1). Сроки выявления: амфетамины 2–3 дня; кокаин 2–3 дня, при систематическом употреблении до 8 дней; каннабиноиды от 3 дней после однократного до 10–15 дней при ежедневном употреблении. Дизайнерские вещества иммунохимически не выявляются.

Источники: 1

Перед лечением зависимости

ЭКГ, биохимия крови, ОАК, ОАМ (C5). На дисульфираме и вальпроате — печёночные пробы; на карбамазепине — ОАК и натрий.

Источники: 1

Источники

  1. КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)», 161_2, Минздрав РФ, 2024
  2. КР «Синдром отмены психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)», 32_2, Минздрав РФ, 2024
  3. КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Психотическое расстройство», 817_1, Минздрав РФ, 2024
  4. КР «Острая интоксикация, вызванная употреблением психоактивных веществ», 888_1, Минздрав РФ, 2024
  5. Инструкция по медицинскому применению Сибазон (диазепам), раствор для в/в и в/м введения
  6. EMA, PRAC, сентябрь 2023: новые меры по предотвращению воздействия топирамата при беременности (риск нарушений нейроразвития)
  7. McCord J. и соавт. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2008
  8. NICE CG51. Drug misuse in over 16s: psychosocial interventions, 2007
  9. Препараты дисульфирама в РФ (Тетурам), vidal.ru
  10. Инструкция по медицинскому применению Галоперидол-Рихтер, раствор для в/м введения 5 мг/мл, vidal.ru
  11. Coffin P.O. и др. Effects of Mirtazapine for Methamphetamine Use Disorder Among Cisgender Men and Transgender Women Who Have Sex With Men: A Placebo-Controlled Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 2020
  12. McKetin R. и др. Mirtazapine for Methamphetamine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 2026
  13. FDA Drug Safety Communication, 19.12.2019: серьёзное угнетение дыхания при приёме габапентина и прегабалина с опиоидами и другими депрессантами ЦНС
  14. Приказ Минздрава России от 28.10.2025 № 653н о внесении изменений в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту (приказ № 459н); вступает в силу 01.03.2026
  15. Инструкция по медицинскому применению Налтрексон, капсулы 50 мг (Московский эндокринный завод), РЛС

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Ищет по статьям, справочнику и разделу «Родителям», в том числе по торговым названиям препаратов.