Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)
Синдром зависимости (СЗ) — хроническое рецидивирующее заболевание; длительная поддерживающая терапия обязательна и может продолжаться несколько лет. Задачи: профилактика рецидивов, купирование патологического влечения к ПАВ (ПВН), предотвращение осложнений, лечение коморбидных расстройств. Критерий эффективности — стабилизация психофизического состояния и воздержание от ПАВ.
Обследование9
Жалобы и анамнез1
- C5При подозрении на СЗ от кокаина и других стимуляторов, включая кофеин, выяснять жалобы на влечение к ним и связанные с ним нарушения настроения, сна, поведения; на интеллектуально-мнестическое снижение, недержание аффекта, частые депрессивно-дисфорические реакции.Быстрая психическая зависимость при слабой физической, преобладает периодическое употребление. Новые синтетические производные амфетамина и метамфетамина чаще дают передозировки (инфаркты, инсульты, рабдомиолиз) и психозы.
Физикальное обследование2
- C5Обследование соматического состояния у всех пациентов с СЗ: осмотр кожи (в том числе следы инъекций) и слизистых, склер, мышечный тонус, термометрия, пальпация и перкуссия печени и почек, аускультация сердца, АД, пульс, частота дыхания.
- C5Обследование неврологического состояния у всех пациентов с СЗ: нистагм, реакция зрачков на свет, тремор, чувствительная и двигательная сфера при поражении периферической нервной системы, статическая и динамическая координация.До начала терапии и в процессе лечения. Признаки систематического употребления — следы инъекций по ходу вен при СЗ от опиоидов, хронический насморк при СЗ от кокаина, увеличение печени при гепатотоксичных ПАВ.
Лабораторные исследования3
- B1При подозрении на СЗ всем пациентам при первичном скрининге — определение ПАВ в моче иммунохимическим методом.Точность выше для каннабиса и кокаина, ниже для опиоидов и стимуляторов. Сроки выявления в моче: амфетамины и опиоиды 2–3 дня; фенциклидин 7–14 дней; каннабиноиды от 3 дней (однократно) до 10–15 дней (ежедневно); бензодиазепины короткого действия 3 дня, длительного — до 30 дней; кокаин 2–3 дня, при систематическом употреблении 8 дней. Дизайнерские наркотики иммунохимически не выявляются.
- B1При подозрении на СЗ для подтверждения диагноза — определение ПАВ в моче и/или крови методами газовой хроматографии с масс-спектрометрией или ВЭЖХ.Положительный иммунохимический результат должен подтверждаться хроматографией; её используют и в сложных диагностических случаях.
- C5Всем пациентам с СЗ до начала лечения: биохимический общетерапевтический анализ крови (общий белок, гамма-ГТ, АлАТ, АсАТ, билирубин общий и свободный, альбумин, глюкоза, холестерин и липопротеины, мочевина, креатинин), развёрнутый общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, общий анализ мочи.
Инструментальные исследования1
- C5Всем пациентам с СЗ до начала лечения — ЭКГ с расшифровкой и интерпретацией.Прочие методы (УЗИ внутренних органов, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, рентгенография черепа и грудной клетки) — по показаниям для диагностики сопутствующей патологии.
Иные исследования2
- C5По показаниям — патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование для оценки особенностей, выраженности и динамики нарушений психических функций.Носит вспомогательный характер; помогает определить объём и форму психотерапии.
- C5Определить тяжесть актуального состояния с учётом клинического, инструментального, лабораторного и патопсихологического обследования.
Лечение11
Медикаментозная терапия7
- C3Всем пациентам с СЗ от кокаина — #дисульфирам для стабилизации ремиссии при отсутствии противопоказаний.Снижает положительные эффекты кокаина. Доза зависит от дозы кокаина: 62,5 мг/сутки (при 0,25 мг/кг в/в), 250 мг/сутки (0,5–1 мг/кг), 500 мг/сутки (2 мг/кг).
- C5Противоэпилептические препараты для снижения патологического влечения к ПАВ.На этапе противорецидивной терапии при обострениях влечения с внутренней напряжённостью, дисфорией, раздражительностью, ангедонией. #Топирамат до 300 мг/сутки (кокаин); #ламотриджин 200–400 мг/сутки (кокаин); #вальпроевая кислота 500–2500 мг/сутки (седативные средства), 1500 мг/сутки (каннабиноиды); #карбамазепин 100–600 мг/сутки при дисфории и раздражительности.
- C5Антидепрессанты для коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре патологического влечения к ПАВ.Показания — сниженное настроение, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, нарушения сна; эффект на влечение возможен в первые дни. #Тразодон 100–500 мг/сутки и #пароксетин 10–20 мг/сутки (седативные средства); #флуоксетин 40 мг/сутки (метамфетамин); #имипрамин 10–150 мг/сутки (амфетамин). Также #амитриптилин 75–100 мг, #кломипрамин 75–150 мг, #миансерин 60 мг, #миртазапин 15–30 мг, #сертралин 25–150 мг, #флувоксамин 50–150 мг, #флуоксетин 20–80 мг, #эсциталопрам 20–40 мг в сутки; не менее 1 месяца.
- C5При коморбидных депрессивных и тревожных расстройствах — антидепрессанты по прямым показаниям для купирования депрессии и тревоги.Предпочтительны препараты со смешанным серотонинергическим и норадренергическим действием. Старт с малых доз с титрацией (СИОЗС — сразу в терапевтической дозе); при отсутствии эффекта за 3–4 недели — замена на препарат с иным механизмом. Курс не менее 3–6 месяцев, отмена постепенная.
- C5Антипсихотические средства для устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного и суицидального поведения в структуре патологического влечения к ПАВ.#Кветиапин 400 мг/сутки и #арипипразол 10 мг/сутки (кокаин). Симптоматически: галоперидол 1,5–20 мг, #зуклопентиксол 25–100 мг внутрь или 50–150 мг в/м, хлорпротиксен 15–150 мг, хлорпромазин 25–100 мг, #рисперидон 2–4 мг, левомепромазин 25–200 мг, #перфеназин 8–30 мг, #трифлуоперазин 5–15 мг, тиоридазин начиная с 50–150 мг, перициазин 5–15 мг в сутки (кратковременно, как дополнительное средство). Назначать на ограниченное время: длительный приём вызывает вялость и субдепрессию.
- C5Всем пациентам с СЗ — симптоматическое лечение по медицинским показаниям.Средств с полностью подтверждённой эффективностью в терапии СЗ от ПАВ нет.
- C5Пациентам моложе 18 лет — то же медикаментозное лечение, что взрослым, с коррекцией доз по возрастным особенностям фармакокинетики и фармакодинамики.Любые препараты — только после оценки соотношения риска и пользы.
Психотерапия1
- A1Всем пациентам с СЗ — психотерапия для формирования и стабилизации ремиссии.Доказанная эффективность — личностно-ориентированная, мотивационная, когнитивно-поведенческая психотерапия; высокая — противорецидивные тренинги, терапия ситуационного контроля (условные контракты, подкрепление вознаграждениями), навыки саморегуляции и совладания со стрессом, семейная психотерапия. Индивидуально, в паре (с семьёй) или в группе; у пациентов моложе 18 лет акцент на психосоциальной и семейной терапии.
Оценка эффективности и безопасности2
- C5Всем пациентам в процессе терапии — клиническое наблюдение для оценки эффективности по динамике психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений.Критерий эффективности психотерапии — удержание в лечебной программе и согласие на продолжение лечения.
- C5Оценка частоты нежелательных явлений на всём протяжении терапии (жалобы, жизненные показатели, лабораторные и инструментальные данные); связь с препаратом — по алгоритму Наранжо.
Реабилитация1
- C5Всех пациентов с СЗ включать в лечебно-реабилитационную программу для формирования и стабилизации ремиссии.Проводится при стабильном клиническом состоянии независимо от длительности и тяжести СЗ, с учётом реабилитационного потенциала. Этапы: восстановительный, медицинская реабилитация (адаптационный, интеграционный, стабилизационный), профилактический. Направления — медицинское, организационное, психолого-психотерапевтическое, 12-шаговая программа, социально-педагогическое, социальное сопровождение.