Галантамин

По инструкции Галантамин Канон (таблетки): симптоматическое лечение деменции альцгеймеровского типа лёгкой и умеренной степени у взрослых с 18 лет.

Инъекционные формы — полиомиелит и его последствия, невриты, радикулиты, полиневриты, спастические параличи и др.; к психиатрии не относятся.

Тяжёлая деменция при БА, сосудистая и смешанная деменция, деменция при болезни Паркинсона и с тельцами Леви, делирий на фоне деменции — вне инструкции. Умеренное когнитивное расстройство — не показание (см. «Противопоказания и предупреждения»).

Таблетки (2 раза в сутки, с утренней и вечерней едой, с достаточным питьём). Старт 4 мг 2 раза в сутки (8 мг/сут) 4 недели → 8 мг 2 раза в сутки (16 мг/сут) не менее 4 недель → при необходимости и хорошей переносимости 12 мг 2 раза в сутки (24 мг/сут, максимум). Если 24 мг/сут не дают эффекта или плохо переносятся — вернуться к 16 мг/сут. Эффект и переносимость оценивать регулярно, в первую очередь через 3 месяца.

Капсулы пролонгированного действия (1 раз в сутки утром, с едой). 8 мг 4 недели → 16 мг не менее 4 недель → при необходимости 24 мг; максимум 24 мг/сут. Суточная доза та же, что у таблеток, — переход между формами в той же суточной дозе.

После перерыва в несколько дней на практике начинают заново с начальной дозы (в инструкции Галантамин Канон не оговорено).

Почки. КК более 9 мл/мин — без коррекции; менее 9 мл/мин — противопоказан.

Печень. Лёгкие нарушения — без коррекции. Умеренные (7–9 баллов по Чайлд — Пью): 4 мг 1 раз в сутки не менее 1 недели, затем 4 мг 2 раза в сутки не менее 4 недель; максимум 8 мг 2 раза в сутки. Тяжёлые (более 9 баллов) — противопоказан.

Резкая отмена (например, перед операцией) по инструкции не вызывает обострения симптомов.

Противопоказания: гиперчувствительность; тяжёлая печёночная (более 9 баллов по Чайлд — Пью) и почечная (КК менее 9 мл/мин) недостаточность; сочетанное значимое нарушение функции почек и печени; тяжёлая бронхиальная астма, обструктивная болезнь лёгких, острые инфекции лёгких; возраст до 18 лет; непереносимость лактозы (таблетки).

Главные риски:

• Брадикардия (часто) и нарушения проводимости (АВ-блокада I степени — нечасто), падения и травмы (часто); обмороки в перечне нежелательных реакций инструкции РФ не названы (в SmPC Reminyl ЕС — «часто») и возможны на фоне брадикардии; удлинение QT и «пируэт» описаны прежде всего при передозировке.
• Тошнота (около 25%) и рвота (около 13%), анорексия, снижение массы, обезвоживание (редко серьёзное, с почечной недостаточностью) — поэтому нужна достаточная гидратация.
• Депрессия, галлюцинации, головокружение, тремор, сонливость; судороги (класс-эффект).
• Мышечные спазмы, гипергидроз, повышение или снижение АД.
• Умеренное когнитивное расстройство: по инструкции в двухлетних исследованиях галантамин не замедлил переход в деменцию, а смертность была выше, чем на плацебо (1,4% против 0,3%, около половины — сосудистые причины) — при УКР не назначать.
• Язвенная болезнь, задержка мочи, анестезия с сукцинилхолином — осторожность, как у всех ингибиторов холинэстеразы.

• Субстрат CYP2D6 и CYP3A4. Пароксетин (биодоступность +40%), флуоксетин, хинидин, кетоконазол (+30%), эритромицин, ритонавир повышают концентрацию — в начале лечения чаще тошнота и рвота; по инструкции целесообразно снизить поддерживающую дозу.
• Бета-блокаторы, дигоксин, верапамил, дилтиазем, амиодарон — брадикардия и АВ-блокада.
• Препараты, удлиняющие QT — осторожность, ЭКГ.
• Холинолитики (атропин, бипериден, тригексифенидил, ТЦА, антигистаминные первого поколения) — взаимное ослабление; другие холиномиметики — не сочетать.
• Сукцинилхолин — усиление миорелаксации.

• До начала: ЧСС, АД, ЭКГ, масса тела, креатинин и клиренс, печёночные пробы при подозрении на болезнь печени; исходная когнитивная оценка.
• Во время: ЧСС, обмороки, падения, аппетит и масса, гидратация (особенно при рвоте); эффект — через 3 месяца и далее регулярно.

По инструкции: клинических данных у беременных нет, в исследованиях на животных — репродуктивная токсичность; осторожность. Данных о проникновении в молоко нет; при применении грудное вскармливание прекращают. Для основной популяции (пожилые с деменцией) вопрос практически не встаёт.

• T½ 7–8 ч, у пациентов с БА концентрации на 30–40% выше, чем у молодых здоровых; у женщин клиренс ниже на 20%.
• Двойной механизм (ингибирование АХЭ и модуляция никотиновых рецепторов) клинического преимущества перед донепезилом и ривастигмином не показал; по КР и NICE три ингибитора холинэстеразы взаимозаменяемы, выбор по переносимости, форме и цене.