Донепезил

По инструкции Алзепил: симптоматическое лечение деменции альцгеймеровского типа лёгкой и средней степени у взрослых от 18 лет.

Тяжёлая деменция при БА, сосудистая и смешанная деменция, деменция с тельцами Леви и при болезни Паркинсона, делирий на фоне деменции — вне инструкции (часть этих вариантов рекомендована КР).

Взрослые, в том числе пожилые. 5 мг 1 раз в сутки вечером перед сном, независимо от еды, не менее 4–6 недель (достижение равновесной концентрации и оценка раннего эффекта). Через месяц при необходимости — 10 мг 1 раз в сутки. Максимум 10 мг/сут. Лечение продолжают, пока сохраняется эффект, который регулярно оценивают.

Почки. Коррекция не требуется.

Печень. При лёгких и умеренных нарушениях коррекция не требуется; при тяжёлых не изучен.

После длительного перерыва на практике возвращаются к 5 мг с повторной титрацией (в инструкции не оговорено).

Бессонница и яркие сновидения при вечернем приёме — на практике приём переносят на утро.

Противопоказания: гиперчувствительность к донепезилу и производным пиперидина; возраст до 18 лет.

С осторожностью: нарушения ритма и проводимости (СССУ, суправентрикулярные блокады), обструктивные болезни лёгких и бронхиальная астма, риск язвы (язвенная болезнь в анамнезе, НПВП), общая анестезия, судороги в анамнезе.

Главные риски:

• Ваготонические эффекты: брадикардия, АВ-блокада, обмороки и падения; удлинение QTc и полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» — особенно при исходном удлинении QT, брадикардии, гипокалиемии, препаратах, удлиняющих QT.
• Тошнота, рвота, диарея, анорексия, снижение массы — чаще в начале и при повышении дозы.
• Бессонница, кошмары, мышечные спазмы, утомляемость.
• Усиление сукцинилхолиновой миорелаксации при анестезии.
• Судороги; редко ЗНС, особенно в сочетании с антипсихотиками.
• Задержка мочи, обострение ХОБЛ и астмы.

• Субстрат CYP3A4 и CYP2D6. Кетоконазол (+~30% концентрации), итраконазол, эритромицин, хинидин, флуоксетин, пароксетин повышают уровень; индукторы (рифампицин, карбамазепин, фенитоин, алкоголь) снижают.
• Бета-блокаторы, дигоксин, верапамил, дилтиазем, амиодарон — суммарная брадикардия и нарушения проводимости.
• Препараты, удлиняющие QT (антипсихотики, ряд антидепрессантов, антиаритмики, макролиды, фторхинолоны) — ЭКГ.
• Холинолитики (атропин, скополамин, бипериден, тригексифенидил, ТЦА, дифенгидрамин) — взаимно снижают эффект; по инструкции избегать сочетания с другими ингибиторами АХЭ и холиномиметиками.
• Сукцинилхолин и другие миорелаксанты — усиление блока.
• С мемантином фармакокинетически не взаимодействует; комбинация применяется при умеренной и тяжёлой БА.

• До начала: ЧСС, АД, ЭКГ (особенно при кардиологическом анамнезе, приёме бета-блокаторов, препаратов, удлиняющих QT), масса тела; оценка когнитивных функций (например, MMSE, MoCA) как исходная точка.
• Во время: ЧСС и жалобы на головокружение, обмороки, падения; масса тела и аппетит; ЭКГ при повышении дозы у пациентов с факторами риска.
• Эффект оценивают через 3–6 месяцев и далее регулярно; при отсутствии пользы и выраженных побочных эффектах — пересмотр.

По инструкции: данных по беременности нет; назначать только если польза превышает риск. При кормлении грудью применения следует избегать. Для основной популяции (пожилые с деменцией) вопрос практически не встаёт.

• T½ около 70 ч: равновесие через 2–3 недели, поэтому дозу меняют не раньше чем через месяц; отмена тоже «растянута».
• При переходе на другой ингибитор холинэстеразы из-за побочных эффектов — после их исчезновения, с начальной дозы нового препарата.
• После отмены возможно быстрое ухудшение когнитивных функций и поведения; решение об отмене на поздних стадиях принимается с учётом этого.