Ривастигмин

По инструкциям Экселон (капсулы и ТТС):

• деменция альцгеймеровского типа: капсулы — лёгкая и умеренная; ТТС — лёгкая или умеренная, а также тяжёлая;
• деменция лёгкой и умеренной степени при болезни Паркинсона — только капсулы (для приёма внутрь).

Единственный ингибитор холинэстеразы с показанием в РФ при деменции при болезни Паркинсона. Деменция с тельцами Леви, сосудистая и смешанная деменция — вне инструкции. Противопоказан до 18 лет.

Капсулы (2 раза в сутки, во время утренней и вечерней еды). Старт 1,5 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости не менее чем через 2 недели — 3 мг 2 раза, затем с тем же интервалом 4,5 мг и 6 мг 2 раза в сутки. Поддерживающая доза 3–6 мг 2 раза в сутки; максимум 12 мг/сут. КР допускают более медленную титрацию (раз в 4 недели). При тошноте, рвоте, потере аппетита — пропустить повышение или вернуться к предыдущей переносимой дозе.

ТТС, лёгкая и умеренная деменция при БА. 4,6 мг/24 ч 1 раз в сутки; не раньше чем через 4 недели при хорошей переносимости — 9,5 мг/24 ч (рекомендуемая эффективная доза). До 13,3 мг/24 ч — не раньше чем после 6 месяцев на 9,5 мг/24 ч при значимом ухудшении когнитивных или функциональных показателей.

ТТС, тяжёлая деменция при БА. 4,6 → 9,5 → 13,3 мг/24 ч (эффективная доза), каждое повышение не раньше чем через 4 недели при хорошей переносимости. Доза выше 13,3 мг/24 ч пользы не добавляет.

Переход с капсул на ТТС (на следующий день после последней дозы внутрь): пероральная доза до 6 мг/сут включительно → 4,6 мг/24 ч; стабильная хорошо переносимая 9 мг/сут → 9,5 мг/24 ч (если не стабильна — 4,6 мг/24 ч); 12 мг/сут → 9,5 мг/24 ч. ТТС 9,5 мг/24 ч соответствует примерно 6 мг 2 раза в сутки внутрь.

Перерыв. Если пропущено больше 3 дней — возобновлять с начальной дозы (4,6 мг/24 ч или 1,5 мг 2 раза в сутки).

Масса тела менее 50 кг. Нежелательные эффекты чаще — титровать особенно осторожно.

Почки и печень. Для ТТС коррекция не требуется, но при нарушениях дозу титруют тщательно; при клинически значимых нарушениях — рассмотреть 4,6 мг/24 ч как начальную и максимальную дозу.

Противопоказания: гиперчувствительность к ривастигмину и другим производным карбамата; аллергический контактный дерматит на ТТС Экселон в анамнезе; возраст до 18 лет.

С осторожностью: СССУ и нарушения проводимости (синоатриальная, АВ-блокада), язва желудка или двенадцатиперстной кишки в обострении или предрасположенность, обструкция мочевыводящих путей, судороги, бронхиальная астма и обструктивные болезни лёгких.

Главные риски:

• Желудочно-кишечные эффекты (тошнота, рвота, диарея, анорексия, снижение массы): дозозависимы, чаще при титровании и на капсулах; пластырь переносится лучше. Сильная рвота может приводить к обезвоживанию.
• Брадикардия, удлинение QT и «пируэт» — особенно при брадиаритмии, декомпенсированной сердечной недостаточности, недавнем инфаркте, гипокалиемии, гипомагниемии, препаратах, удлиняющих QT.
• Усиление экстрапирамидных симптомов (тремор) у пациентов с болезнью Паркинсона.
• Кожные реакции на ТТС. Лёгкое раздражение обычно не означает сенсибилизацию; если реакция выходит за пределы пластыря, нарастает или не проходит за 48 ч после снятия — заподозрить аллергический контактный дерматит и прекратить. После сенсибилизации к ТТС часть пациентов не сможет принимать и капсулы; описан распространённый аллергический дерматит при любом пути введения.
• Ошибки применения ТТС: два пластыря одновременно или забытый старый — передозировка (тошнота, рвота, диарея, гипертензия, галлюцинации, брадикардия, обморок).
• Головокружение, сонливость, падения.

• Метаболизируется холинэстеразами, а не CYP: фармакокинетические взаимодействия маловероятны.
• Бета-блокаторы (особенно кардиоселективные), дигоксин, недигидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон — брадикардия, обмороки.
• Препараты, удлиняющие QT (антипсихотики, ряд антидепрессантов, антиаритмики, макролиды, фторхинолоны) — осторожность, ЭКГ.
• Холинолитики (атропин, бипериден, тригексифенидил, ТЦА, оксибутинин) — взаимное ослабление; другие холиномиметики — не сочетать.
• Сукцинилхолин и сходные миорелаксанты — усиление блока при анестезии.

• До начала: ЧСС, АД, ЭКГ, масса тела; исходная когнитивная оценка.
• Во время: масса тела (снижение — частый эффект), ЧСС, обмороки и падения; кожа в местах наклеивания ТТС; у пациентов с болезнью Паркинсона — тремор и моторика.
• Эффект оценивают регулярно; при отсутствии пользы на оптимальной дозе — отмена.
• Для ТТС — обучение ухаживающих: один пластырь в сутки, снимать старый перед наклеиванием нового, менять место (повтор на то же место не раньше чем через 14 дней), не наклеивать на раздражённую кожу, избегать внешнего тепла (сауна, солярий).

Данные о применении при беременности и лактации ограничены; назначение только если польза превышает риск. Для основной популяции (пожилые с деменцией) вопрос практически не встаёт.

• T½ из плазмы короткий (около 1 ч при приёме внутрь), но ингибирование ацетилхолинэстеразы держится около 9 ч; при ТТС концентрация ровная, колебания намного меньше, чем при приёме внутрь.
• Экспозиция сильно зависит от массы тела: при 35 кг концентрации примерно вдвое выше, чем при 65 кг.
• Пластырь — удобный выбор при трудностях с глотанием, путанице с приёмом и выраженной тошноте на капсулах.