Нервная клетка

Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Неотложные состояния

Делирий, не обусловленный алкоголем и другими ПАВ

F05 КР 742_1

Делирий у взрослых в соматическом стационаре, реанимации, на дому и в психиатрическом отделении. Действующие КР РФ (742_1, 2022) касаются только пожилых; новая версия одобрена научно-практическим советом 12.08.2026 и находится на размещении на рубрикаторе, до её публикации действует 742_1. Алкогольный делирий и делирий при отмене других веществ (F10.4, F13.4) лечатся иначе — бензодиазепинами, по КР 590_2.

Что значат пометки
  • КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
  • По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
  • Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
  • Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
  • Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

  • Делирий — неотложное соматическое состояние: главное лечение — найти и устранить причину (КР B2).
  • Отменить или снизить всё, что его поддерживает: антихолинергические и антигистаминные, снотворные и седативные, бензодиазепины, опиоиды без нужды, полипрагмазию.
  • Среда и уход — основа и профилактики, и лечения: ориентация, очки и слуховой аппарат, сон, вода, мобилизация, обезболивание, родственники рядом.
  • Гипоактивный делирий лекарствами не лечат (КР C5). Антипсихотики не укорачивают делирий и в целом не рекомендуются (КР C3).
  • Антипсихотик — только при опасном возбуждении или тяжёлом дистрессе, когда без лекарств не справиться: минимальная доза, коротко. По КР сначала атипичный (#рисперидон внутрь 0,5 мг или #зипрасидон в/м 10 мг), при неэффективности — галоперидол в малых дозах (C5); в NICE первым идёт галоперидол.
  • Бензодиазепины ухудшают делирий — только при отмене алкоголя или бензодиазепинов и при делирии, вызванном эпилептическим приступом.

Принципы

Лечение причины — это и есть лечение делирия

КР: терапия первичного заболевания (B2), устранение провоцирующих факторов и коррекция обратимых причин. Частые причины у пожилых: инфекции (мочевая, пневмония), обезвоживание, гипонатриемия и другие электролитные нарушения, гипогликемия и гипергликемия, гипоксия, задержка мочи, запор, боль, недавняя операция, инсульт, ЧМТ, лекарства и их отмена. Обследование по КР: соматический и неврологический осмотр, по показаниям — общий анализ крови, мочевина и креатинин, калий и натрий, глюкоза, СРБ, ТТГ и свободный Т4, печёночные пробы, ЭЭГ (подозрение на бессудорожный статус), КТ или МРТ (травма, очаговая симптоматика, лихорадка неясного генеза). Скрининг — шкала CAM (A1); ключ к диагнозу — острота изменения по сравнению с исходным состоянием.

Источники: 1

Лекарства, которые вызывают или поддерживают делирий

КР прямо называют полипрагмазию, снотворные и седативные, антихолинергические и антигистаминные средства. На практике это дифенгидрамин, гидроксизин, прометазин, хлоропирамин, трициклические антидепрессанты, низкопотентные антипсихотики (хлорпромазин, хлорпротиксен, левомепромазин), антихолинергические корректоры (тригексифенидил, бипериден), спазмолитики мочевого пузыря, бензодиазепины и Z-препараты, опиоиды, кортикостероиды в высоких дозах. Отменять или снижать — с учётом риска синдрома отмены (бензодиазепины, алкоголь, баклофен, противоэпилептические отменяют не резко).

Источники: 14

Немедикаментозная профилактика и лечение

КР (C5) и NICE CG103 описывают один и тот же набор мер: ориентация (часы, календарь, повторное напоминание места и времени, знакомые предметы), очки и слуховые аппараты, достаточное освещение днём и тишина ночью без будящих процедур, ранняя мобилизация, питьё и питание с контролем глотания, обезболивание, контроль мочеиспускания и стула, профилактика гипоксии и инфекций, пересмотр лекарств, привлечение родственников. Спокойные отвлекающие воздействия, изменение подхода к уходу при сопротивлении, «валидация» вместо споров с ошибочными суждениями. Для пациентов группы риска NICE рекомендует многокомпонентную программу профилактики; данных для рутинной лекарственной профилактики нет.

Источники: 14

Гипоактивный делирий и терминальные состояния

КР рекомендуют не лечить гипоактивный делирий фармакологически (C5): он не проявляется возбуждением, антипсихотики его не устраняют и добавляют седацию. У пациентов в терминальном состоянии фармакологическое лечение делирия не рекомендуется (A1). Гипоактивный делирий — самый частый и самый пропускаемый у пожилых вариант, при этом прогноз у него не лучше.

Источники: 1

Сколько держать антипсихотик

КР (C5): после регресса делирия дозу снижают до полной отмены; при возврате психотических симптомов возобновляют в меньшей дозе и повторяют попытку отмены через 3 месяца стабильного состояния. NICE: как правило, не дольше недели. Антипсихотик, начатый в больнице, не должен механически уходить в выписной эпикриз.

Источники: 14

Линии терапии

1Опасное возбуждение или тяжёлый дистресс, немедикаментозные меры не помогли — начать с атипичного антипсихотика2

Угроза жизни и здоровью пациента или персонала на фоне психомоторного возбуждения, чаще при гиперактивном делирии (КР C5). Галлюцинации или бред без опасного поведения и без выраженного страдания — не показание. КР: терапию начинают с атипичных антипсихотиков — #рисперидон внутрь или #зипрасидон в/м — в минимальной эффективной дозе и максимально коротко (C5).

Рисперидон внутрь

КР РФ C5Вне инструкции #

рисперидон

Дозы
Начальная доза 0,5 мг, повтор не ранее чем через 2–4 ч (КР). Верхней границы для делирия КР не дают; у пожилых с деменцией по КР 617_5 — 0,5–1 мг/сут, при необходимости до 1,5–2 мг/сут. Раствор для приёма внутрь и диспергируемые таблетки удобны для малых доз.

Пациент глотает, нужен пероральный антипсихотик в малой дозе. Делирий — вне инструкции (в КР помечен #); в инструкции РФ при деменции только короткий курс при агрессии при болезни Альцгеймера.

Почему так

КР рекомендуют начинать с атипичных антипсихотиков (C5), называя #зипрасидон в/м и #рисперидон; в критериях качества КР упомянут также оланзапин, но в тексте тезиса он не назван. Прямых доказательств преимущества перед малыми дозами галоперидола нет.

Безопасность

Ортостатическая гипотензия и падения, ЭПС при повышении дозы, седация. При деменции с тельцами Леви не рекомендуется (КР по когнитивным расстройствам допускают там только малые дозы #кветиапина или #клозапина), при болезни Паркинсона нежелателен: высокий риск тяжёлой чувствительности к антипсихотикам. При деменции — повышенный риск цереброваскулярных событий и смерти, особенно при сосудистой и смешанной деменции и вместе с фуросемидом. Накапливается при почечной недостаточности — снижать дозу.

Источники: 13

Зипрасидон в/м

КР РФ C5Вне инструкции #

зипрасидон

Дозы
Начальная доза 10 мг в/м, максимум 40 мг/сут, повтор не ранее чем через 2–4 ч (КР).

Назван в КР как атипичный антипсихотик для в/м введения при делирии. Вне инструкции: единственное показание в/м формы — возбуждение при шизофрении, а эффективность и безопасность у людей старше 65 лет по инструкции не установлены.

Почему так

Даёт в/м путь без выраженного антихолинергического действия. В MIND-USA не сократил длительность делирия по сравнению с плацебо.

Безопасность

Удлиняет QTc сильнее многих антипсихотиков: противопоказан при удлинённом QT, недавнем инфаркте, декомпенсированной сердечной недостаточности, с препаратами, удлиняющими QT, а также при психозе, обусловленном деменцией (инструкция П N015868/01) — у пожилого с деменцией это противопоказание инструкции, а не только применение вне инструкции. ЭКГ до введения, калий и магний; QTc выше 500 мс — отмена. При почечной недостаточности в/м форма — с осторожностью (вспомогательное вещество циклодекстрин выводится почками). У пожилого с соматической патологией и электролитными нарушениями — осторожный выбор; если зипрасидон противопоказан, по КР переходят к галоперидолу в малой дозе.

Источники: 1710

2Атипичный антипсихотик не помог или противопоказан — галоперидол1

КР: при невозможности купировать делирий атипичными антипсихотиками препарат выбора — галоперидол внутрь в малых дозах (C5). У пожилого с деменцией зипрасидон в/м противопоказан по инструкции, поэтому, если нужен в/м путь, остаётся галоперидол. В NICE иначе: галоперидол в малой дозе — первый выбор.

Галоперидол в малых дозах

КР РФ C5Вне инструкции #Междунар. руководства

галоперидол

Дозы
Внутрь (таблетки или капли): начальная разовая 0,5 мг, 1–10 мг/сут в 2–3 приёма; при сохранении возбуждения повышать с интервалом 2–4 ч (КР). В/м (Галоперидол-Рихтер): 1–10 мг, начинать с минимальной дозы, повтор через 2–4 ч, максимум 10 мг/сут; пожилым — половина начальной дозы, максимум 5 мг/сут; при печёночной недостаточности начальную дозу уменьшают вдвое (инструкция). Для пожилых КР допускают до 10 мг/сут, инструкция — 5 мг/сут: ориентир — меньшее значение.

По КР — препарат выбора при неэффективности атипичных антипсихотиков (C5); практичен, когда нужен в/м путь, а зипрасидон противопоказан. Неотложная терапия делирия при неэффективности немедикаментозных методов — показание инструкции раствора Галоперидол-Рихтер для в/м введения (действующее РУ ЛП-№(002295)-(РГ-RU)). У таблеток и капель, которые сейчас в обороте (инструкции старого образца), показания «делирий» нет — оно было только у таблеток Галоперидол-Рихтер, регистрация которых отменена; поэтому приём внутрь при делирии помечен как вне инструкции. В NICE иначе: галоперидол — первый выбор.

Почему так

Мало антихолинергических и гипотензивных эффектов, есть жидкая форма для малых доз и инъекционная. Длительность делирия он не сокращает: в исследовании MIND-USA (Girard, 2018) в реанимации ни галоперидол, ни зипрасидон не отличались от плацебо. Смысл назначения — безопасность и уменьшение страдания, а не лечение делирия.

Безопасность

QTc — ЭКГ до назначения, калий и магний. Противопоказан (инструкция РФ): врождённый синдром удлинённого QT или удлинение QT в анамнезе, недавний острый инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, желудочковые аритмии или «пируэт» в анамнезе, некомпенсированная гипокалиемия, одновременный приём препаратов, удлиняющих QT; кома и угнетение ЦНС; болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, прогрессирующий надъядерный паралич. Не применять при делирии отмены алкоголя в монотерапии и при гипоактивном делирии. ЭПС, ЗНС, аспирация при седации. При деменции — повышенный риск инсульта и смерти.

Источники: 14579

3Особые варианты делирия2

Делирий при деменции, при эпилептическом приступе, при отмене алкоголя или бензодиазепинов.

Бензодиазепины — только при отмене алкоголя или бензодиазепинов и при эпилептической природе

КР РФ C4По инструкции

диазепамлоразепам

Дозы
При отмене алкоголя с делирием — по КР 590_2: диазепам парентерально до адекватной седации по симптомам, лоразепам внутрь у пожилых и при болезнях печени. При отмене бензодиазепинов — возобновить бензодиазепин с постепенным снижением. При делирии, вызванном эпилептическим приступом, — по тактике лечения эпилепсии.

Во всех остальных случаях бензодиазепины при делирии не рекомендуются (КР B2): ухудшают картину, у пожилых — гиперседация, миорелаксация, падения.

Почему так

КР 742_1 рекомендуют бензодиазепины пожилым, если делирий вызван эпилептическим приступом (C4). При отмене алкоголя с делирием бензодиазепины — основной метод лечения (КР 590_2, A1), а антипсихотики в монотерапии не рекомендуются: хуже предотвращают судороги.

Безопасность

Угнетение дыхания, особенно в сочетании с опиоидами, при болезнях лёгких и апноэ сна; кумуляция диазепама у пожилых и при болезнях печени. При отмене алкоголя — тиамин до введения глюкозы. Флумазенил рядом.

Источники: 12

Антихолинэстеразные средства при делирии на фоне деменции

КР РФ C5Вне инструкции #

ривастигмингалантаминдонепезил

Дозы
Дозы — как при деменции, по инструкции (например, донепезил 5 → 10 мг/сут с шагом 4 недели). Для купирования делирия быстрых схем нет.

Пациент с деменцией, у которого развился делирий: КР рекомендуют антихолинэстеразные средства (C5), в первую очередь — не отменять уже назначенные. Делирий как таковой — не показание инструкций.

Почему так

Холинергический дефицит — один из механизмов делирия, и у пациентов с деменцией эти препараты являются базисной терапией. Доказательств, что они укорачивают делирий, нет; в РКИ у больных в реанимации (van Eijk, 2010; 104 пациента) ривастигмин в добавление к галоперидолу не сократил делирий, смертность была выше (22 % против 8 % на плацебо, p = 0,07), и исследование остановили досрочно по решению комитета по безопасности.

Безопасность

Брадикардия, АВ-блокада, обмороки, тошнота, рвота и обезвоживание, обострение язвы, бронхообструкция. Не начинать в остром тяжёлом соматическом состоянии у пациента без деменции.

Источники: 138

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Кветиапин в малых дозах

Вне инструкции #Практика

кветиапин

Дозы
12,5–25 мг, обычно на ночь; при деменции с тельцами Леви по КР 617_5 — с 12,5 мг на ночь до 25–75 мг/сут.

Делирий у пациента с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви, где галоперидол противопоказан (обновлённые инструкции), а рисперидону и большинству других антипсихотиков такие пациенты повышенно чувствительны (инструкция рисперидона, КР 617_5); ночное возбуждение. Делирий — вне инструкции, в КР 742_1 кветиапин не назван.

Почему так

Минимальный риск ЭПС. Доказательная база при делирии — небольшие исследования, убедительных данных о сокращении делирия нет. В КР по когнитивным расстройствам малые дозы #кветиапина или #клозапина — единственные допустимые антипсихотики при опасном возбуждении у пациентов с деменцией с тельцами Леви (C4).

Безопасность

Ортостатическая гипотензия и падения, седация, аспирация, антихолинергическое действие метаболита (осторожно при задержке мочи и запоре), удлинение QTc. Сильные ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол и другие азолы, кларитромицин, эритромицин, ингибиторы протеазы ВИЧ) резко повышают концентрацию кветиапина — такого сочетания избегать. «Кветиапин на ночь для сна» в делирии не заменяет устранения причины и нормализации режима.

Источники: 3469

Не рекомендуется

  • Антипсихотик «для профилактики» делирия, при гипоактивном делирии или при спокойных галлюцинациях без опасности и страдания. КР: антипсихотики при делирии не рекомендуются (C3), кроме опасного возбуждения.

    1

  • Бензодиазепины при делирии, не связанном с отменой алкоголя или бензодиазепинов и не эпилептическом (КР B2), в том числе феназепам «на ночь».

    1

  • Ноотропы и психостимуляторы (например, пирацетам) при гиперактивном делирии или гиперактивной фазе смешанного — КР не рекомендуют (C5). Доказательств пользы нет и при других вариантах.

    1

  • Препараты с антихолинергическим действием для успокоения: дифенгидрамин, прометазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, левомепромазин, амитриптилин. Они сами вызывают и утяжеляют делирий.

    14

  • Галоперидол и другие типичные антипсихотики, а также рисперидон и оланзапин при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви: риск тяжёлой нейролептической чувствительности, состояния, похожего на ЗНС, акинетического криза.

    34

  • Физическое стеснение как замена наблюдению: оно усиливает возбуждение и травматизм. Если без него не обойтись — кратко, мягкими средствами, под постоянным наблюдением и с записью в документации.

    24

Особые группы

Делирий у взрослых непожилого возраста

КР 742_1 распространяются только на пожилых. Для остальных взрослых подходы те же (NICE CG103 касается всех взрослых): поиск причины, немедикаментозные меры, антипсихотик в малой дозе коротко и только при опасном возбуждении или тяжёлом дистрессе. Неотложная терапия делирия входит в показания инструкции раствора Галоперидол-Рихтер для в/м введения у взрослых; у таблеток и капель галоперидола, которые сейчас в обороте, и у остальных антипсихотиков это вне инструкции.

Источники: 49

Делирий при деменции

Деменция — главный фактор риска делирия, а делирий ускоряет когнитивное снижение. Ключ к диагнозу — резкое изменение по сравнению с обычным состоянием, поэтому исходный уровень выясняют у родственников. Антихолинэстеразные средства не отменять без причины (КР C5). Антипсихотик — в минимальной дозе и с учётом риска инсульта и смерти.

Источники: 13

Реанимация и послеоперационный период

В ОРИТ основа — контроль боли, минимизация седации, ранняя мобилизация, сон. Антипсихотики не сокращают делирий (MIND-USA); седацию и возможные препараты вроде дексмедетомидина выбирает анестезиолог-реаниматолог. КР 742_1 рекомендуют раннюю мобилизацию после операций и ИВЛ.

Источники: 17

Отмена алкоголя и других веществ

Делирий при отмене алкоголя (F10.4) и седативных средств (F13.4) — отдельная тактика по КР 590_2: бензодиазепины как основа (A1), тиамин не позднее 2 ч от поступления и до глюкозы, коррекция электролитов и магния, галоперидол только вспомогательно при резистентном возбуждении, фенотиазины не рекомендуются.

Источники: 2

После делирия

КР: когнитивный тренинг, доступная физическая активность, психообразование ухаживающих (B2); наблюдение за динамикой когнитивных нарушений, сна и бодрствования, активности и настроения (C4). Перенесённый делирий — повод оценить когнитивные функции через несколько недель и убрать факторы повторного эпизода.

Источники: 1

Мониторинг

Скрининг и динамика

CAM при поступлении пациентов из группы риска и при любом изменении поведения (КР A1); при высоком риске — исходная оценка когнитивных функций (MMSE или рисование часов, B1). Повторная оценка ежедневно, включая гипоактивные признаки.

Источники: 1

На фоне антипсихотика

ЭКГ с QTc до назначения галоперидола и зипрасидона, калий, магний; давление (ортостаз), седация, глотание и риск аспирации, ЭПС, температура и ригидность (ЗНС). Ежедневно решать, нужен ли препарат дальше.

Источники: 19

Источники

  1. КР «Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста», 742_1, Минздрав РФ, 2022
  2. КР «Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием», 590_2, Минздрав РФ, 2024
  3. КР «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», 617_5, Минздрав РФ, 2024
  4. NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care, 2010 (обновл. 2023)
  5. Инструкция по медицинскому применению Галоперидол-АЛСИ, таблетки, ЛП-№(015848)-(РГ-RU) (инструкция старого образца)
  6. Инструкция по медицинскому применению Рисперидон, раствор для приёма внутрь 1 мг/мл, ЛП-№(012433)-(РГ-RU), РЛС
  7. Girard T. D. et al. Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness (MIND-USA). N Engl J Med, 2018; 379: 2506–2516
  8. van Eijk M. M. et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients. Lancet, 2010; 376: 1829–1837
  9. Инструкция по медицинскому применению Галоперидол-Рихтер, раствор для в/м введения 5 мг/мл (ЛП-№(002295)-(РГ-RU))
  10. Инструкция по медицинскому применению Зелдокс, лиофилизат для в/м введения (П N015868/01, ред. 2015)

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Ищет по статьям, справочнику и разделу «Родителям», в том числе по торговым названиям препаратов.