Оланзапин

По инструкции РФ оригинального препарата и большинства дженериков (Зипрекса, Заласта), взрослым:

• шизофрения, включая поддерживающую и длительную терапию у пациентов с эффектом на начальном этапе;
• маниакальный эпизод умеренной или тяжёлой степени (монотерапия или с литием или вальпроатом);
• предотвращение рецидивов у пациентов с БАР, у которых оланзапин был эффективен в маниакальном эпизоде.

В/м лиофилизат: быстрое купирование ажитации (психомоторного возбуждения) у больных шизофренией и БАР.

У части дженериков инструкции другого образца: например, в режиме дозирования Оланзапина (АЛСИ) описан приём в комбинации с флуоксетином при депрессивном эпизоде и при терапевтически резистентной депрессии. Сверять с инструкцией конкретного препарата. До 18 лет противопоказан (Заласта) или не изучен.

Внутрь, взрослые (1 раз в сутки, независимо от еды; повышать не чаще чем раз в 24 ч и после клинической оценки):

• Шизофрения: старт 10 мг/сут; диапазон 5–20 мг/сут.
• Мания: старт 15 мг/сут в монотерапии или 10 мг/сут с литием или вальпроатом; диапазон 5–20 мг/сут.
• Предотвращение рецидивов БАР: продолжать эффективную в мании дозу; у пациентов в ремиссии старт 10 мг/сут; диапазон 5–20 мг/сут.
• Максимум — 20 мг/сут.

В/м (лиофилизат 10 мг): 10 мг однократно; вторая инъекция до 10 мг — не ранее чем через 2 ч, третья — не ранее чем через 4 ч после второй; суммарно больше 30 мг/сут не изучено. Пожилым и при факторах риска — 2,5–5 мг. Как только возможно — переход на приём внутрь 5–20 мг/сут. Не вводить в/в и п/к.

Особые группы: старт 5 мг/сут — при почечной и/или печёночной недостаточности (по инструкции Заласты — без оговорки о степени; при умеренной печёночной, Чайлд-Пью A–B, повышать с осторожностью), у пожилых по клинической необходимости, а также при сочетании факторов медленного метаболизма (женский пол, пожилой возраст, некурящие).

Отмена: постепенно.

Противопоказания: гиперчувствительность; риск закрытоугольной глаукомы; возраст до 18 лет (по инструкции Заласты); непереносимость лактозы (для таблеток с лактозой).

Главные предупреждения:

• Выраженные метаболические эффекты: быстрая прибавка массы тела (чаще в первые месяцы), гипергликемия и диабет вплоть до кетоацидоза и комы, дислипидемия. Один из двух антипсихотиков (с клозапином) с наибольшим метаболическим риском.
• Седация, ортостатическая гипотензия; холинолитические эффекты — осторожно при гиперплазии простаты, паралитической кишечной непроходимости.
• Транзиторное повышение АЛТ и АСТ в начале лечения; осторожно при болезнях печени и гепатотоксичных препаратах.
• Лейкопения и нейтропения (часто при сочетании с вальпроатом); осторожно при угнетении костного мозга в анамнезе.
• Судороги, ЗНС, поздняя дискинезия; DRESS-синдром (описан при постмаркетинговом применении).
• QT: клинически значимое удлинение нечасто; осторожно с препаратами, удлиняющими QT, и у пожилых.
• Пожилые с психозом и поведенческими нарушениями при деменции — не рекомендован (смертность, инсульты); при психозе, вызванном агонистами дофамина при болезни Паркинсона, — не рекомендован (ухудшение моторики).
• Резкая отмена — редко потливость, бессонница, тремор, тревога, тошнота.

• Метаболизм — CYP1A2 (также глюкуронирование, частично CYP2D6). Флувоксамин повышает AUC оланзапина на 52–108%, ципрофлоксацин и другие ингибиторы CYP1A2 — тоже: назначать меньшую дозу.
• Курение и карбамазепин индуцируют CYP1A2 и снижают концентрацию; при отказе от курения концентрация растёт — контроль седации и дозы.
• Активированный уголь снижает биодоступность на 50–60% (разносить на 2 ч).
• Флуоксетин, антациды, циметидин, литий, бипериден — без значимого влияния; сам CYP не ингибирует; дозу вальпроата корректировать не нужно (но выше риск нейтропении).
• В/м оланзапин с парентеральными бензодиазепинами одновременно не вводить (угнетение дыхания и сердечно-сосудистые реакции); в одном шприце не смешивать с диазепамом, лоразепамом, галоперидолом.
• Алкоголь и депрессанты ЦНС — усиление седации; антигипертензивные — ортостаз; ослабляет агонисты дофамина.

• До начала: вес, ИМТ, талия, АД, глюкоза натощак или HbA1c, липиды; АЛТ и АСТ; общий анализ крови при факторах риска нейтропении; ЭКГ при кардиальных факторах риска.
• На фоне: вес — ежемесячно в первые 3 месяца, затем регулярно; глюкоза и липиды через 3 месяца, затем ежегодно (чаще при прибавке); АЛТ при исходных нарушениях; общий анализ крови при сочетании с вальпроатом или клозапином в анамнезе.
• В/м форма: АД, пульс, дыхание и седация не менее нескольких часов после инъекции.

По инструкции при беременности — только если польза значительно превышает риск; у новорождённых после приёма в III триместре — ЭПС и синдром отмены. От грудного вскармливания рекомендуется отказаться (ребёнок получает около 1,8% материнской дозы на кг). По современным регистрам и когортам (например, Национальный регистр беременности на атипичных антипсихотиках, США) заметного роста крупных пороков не выявлено; учитывают риск гестационного диабета и крупного плода. Международные справочники по лактации считают оланзапин одним из приемлемых вариантов, что расходится с инструкцией.

• T½ около 33 ч (21–54 ч): приём 1 раз в сутки, равновесие примерно через неделю. У курящих клиренс выше, у пожилых и некурящих женщин — ниже.
• Главный активный компонент — сам оланзапин; основной метаболит 10-N-глюкуронид неактивен.
• При раннем значимом наборе веса (более 7% исходного) — пересмотр терапии; метформин при антипсихотической прибавке массы — вне инструкции.