Флувоксамин

По инструкции Феварина:

• депрессия различного генеза — взрослые с 18 лет;
• обсессивно-компульсивное расстройство — взрослые и дети с 8 лет.

Внутрь, не разжёвывая, запивая водой.

Депрессия. Старт 50 или 100 мг однократно вечером; через 3–4 недели дозу пересматривают и постепенно повышают. Обычная эффективная доза 100 мг/сут, максимум 300 мг/сут. Дозы выше 150 мг делят на 2–3 приёма. Для профилактики рецидивов — 100 мг/сут; после эпизода лечение не менее 6 месяцев ремиссии.

ОКР, взрослые. 50 мг/сут 3–4 дня, затем постепенно до эффективной дозы, обычно 100–300 мг/сут; максимум 300 мг/сут. До 150 мг можно давать однократно вечером. Если за 10 недель улучшения нет — пересмотреть лечение; эффективность дольше 24 недель не подтверждена.

ОКР, дети с 8 лет и подростки. Старт 25 мг/сут перед сном, шаг 25 мг каждые 4–7 дней; обычно 50–200 мг/сут, максимум 200 мг/сут. Выше 50 мг/сут — в 2 приёма, большая часть на ночь.

Пожилые. С осторожностью; специальной схемы инструкция не даёт.

Почки и печень. Начинать с наименьшей дозы под строгим контролем.

Отмена. Снижать минимум 1–2 недели.

Противопоказания: одновременный приём тизанидина, ИМАО, пимозида и рамелтеона; возраст до 18 лет при депрессии и до 8 лет при ОКР; гиперчувствительность.

Главные предупреждения:

• Много клинически значимых фармакокинетических взаимодействий (см. ниже) — главный практический риск.
• Суицидальность в начале лечения, у молодых выше.
• Серотониновый синдром, мания, судороги (осторожно при эпилепсии), гипонатриемия, кровотечения (тромбоцитопения, антикоагулянты).
• Тошнота в первые недели — частая причина отказа.
• Синдром отмены.

• Мощный ингибитор CYP1A2 и CYP2C19, слабее — CYP2C9, 2D6 и 3A4.
• Противопоказаны: тизанидин, рамелтеон (AUC растёт примерно в 190 раз), пимозид (QT), ИМАО. Флувоксамин можно начать через 2 недели после необратимого ИМАО и на следующий день после моклобемида или линезолида; ИМАО — не раньше чем через неделю после отмены флувоксамина.
• По инструкциям самих препаратов противопоказано сочетание с агомелатином и дулоксетином (субстраты CYP1A2).
• Растут концентрации клозапина, оланзапина, кветиапина, ТЦА (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин), теофиллина, кофеина, мелатонина, ропинирола, пропранолола, варфарина (протромбиновое время), метадона, фенитоина, карбамазепина, циклоспорина — снижать дозы и контролировать концентрации.
• Бензодиазепины с окислительным метаболизмом (алпразолам, диазепам, мидазолам, триазолам) — снизить их дозу.
• Клопидогрел: меньше активного метаболита, возможна потеря эффекта.
• Тиоридазин — описана кардиотоксичность; терфенадин, астемизол, цизаприд — не сочетать (QT).
• Триптаны, трамадол, бупренорфин, другие СИОЗС, литий, триптофан, зверобой — серотониновый синдром.
• Курение (индукция CYP1A2) снижает концентрацию флувоксамина. Алкоголь — избегать.

• До старта: полный список сопутствующих препаратов с оценкой CYP1A2 и CYP2C19; курение.
• При сочетании с клозапином, оланзапином, теофиллином, варфарином — их концентрации, МНО, клинические признаки передозировки.
• Первые недели: суицидальные мысли, активация, признаки мании.
• Натрий у пожилых.

По инструкции. Применять при беременности не рекомендуется, кроме случаев, когда этого требует состояние женщины; не назначать планирующим беременность без необходимости. При приёме в III триместре возможны неонатальные нарушения и синдром отмены у новорождённого, риск персистирующей лёгочной гипертензии; в последний месяц — послеродового кровотечения. В молоко проникает в небольших количествах, при кормлении грудью по инструкции не применяется.

Современные данные. Данных при беременности меньше, чем для сертралина и циталопрама; признаков выраженной тератогенности нет. Переход в молоко низкий, но опыт ограничен.

• T½ 13–15 ч после однократной дозы и 17–22 ч при многократном приёме; активных метаболитов нет.
• Из-за ингибирования CYP1A2 после отмены флувоксамина концентрации клозапина и оланзапина снижаются — при отмене у получающих эти препараты нужен контроль.