Дулоксетин

По инструкции Симбалты, взрослым с 18 лет:

• депрессия;
• генерализованное тревожное расстройство;
• болевая форма периферической диабетической нейропатии;
• хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе при фибромиалгии, хроническая боль в нижних отделах спины, при остеоартрозе коленного сустава).

Внутрь, независимо от еды; капсулу глотать целиком, не вскрывать и не смешивать с пищей.

Депрессия. Старт и поддерживающая доза 60 мг 1 раз в сутки. Изучены дозы до 120 мг/сут, но доказательств пользы повышения у не ответивших на 60 мг нет; при рецидивирующей депрессии длительная терапия в дозе 60–120 мг/сут.

ГТР. Старт 30 мг/сут, при недостаточном ответе 60 мг/сут (обычная поддерживающая доза); при сопутствующей депрессии сразу 60 мг/сут. При недостаточном ответе на 60 мг возможно повышение до 90 или 120 мг/сут.

Диабетическая нейропатия. 60 мг 1 раз в сутки; до 120 мг/сут в равных разделённых дозах. Ответ оценивают через 2 месяца, дальше — не реже раза в 3 месяца.

Хроническая скелетно-мышечная боль. 60 мг 1 раз в сутки; можно начинать с 30 мг на 1 неделю для адаптации. Выше 60 мг пользы нет, нежелательных реакций больше.

Максимум 120 мг/сут; выше не изучалось.

Пожилые. При ГТР — 30 мг/сут 2 недели, затем 60 мг/сут; при других показаниях коррекция по возрасту не нужна.

Почки. КК 30–80 мл/мин — без коррекции; КК менее 30 мл/мин — противопоказан.

Печень. При заболеваниях печени с печёночной недостаточностью — противопоказан.

Отмена. Снижать дозу 1–2 недели.

Противопоказания: одновременный приём ИМАО, некомпенсированная закрытоугольная глаукома, возраст до 18 лет, заболевания печени с печёночной недостаточностью, тяжёлая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин), неконтролируемая артериальная гипертензия, одновременный приём мощных ингибиторов CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин, эноксацин), дефицит сахаразы-изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, гиперчувствительность.

Главные предупреждения:

• Поражение печени — повышение ферментов более чем в 10 раз, гепатит, желтуха, чаще в первые месяцы лечения; осторожно при злоупотреблении алкоголем и хронических болезнях печени.
• Повышение АД и ЧСС, описаны гипертонические кризы.
• Мидриаз — осторожно при повышенном внутриглазном давлении.
• Суицидальность, мания, судороги, серотониновый синдром.
• Гипонатриемия (описан натрий ниже 110 ммоль/л), особенно у пожилых.
• Кровотечения с антикоагулянтами и НПВС.
• Синдром отмены.

• ИМАО: не раньше чем через 14 дней после их отмены; ИМАО — не раньше чем через 5 дней после отмены дулоксетина.
• Субстрат CYP1A2 и CYP2D6. Флувоксамин снижает клиренс дулоксетина примерно на 77 % и повышает AUC примерно в 6 раз — сочетание противопоказано (то же для ципрофлоксацина, эноксацина). Пароксетин снижает клиренс примерно на 37 %.
• У курящих (индукция CYP1A2) концентрация дулоксетина почти на 50 % ниже, чем у некурящих.
• Умеренный ингибитор CYP2D6: AUC дезипрамина растёт в 3 раза; осторожно с ТЦА (нортриптилин, амитриптилин, имипрамин), рисперидоном, антиаритмиками IC класса (пропафенон, флекаинид), метопрололом.
• Серотонинергические средства (СИОЗС, ТЦА, триптаны, трамадол, петидин, литий, триптофан, зверобой) — серотониновый синдром.
• Антикоагулянты, антиагреганты, НПВС — кровотечения.
• Средства, угнетающие ЦНС, и алкоголь — осторожно; алкоголь также повышает риск поражения печени.

• До старта: АД и пульс, функция печени (особенно при употреблении алкоголя), функция почек, внутриглазное давление при глаукоме, сопутствующие ингибиторы CYP1A2.
• АД и пульс — регулярно, особенно в первый месяц и при повышении дозы.
• Печёночные ферменты при клинических признаках поражения печени и при факторах риска.
• Натрий у пожилых и на диуретиках.
• Первые недели: суицидальные мысли, активация, признаки мании.

По инструкции. Два наблюдательных исследования не показали повышения риска серьёзных пороков при приёме в I триместре. После 20-й недели в европейском исследовании примерно вдвое повышался риск преждевременных родов (в американском не подтверждено); в последний месяц — риск послеродового кровотечения; возможны неонатальный синдром отмены и персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых. При беременности — только если польза для женщины значительно превышает риск. Ребёнок получает около 0,14 % материнской дозы, но из-за отсутствия данных о безопасности кормление грудью во время лечения не рекомендуется.

Современные данные. Опыт применения при беременности ограничен по сравнению с СИОЗС; явного сигнала тератогенности нет.

• T½ 8–17 ч (в среднем 12 ч); высокая межиндивидуальная вариабельность концентраций (50–60 %), выше у женщин и некурящих.
• Хорошо подходит при сочетании депрессии или ГТР с хронической болью, где показание есть в инструкции.