Амитриптилин

Показания различаются между регистрационными удостоверениями.

Московский эндокринный завод (таблетки), АЛСИ: эндогенные депрессии и другие депрессивные расстройства. В инструкции МЭЗ возраст до 18 лет — противопоказание, у АЛСИ — до 6 лет.

Озон (ЛП-№(004876)-(РГ-RU)): широкий перечень старого образца:

• депрессии, особенно с тревогой, ажитацией и нарушениями сна (эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, лекарственная, при органическом поражении мозга, при алкогольной абстиненции), в том числе у детей;
• шизофренические психозы, смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания);
• ночной энурез (кроме гипотонии мочевого пузыря);
• нервная булимия;
• хронический болевой синдром (у онкологических больных, мигрень, ревматические боли, атипичные лицевые боли, постгерпетическая невралгия, посттравматическая, диабетическая и другая периферическая невропатия), профилактика мигрени;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Поэтому при боли, энурезе и булимии статус «по инструкции» зависит от конкретного препарата.

Внутрь после еды, не разжёвывая; большая часть дозы — на ночь.

Депрессия, взрослые (МЭЗ). Старт 50–75 мг/сут (по 25 мг 2–3 раза), затем +25–50 мг до эффекта; оптимальная доза 150–200 мг/сут. При резистентной депрессии до 300 мг/сут и выше в пределах максимально рекомендуемой, но амбулаторно максимум 150 мг/сут. В инструкции Озона старт 25–50 мг на ночь, за 5–6 дней до 150–200 мг/сут, при отсутствии улучшения на 2-й неделе — до 300 мг/сут; в инструкции АЛСИ старт 25–50 мг на ночь с постепенным повышением до максимума 300 мг/сут в 3 приёма.

Поддержание. После стойкого эффекта через 2–4 недели дозу медленно снижают до минимальной эффективной (50–100 мг/сут); при возврате симптомов — к прежней дозе. По инструкции МЭЗ курс не должен превышать 3 месяцев, перед следующим — осмотр и ЭКГ.

Пожилые. При лёгких депрессивных расстройствах амбулаторно 25–100 мг/сут (МЭЗ), 30–100 мг/сут на ночь (Озон), далее минимальные эффективные 25–50 мг/сут.

Боль, профилактика мигрени. Показание есть в инструкции Озона, но отдельной дозы она не даёт; доза от 10–12,5–25 до 100 мг/сут (большая часть на ночь) приведена в разделе дозирования инструкции АЛСИ, где самого показания нет.

Энурез у детей (Озон). 6–10 лет — 10–20 мг на ночь, 11–16 лет — 25–50 мг/сут.

Печень. Осторожный подбор дозы, по возможности — контроль концентрации. Почки. Обычные дозы (МЭЗ).

Парентерально — в резистентных случаях в начале лечения, по инструкции раствора, с переходом на приём внутрь.

Отмена. Постепенно: при резкой — тошнота, головная боль, недомогание, бессонница, яркие сновидения, раздражительность.

Противопоказания (МЭЗ): гиперчувствительность; ИМАО одновременно и 2 недели до начала; острый и подострый период инфаркта миокарда; острая алкогольная интоксикация и интоксикация снотворными, анальгетиками, психоактивными препаратами; острый делирий; закрытоугольная глаукома; тяжёлые нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, АВ-блокада II степени); пилоростеноз, паралитическая кишечная непроходимость; лактация; непереносимость лактозы; возраст до 18 лет. В инструкции Озона противопоказаниями названы также беременность, декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная артериальная гипертензия, гипертрофия простаты, атония мочевого пузыря.

Главные предупреждения:

• Кардиотоксичность: удлинение QT, аритмии, torsade de pointes, ортостатическая гипотензия, тахикардия.
• Высокая летальность при передозировке — ограничивать количество препарата на руках, особенно при суицидальном риске.
• Выраженное холинолитическое действие: запор вплоть до паралитической непроходимости, задержка мочи, мидриаз, сухость во рту, спутанность и делирий у пожилых (особенно ночью).
• Снижение судорожного порога; инверсия в манию при биполярном расстройстве; обострение психоза при шизофрении.
• Седация и прибавка массы тела.
• Суицидальность у молодых в начале лечения.
• Гиперпирексия в жару при сочетании с холинолитиками и нейролептиками.

• ИМАО: амитриптилин через 14 дней после необратимого ИМАО и не раньше чем через сутки после обратимого (моклобемид); сочетание — серотониновый синдром.
• Препараты, удлиняющие QT (антиаритмики IA и III класса, часть антипсихотиков и антигистаминных, макролиды), — torsade de pointes.
• Ингибиторы CYP2D6 и других путей повышают концентрацию: флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, дулоксетин, циметидин, вальпроевая кислота, флуконазол, тербинафин, блокаторы кальциевых каналов, метилфенидат, эстрогены и пероральные контрацептивы.
• Индукторы (карбамазепин, рифампицин, барбитураты, зверобой) снижают концентрацию.
• Усиливает прессорный эффект адреналина, норадреналина, эфедрина, фенилэфрина (в том числе в местных анестетиках); ослабляет гипотензивное действие клонидина, гуанетидина, метилдопы, резерпина.
• Холинолитики, фенотиазины, бензодиазепины, алкоголь, барбитураты, другие депрессанты ЦНС — взаимное усиление седации и холинолитического действия.
• Фенитоин — рост его концентрации и токсичности; непрямые антикоагулянты — усиление их действия, контроль МНО.
• Тиреоидные гормоны — риск аритмий; тиреостатики — риск агранулоцитоза; дисульфирам — психотические состояния и спутанность.

• До старта: ЭКГ (особенно после 40 лет, при болезнях сердца и сочетании с препаратами, удлиняющими QT), АД с ортостатической пробой, внутриглазное давление при подозрении на глаукому, оценка суицидального риска.
• Во время лечения: ЭКГ после выхода на рабочую дозу и перед повторным курсом; АД, пульс, масса тела, запоры и мочеиспускание; когнитивные функции и делирий у пожилых.
• При сочетании с фенитоином, варфарином, ингибиторами CYP2D6 — концентрации и МНО; при необходимости — концентрация амитриптилина и нортриптилина.

По инструкциям. МЭЗ: при беременности применение не рекомендуется (высокий риск для плода особенно в III триместре, неврологические нарушения у новорождённого при высоких дозах); при лактации кормление прекратить (отношение концентраций молоко/плазма 0,4–1,5). АЛСИ: при беременности — если польза превышает риск, отменять постепенно не менее чем за 7 недель до родов; лактация — противопоказание. Озон: беременность и лактация — противопоказания.

Современные данные. Опыт применения ТЦА при беременности длительный, крупных тератогенных эффектов не выявлено; возможны неонатальный синдром отмены и холинолитические эффекты. При кормлении грудью концентрации амитриптилина и нортриптилина у младенцев обычно низкие, и зарубежные руководства считают его допустимым; инструкции РФ строже.

• T½ амитриптилина 10–28 ч, активного метаболита нортриптилина — до 1,5–2 суток; метаболизм через CYP2D6, 2C19, 3A4, 1A2.
• В малых дозах (10–25 мг) применяется при хронической боли и мигрени — это по инструкции только для препаратов с соответствующими показаниями (Озон).
• Дозы и режим разных регистрационных удостоверений заметно различаются; назначая, сверяться с инструкцией конкретного препарата.