Нервная клетка

Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Аффективные расстройства

Дистимия

F34.1

Фармакотерапия дистимии (F34.1) у взрослых — хронически сниженного настроения длительностью не менее двух лет, не достигающего критериев рекуррентного депрессивного расстройства. Действующих КР РФ по дистимии нет: в КР 301_3 она не упоминается, отдельной КР в рубрикаторе на 30.09.2026 нет. Страница опирается на NICE NG222 (раздел о хронических депрессивных симптомах) и метаанализы, поэтому почти все назначения здесь формально вне инструкции.

Что значат пометки
  • КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
  • По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
  • Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
  • Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
  • Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

  • Первая линия на выбор (NICE): КПТ, ориентированная на хронические симптомы, СИОЗС (лучше всего изучены сертралин, флуоксетин, пароксетин), СИОЗСН, ТЦА или сочетание КПТ с СИОЗС или ТЦА.
  • Препараты по эффективности близки; выбор определяет переносимость, потому что лечение долгое. Сертралин прекращают реже, чем имипрамин.
  • Непереносимость одного СИОЗС — другой СИОЗС. Нет ответа на СИОЗС и СИОЗСН — у специалиста: ТЦА или малые дозы амисульприда (не более 50 мг/сут, вне инструкции). Названные NICE в этом ряду моклобемид и необратимые ИМАО здесь не разбираются: моклобемид (Аурорикс) по vidal.ru — с недействующим РУ или не поставляется.
  • Наслоение депрессивного эпизода («двойная депрессия») лечат как эпизод по КР 301_3.
  • Данных о сроках оценки и длительности лечения именно при дистимии мало; если долгое лечение не помогает, его пересматривают, а не продлевают по инерции.

Принципы

Что именно лечим
  • Дистимия — хронически сниженное настроение не менее двух лет, не достигающее по тяжести или длительности отдельных эпизодов критериев РДР. NICE объединяет под «хроническими депрессивными симптомами» и хронический депрессивный эпизод, и стойкие подпороговые симптомы, и сниженное настроение с эпизодами или без них — всё длительностью не менее двух лет.
  • До назначения исключить: депрессивный эпизод на фоне дистимии (тогда ведущим становится лечение эпизода), гипомании в анамнезе (циклотимия, БАР), злоупотребление алкоголем и ПАВ, гипотиреоз и лекарственные причины. Коморбидные тревожные расстройства и расстройства личности часты и влияют на выбор.
  • Пациенты с хроническими симптомами нередко не считают себя больными и приходят с другими жалобами; NICE советует врачу самому начинать разговор о настроении.

Источники: 1

Что говорят доказательства о препаратах
  • Сетевой метаанализ Kriston 2014 (45 РКИ, 28 препаратов): эффективнее плацебо среди достаточно изученных оказались флуоксетин, пароксетин, сертралин, имипрамин, моклобемид, амисульприд, ритансерин и ацетил-L-карнитин; амисульприд и моклобемид — эффективнее флуоксетина; у сертралина и амисульприда меньше отсевов, чем у имипрамина.
  • Cochrane (Silva de Lima 2003): активные препараты при дистимии дают сходный ответ, но разные побочные эффекты; самые убедительные данные — у ТЦА и СИОЗС. Выбор делается по переносимости.
  • Cochrane (Komossa 2010): малые дозы амисульприда при дистимии показали некоторую пользу по сравнению с плацебо и антидепрессантами при худшей переносимости.
  • Для венлафаксина, дулоксетина, миртазапина, агомелатина и вортиоксетина прицельных данных при дистимии мало; NICE включает СИОЗСН в варианты первой линии.
  • Моклобемид, эффективный в Kriston 2014 и названный NICE среди альтернатив, в РФ фактически недоступен: единственный препарат (Аурорикс) vidal.ru относит к препаратам с недействующим РУ или не поставляемым.

Источники: 134517

Психотерапия

NICE рекомендует КПТ, направленную именно на хронические симптомы и поддерживающие их процессы — избегание, руминации, межличностные трудности; при выраженном нарушении функционирования — КПТ, антидепрессант или их сочетание по совместному решению с пациентом. По Kriston 2014 интерперсональная терапия в одиночку уступает медикаментам и CBASP, а её добавление к препарату улучшало результат при хронической большой депрессии, но не при дистимии.

Источники: 13

Сроки оценки и длительность
  • Прицельных данных о сроках оценки ответа при дистимии мало. Практически ориентируются на правила для депрессии: оценка через 3–4 недели, при частичном ответе — повышение дозы до максимальной (КР 301_3); NICE — пересмотр, если через 4 недели на терапевтической дозе ответа нет совсем.
  • Длительность поддерживающей терапии при дистимии в РКИ почти не изучена, рекомендаций КР нет. При хорошем ответе лечение обычно продолжают долго с периодической оценкой пользы — это экспертная практика.
  • Если хронические симптомы не ответили на рекомендованные варианты и пациент долго принимает антидепрессант, NICE советует вместе с ним пересмотреть пользу и рассмотреть постепенную отмену.
  • Отмена — только постепенная, как при депрессии.

Источники: 12

Линии терапии

1Первая линия3

Хронические депрессивные симптомы, заметно нарушающие личное и социальное функционирование, без предшествующего лечения. Выбор — совместное решение с пациентом.

СИОЗС (сертралин, флуоксетин, пароксетин)

Вне инструкции #Междунар. руководства

сертралинфлуоксетинпароксетин

Дозы
Как при депрессии: сертралин 50 → 50–200 мг/сут; флуоксетин 20 → 20–60 мг/сут (максимум 60 мг/сут по инструкции Прозака; в КР 301_3 для депрессии и в инструкциях ряда дженериков — 80 мг/сут); пароксетин 20 → 20–50 мг/сут (пожилым до 40 мг).

Основной фармакологический выбор; сертралин — при соматических заболеваниях и многих сопутствующих препаратах, флуоксетин — при плохой приверженности (долгое выведение смягчает пропуски).

Почему так

У этих трёх СИОЗС больше всего данных при дистимии (Kriston 2014), сертралин переносится лучше имипрамина. NICE ставит СИОЗС среди вариантов первой линии при хронических депрессивных симптомах.

Безопасность
  • Вне инструкции: дистимия отдельно в инструкциях РФ не названа. У сертралина показание — эпизоды большого депрессивного расстройства, у пароксетина — депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени и РДР; у флуоксетина по инструкции Прозака — большие депрессивные эпизоды (в инструкциях дженериков формулировка шире: «депрессии различного генеза»).
  • Противопоказаны с ИМАО; сертралин и пароксетин — с пимозидом, пароксетин также с тиоридазином. Серотониновый синдром с триптанами, трамадолом, линезолидом. Кровотечения с НПВС и антикоагулянтами. Флуоксетин и пароксетин — сильные ингибиторы CYP2D6.
  • Пароксетин: выраженный синдром отмены, риск пороков сердца плода в I триместре — не лучший выбор у женщин, планирующих беременность.
  • При длительном приёме важна сексуальная дисфункция — частая причина тихого прекращения лечения.

Источники: 13789

СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин)

Вне инструкции #Междунар. руководства

венлафаксиндулоксетин

Дозы
венлафаксин 75 → 150–225 мг/сут; дулоксетин 60 мг/сут.

Альтернатива СИОЗС, особенно при сопутствующей боли (дулоксетин) или непереносимости СИОЗС.

Почему так

NICE включает СИОЗСН в первую линию при хронических депрессивных симптомах, но прицельных РКИ при дистимии мало — доказательная база слабее, чем у СИОЗС.

Безопасность
  • Вне инструкции: дистимия в инструкциях не названа.
  • Венлафаксин: дозозависимое повышение АД, выраженный синдром отмены, токсичнее СИОЗС при передозировке. Дулоксетин: противопоказан при печёночной недостаточности, КК < 30 мл/мин, неконтролируемой АГ, с флувоксамином и ципрофлоксацином.

Источники: 11112

КПТ, ориентированная на хронические симптомы, отдельно или вместе с СИОЗС

Междунар. руководства

Пациенту, который предпочитает психотерапию, при нежелании или непереносимости препаратов, при выраженном избегании и руминациях.

Почему так

NICE: предлагать КПТ, направленную на хронические симптомы, избегание, руминации и межличностные трудности; сочетание КПТ с СИОЗС или ТЦА — один из вариантов первой линии.

Безопасность

Психотерапия не отменяет оценки суицидального риска и контроля динамики. Если присоединился депрессивный эпизод средней или тяжёлой степени — нужна фармакотерапия по КР 301_3.

Источники: 1

2Вторая линия — непереносимость или нет ответа2

Непереносимость первого препарата или отсутствие ответа на СИОЗС и СИОЗСН при адекватных дозе и сроке.

Другой СИОЗС при непереносимости

Вне инструкции #Междунар. руководства

сертралинфлуоксетинпароксетинэсциталопрам

Дозы
По инструкции для депрессии; эсциталопрам 10 → 10–20 мг/сут (≥ 65 лет максимум 10 мг).

Если первый СИОЗС помогал, но не переносился.

Почему так

NICE: при непереносимости конкретного СИОЗС рассмотреть другой СИОЗС. Для эсциталопрама прицельных данных при дистимии немного.

Безопасность

Вне инструкции (дистимия не названа). Безопасность — как у СИОЗС в первой линии; у эсциталопрама дозозависимое удлинение QTc.

Источники: 110

ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) у специалиста

Междунар. руководства

имипраминамитриптилинкломипрамин

Дозы
имипрамин 25 мг 1–3 раза в сутки → по инструкции амбулаторно до 150–200 мг/сут, поддерживающая доза 50–100 мг/сут, старше 60 лет 50–75 мг/сут; амитриптилин 25–50 мг → 75–150 мг/сут амбулаторно (максимум 150 мг/сут вне стационара); кломипрамин 50–75 → 100–150 мг/сут.

Нет ответа на СИОЗС и СИОЗСН, нет кардиологических противопоказаний и суицидального риска.

Почему так

NICE включает ТЦА и в первую линию (с оговоркой об опасности передозировки), и в альтернативы при отсутствии ответа на СИОЗС и СИОЗСН — в условиях специализированной помощи. По Cochrane у ТЦА одна из самых надёжных доказательных баз при дистимии, но переносимость хуже; изученнее всего имипрамин (в РФ — Мелипрамин, действующее РУ ЛП-№(000221)-(РГ-RU)).

Безопасность
  • Статус: дистимия прямо названа в показаниях Мелипрамина (имипрамин). У амитриптилина и кломипрамина она отдельно не названа, но формулировки широкие (у амитриптилина — «эндогенные депрессии и другие депрессивные расстройства», у кломипрамина — «депрессивные состояния различной этиологии»).
  • Противопоказаны при остром и восстановительном периоде инфаркта, блокадах, закрытоугольной глаукоме, с ИМАО; таблетки Анафранила — с 65 лет; имипрамин по инструкции также при тяжёлых нарушениях функции печени и почек, задержке мочи, беременности и грудном вскармливании. ЭКГ до начала. Высокая летальность при передозировке — малые упаковки.
  • При многолетнем приёме антихолинергические эффекты, прибавка веса и когнитивные жалобы особенно ощутимы.

Источники: 14131415

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

Наслоение депрессивного эпизода («двойная депрессия»)

КР РФ A1

Если на фоне дистимии развился депрессивный эпизод, ведущим становится лечение эпизода по КР 301_3: антидепрессант в эффективной дозе с оценкой через 3–4 недели и дальнейшими этапами.

Почему так

КР 301_3 (A1) рекомендуют антидепрессанты в эффективных дозах всем пациентам с депрессивным эпизодом; цель — полная ремиссия. По Kriston 2014 при хронической большой депрессии добавление интерперсональной терапии к препарату улучшало результат, а при чистой дистимии — нет.

Безопасность

После выхода из эпизода часто остаются дистимические симптомы: лечение не заканчивают на уровне «как было до эпизода», а оценивают, нужна ли дальнейшая терапия. Безопасность — по разделу о депрессии.

Источники: 23

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний2

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Амисульприд в малой дозе

Вне инструкции #Междунар. руководства

амисульприд

Дозы
50 мг/сут; NICE — не более 50 мг/сут, так как более высокие дозы могут ухудшать депрессию и чаще вызывают гиперпролактинемию и удлинение QT.

Вне инструкции (показание и доза): при отсутствии ответа на СИОЗС и СИОЗСН, у специалиста.

Почему так

NICE называет малые дозы амисульприда среди альтернатив при хронических депрессивных симптомах без ответа на СИОЗС и СИОЗСН. В сетевом метаанализе Kriston 2014 амисульприд был эффективнее плацебо и флуоксетина, с меньшим числом отсевов, чем у имипрамина; Cochrane (Komossa 2010) — некоторая польза при худшей переносимости.

Безопасность
  • В РФ амисульприд (Солиан) зарегистрирован только при шизофрении.
  • Гиперпролактинемия (аменорея, галакторея, сексуальная дисфункция), удлинение QT. По инструкции противопоказан при пролактинзависимых опухолях, феохромоцитоме, КК < 10 мл/мин, в период лактации, до 18 лет, с препаратами, удлиняющими QT (в том числе с циталопрамом и эсциталопрамом, антиаритмиками IA и III класса), и с леводопой и агонистами дофамина; при удлинении QT в анамнезе — ЭКГ и электролиты до начала.
  • Пролактин и ЭКГ в динамике при длительном приёме.

Источники: 13516

Сульпирид в малых дозах

Вне инструкции #Практика

сульпирид

Дозы
В инструкции для тревоги — 50–150 мг/сут не дольше 4 недель; для дистимии обоснованной дозы и длительности нет.

Распространённая в РФ практика при «соматизированной» хронической субдепрессии. Вне инструкции (показание и длительность).

Почему так

Сульпирид и амисульприд — родственные бензамиды, и перенос данных об амисульприде на сульпирид выглядит естественно, но РКИ сульпирида именно при дистимии, отвечающих современным требованиям, в руководствах, использованных здесь, не приводятся. В КР 301_3 сульпирид упоминается только как аугментация при резистентной депрессии с тревогой, ипохондрическими или психотическими симптомами (B2). Разумно, если СИОЗС не переносятся и нужен короткий курс; не как длительная замена антидепрессанту.

Безопасность

Гиперпролактинемия — частая причина отказа, особенно у женщин. По инструкции противопоказан при пролактинзависимых опухолях и гиперпролактинемии, феохромоцитоме, острой порфирии, с леводопой и агонистами дофаминовых рецепторов, в период лактации. Удлиняет QT: осторожно при брадикардии, гипокалиемии, удлинённом QT и с другими удлиняющими QT препаратами.

Источники: 218

Не рекомендуется

  • Многолетний бензодиазепин как основное лечение дистимии: даже при депрессивном эпизоде польза добавления бензодиазепина к антидепрессанту показана только в первые недели (Ogawa 2019), а длительный приём формирует зависимость.

    6

  • Ноотропы, «сосудистые» и общеукрепляющие средства вместо антидепрессанта или психотерапии: ни КР 301_3, ни NICE не включают их в число средств лечения депрессивных расстройств.

    12

  • Пропустить гипомании в анамнезе: хроническая субдепрессия с эпизодами подъёма — повод думать о циклотимии или БАР, где монотерапия антидепрессантом нежелательна.

    2

  • Бесконечно продлевать неэффективную терапию: если хронические симптомы не ответили на рекомендованные варианты, NICE советует пересмотреть пользу вместе с пациентом и рассмотреть постепенную отмену, а также направить к специалистам.

    1

Особые группы

Коморбидные расстройства личности и тревога

NICE: не откладывать лечение депрессии из-за сопутствующего расстройства личности; рассматривать сочетание антидепрессанта с психотерапией (поведенческая активация, КПТ, ИПТ, краткосрочная психодинамическая). Коморбидные тревожные расстройства учитывают при выборе: СИОЗС покрывают и то, и другое.

Источники: 1

Беременность, пожилые, соматика

Общие правила — как при депрессии (см. страницу о депрессивном эпизоде): по КР 301_3 у беременных, кормящих и планирующих беременность предпочтительна психотерапия при отсутствии строгих показаний к фармакотерапии; пароксетин при планировании беременности нежелателен; у пожилых — потолки доз (эсциталопрам 10 мг, пароксетин 40 мг), натрий, падения, отказ от ТЦА. При дистимии «строгие показания» встречаются реже, чем при тяжёлом эпизоде, поэтому психотерапия в этих группах — особенно разумный первый шаг.

Источники: 2910

Мониторинг

Обследование и наблюдение

Как при депрессии: оценка суицидального риска, скрининг гипоманий, ТТГ по показаниям, исключение злоупотребления алкоголем и ПАВ. На лечении — контроль ответа (например, шкалой PHQ-9 или MADRS) и побочных эффектов; при длительном приёме — сексуальная функция, вес, у пожилых натрий; на амисульприде и сульпириде — пролактин и ЭКГ.

Источники: 12

Источники

  1. NICE NG222. Depression in adults: treatment and management, 2022 (раздел 1.10 Chronic depressive symptoms)
  2. КР «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство», 301_3, Минздрав РФ, 2024 (дистимию не охватывает)
  3. Kriston L. и др. Efficacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: a network meta-analysis. Depress Anxiety, 2014
  4. Silva de Lima M., Hotopf M. A comparison of active drugs for the treatment of dysthymia. Cochrane Database Syst Rev, 2003
  5. Komossa K. и др. Second-generation antipsychotics for major depressive disorder and dysthymia. Cochrane Database Syst Rev, 2010
  6. Ogawa Y. и др. Antidepressants plus benzodiazepines for adults with major depression. Cochrane Database Syst Rev, 2019
  7. Инструкция по медицинскому применению Золофт (сертралин)
  8. Инструкция по медицинскому применению Прозак (флуоксетин), П N014206/01, переоформление 03.10.2023, ЛС ГЭОТАР
  9. Инструкция по медицинскому применению Паксил (пароксетин), ЛП-№(000746)-(РГ-RU)
  10. Инструкция (листок-вкладыш) Ципралекс (эсциталопрам), ЛП-№(011897)-(РГ-RU) от 29.09.2025, ЛС ГЭОТАР
  11. Инструкция по медицинскому применению Велаксин (венлафаксин)
  12. Инструкция по медицинскому применению Симбалта (дулоксетин), ЛС ГЭОТАР (действующее РУ ЛП-№(002221)-(РГ-RU))
  13. Инструкция по медицинскому применению Амитриптилин
  14. Инструкция по медицинскому применению Мелипрамин (имипрамин), ЛС ГЭОТАР
  15. Инструкция по медицинскому применению Анафранил (кломипрамин)
  16. Инструкция по медицинскому применению Солиан (амисульприд)
  17. Моклобемид: препараты в справочнике Видаль (Аурорикс — с недействующим РУ или не поставляется в РФ)
  18. Инструкция по медицинскому применению Эглонил (сульпирид), капсулы 50 мг

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Ищет по статьям, справочнику и разделу «Родителям», в том числе по торговым названиям препаратов.