Миртазапин

По инструкции Каликсты (ЛП-001110) и прежней инструкции Ремерона:

• депрессия у взрослых.

Детям и подросткам до 18 лет применять не рекомендуется.

Внутрь, не разжёвывая, 1 раз в сутки перед сном; можно разделить на 2 приёма (большая часть — на ночь).

Взрослые. Старт 15 или 30 мг/сут; эффективная доза обычно 15–45 мг/сут, максимум 45 мг/сут. Действие начинается через 1–2 недели; при адекватной дозе ответ ожидается через 2–4 недели; при недостаточном ответе — повышение до 45 мг; если ещё через 2–4 недели ответа нет, лечение прекращают. После исчезновения симптомов — 4–6 месяцев, затем постепенная отмена.

Пожилые. Те же дозы; повышать под непосредственным наблюдением врача.

Почки. При КК менее 40 мл/мин клиренс снижен — учитывать при дозировании.

Печень. Клиренс снижен; при тяжёлой печёночной недостаточности не изучался — осторожно.

Противопоказания: одновременный приём ИМАО и 2 недели после их отмены, гиперчувствительность, непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (таблетки с лактозой). До 18 лет не рекомендуется.

Главные предупреждения:

• Агранулоцитоз и гранулоцитопения — редко, обычно через 4–6 недель, обратимы: при лихорадке, боли в горле, стоматите и других признаках инфекции — отмена и клинический анализ крови.
• Седация, повышение аппетита и массы тела; сонливость сильнее на малых дозах.
• Суицидальность у молодых; мания; обострение психотических симптомов при шизофрении.
• Судороги (осторожно при эпилепсии и органическом поражении мозга), ортостатическая гипотензия, болезни сердца, нарушение мочеиспускания, закрытоугольная глаукома, сахарный диабет.
• Желтуха — отменить.
• Гипонатриемия — крайне редко, у пожилых и на соответствующих препаратах.
• Серотониновый синдром — в основном в сочетании с серотонинергическими средствами.
• Синдром отмены при резком прекращении: снижать постепенно.

• ИМАО — противопоказано (пауза 2 недели).
• Серотонинергические средства (триптофан, триптаны, трамадол, линезолид, метиленовый синий, СИОЗС, венлафаксин, литий, зверобой) — серотониновый синдром.
• Карбамазепин и фенитоин примерно вдвое ускоряют клиренс, концентрация снижается на 60 % и 45 %; при их отмене концентрация миртазапина растёт.
• Кетоконазол повышает Cmax и AUC примерно на 40 % и 50 %; циметидин — среднюю концентрацию более чем на 50 %; осторожно с сильными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеазы ВИЧ, азолы, эритромицин, нефазодон).
• Метаболизм через CYP2D6, 1A2 и 3A4; сам изоферменты клинически значимо не ингибирует.
• Бензодиазепины и другие седативные средства, алкоголь — усиление седации; алкоголь избегать.
• Варфарин: небольшое повышение МНО — контроль.

• Масса тела, при факторах риска — глюкоза и липиды.
• Клинический анализ крови при лихорадке, боли в горле, стоматите.
• Натрий у пожилых при сочетании с препаратами, вызывающими гипонатриемию.
• МНО при приёме варфарина.
• Первые недели: суицидальные мысли, признаки мании.

По инструкции. Ограниченные данные не показывают повышения риска пороков; назначать с осторожностью. При приёме до родов — наблюдение за новорождённым из-за возможного синдрома отмены; теоретический риск персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых нельзя исключить. В молоко переходит в очень небольших количествах — пользу для матери оценивают против риска для ребёнка.

Современные данные. Накопленные наблюдения при беременности не выявили явной тератогенности; при кормлении грудью концентрации у младенцев низкие. Удобен, когда нужны сон и аппетит, но прибавку веса учитывают.

• T½ 20–40 ч (редко до 65 ч), у молодых короче; равновесие за 3–4 дня. Метаболит десметилмиртазапин фармакологически активен.
• Сексуальных нарушений и тошноты меньше, чем при СИОЗС; часто сочетают с СИОЗС и СИОЗСН при резистентной депрессии.
• Приём малых доз «для сна» и дозы ниже 15 мг — вне инструкции (дозировки 7,5 мг в РФ нет).