Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Зависимости

Синдром зависимости от алкоголя

Противорецидивная и поддерживающая терапия синдрома зависимости от алкоголя у взрослых после купирования синдрома отмены: средства стабилизации ремиссии, снижение потребления, коморбидные депрессия и тревога, препараты вне инструкции; отдельный шаг — пагубное употребление алкоголя (F10.1) по КР 592_3. Лечение отмены и делирия — на отдельной странице.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Специфические средства начинают только после купирования синдрома отмены. Выбор определяется целью: полная трезвость (налтрексон, дисульфирам, цианамид) или снижение потребления как промежуточный этап (налмефен).
Налтрексон — самый доказанный вариант (КР A1): 50 мг/сут не менее 3 месяцев; опиоидов не должно быть 7–10 дней. Пролонгированные формы в РФ сейчас не зарегистрированы.
Дисульфирам (B1) и цианамид (B2) — только при мотивации на полный отказ, с согласием и контролем приёма; в РФ дисульфирам разрешён только в таблетках внутрь.
Антидепрессанты — по прямым показаниям при коморбидной депрессии и тревоге (A1); при аффективных нарушениях в структуре влечения — вне инструкции (B2), но не при тяжёлом течении (тип B по Babor); «всем от тяги» не назначают.
Противоэпилептические препараты (A1, вне инструкции) и короткие курсы антипсихотиков (C5) — симптоматически при обострениях влечения.
Психотерапия (B1) и реабилитационная программа (B1) обязательны: без них эффект лекарств заметно меньше.
Акампросат в РФ не зарегистрирован; топирамат, габапентин, баклофен — вне инструкции, с доказательствами разного качества.

Принципы

Когда начинать и какую цель ставить

Дисульфирам, цианамид и налтрексон назначают после купирования синдрома отмены (КР 899_1). Цианамид по инструкции — не раньше чем через 12 часов после последнего приёма алкоголя, дисульфирам — при отсутствии алкоголя в предшествующие 24 часа.
Налмефен, наоборот, рассчитан на тех, кто продолжает пить, но без физических проявлений отмены и без необходимости немедленной детоксикации (КР 899_1).
В России основная цель — трезвость; снижение потребления КР рассматривают как промежуточную цель на пути к воздержанию.
Дисульфирам не назначают пациенту, не мотивированному на полный отказ от алкоголя (КР 899_1); та же логика относится к цианамиду.

Источники: 1 19 21

Сроки и оценка эффекта

Налтрексон — не менее 3 месяцев, затем решение о продлении; по опыту применения при опиоидной зависимости приём год и более может быть безопасным (КР 899_1).
Цианамид — 3–6 месяцев и более; налмефен — ежемесячная оценка прогресса, общий срок не более 12 месяцев (КР 899_1).
Антидепрессанты при коморбидной депрессии: смена препарата при отсутствии эффекта за 3–4 недели, курс не менее 3–6 месяцев, отмена постепенная (КР 899_1).
Срыв на налтрексоне — не повод прекращать лечение: часть пациентов отвечает сокращением, а не прекращением употребления (КР 899_1).
Для объективного подтверждения ремиссии — CDT в сыворотке (B2): у непьющих 0,3–0,7%, выше 1,7% — признак злоупотребления; после прекращения употребления остаётся повышенным до 2 недель; «серая зона» 1,3–1,6% — повтор через 3–4 недели.

Источники: 1

Психотерапия и реабилитация — основа, а не дополнение

Психотерапия всем (B1): доказанную эффективность имеют личностно-ориентированная психотерапия, мотивационное интервью и КПТ; высокую — терапия ситуационного контроля (условные контракты, подкрепление), профилактика рецидива, навыки саморегуляции и совладания со стрессом, семейная психотерапия (КР 899_1).
Включение в лечебно-реабилитационную программу достаточной длительности с преемственностью стационара и амбулатории (B1), в том числе работа в 12-шаговой программе.
Эффективность налтрексона и дисульфирама выше в сочетании с психотерапией и контролем приёма (КР 899_1).

Источники: 1

«Кодирование» — как к нему относиться

Под «кодированием» в российской практике понимают разные процедуры: суггестивные (эмоционально-стрессовая психотерапия), «химические» с введением препарата, о действии которого пациенту сообщают в пугающей форме, а также «подшивание» имплантов. Рандомизированных исследований эффективности суггестивного «кодирования» нет; в КР 899_1 такие методы среди рекомендованных не названы. КР допускают методы с неопределённой эффективностью только как вспомогательные и при условии, что они профессиональны и этичны.
Действующее начало большинства таких процедур — ожидание и страх последствий, а также сам ритуал решения не пить. Для части пациентов это действительно становится точкой отсчёта трезвости, и отнимать у человека работающую для него опору без замены незачем.
Граница — информированность и безопасность. Нельзя вводить пациента в заблуждение о составе и «смертельности» процедуры, вводить препараты без его ведома, использовать незарегистрированные формы. В РФ зарегистрирован дисульфирам только в таблетках для приёма внутрь, и КР указывают, что иные его лекарственные формы использовать запрещено; пролонгированной инъекционной формы налтрексона в РФ нет (регистрация Вивитрола отменена), у импланта Продетоксон срок действия регистрационного удостоверения истёк 31.12.2025 (vidal.ru) — статус проверять в ГРЛС.
Практичный подход: если пациент пришёл за «кодировкой», использовать эту мотивацию, чтобы подключить методы с доказанной эффективностью — налтрексон или контролируемый приём дисульфирама, психотерапию и реабилитационную программу.

Источники: 1 4 10 17

Линии терапии

1Первая линия — стабилизация ремиссии3

После купирования синдрома отмены, при согласии пациента на медикаментозную поддержку. Выбор — по цели, противопоказаниям и приёму опиоидов.

Налтрексон внутрь

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

налтрексон

Дозы

25 мг/сут первые 4–5 дней, затем 50 мг/сут (КР 899_1); по инструкции — 50 мг/сут. Не менее 3 месяцев.

Вариант выбора для большинства: снижает эйфоризирующий эффект алкоголя и влечение, срыв чаще остаётся коротким. Подходит и тем, кто пока не готов к абсолютной трезвости.

Почему так

КР 899_1 — уровень A1. NICE CG115 и APA 2018 ставят налтрексон (вместе с акампросатом) в первую линию. Эффект реальный, но умеренный: по метаанализу Jonas 2014 (JAMA) для предотвращения одного возврата к тяжёлому употреблению нужно пролечить около 12 пациентов (пероральный налтрексон 50 мг). Лучше всего работает с психотерапией.

Безопасность

Опиоиды: по инструкции их не должно быть в организме 7–10 дней, подтверждается анализом мочи, при опиоидной зависимости — ещё и пробой с налоксоном. Приём опиоидов, в том числе трамадола и кодеинсодержащих средств, — противопоказание: налтрексон провоцирует острую отмену и блокирует обезболивание. APA 2018 рекомендует против налтрексона у пациентов, продолжающих принимать опиоиды.
Перед плановой операцией с опиоидной анальгезией — отмена не менее чем за 48 часов. После отмены налтрексона чувствительность к опиоидам повышена: риск передозировки.
Противопоказан при остром гепатите и печёночной недостаточности; при длительном приёме — контроль функции печени.
Частые эффекты: тошнота, головная боль, головокружение, слабость, бессонница.
Беременность и лактация: в инструкции таблеток налтрексона 50 мг (Московский эндокринный завод) — противопоказания; формулировки в инструкциях капсул различаются — сверять с инструкцией конкретного препарата.

Подробнее

Пролонгированная суспензия 380 мг в/м 1 раз в месяц, которую описывают КР 899_1, в РФ сейчас не зарегистрирована (регистрация Вивитрола отменена); у импланта Продетоксон срок действия регистрационного удостоверения истёк 31.12.2025 (vidal.ru), статус проверять в ГРЛС. В обороте — налтрексон в капсулах и таблетках 50 мг.

Источники: 1 4 5 7 8 16 17 18

Дисульфирам (Тетурам)

КР РФ B1По инструкцииМеждунар. руководства

дисульфирам

Дозы

Поддерживающая доза 250 мг/сут утром (при сонливости — на ночь), при побочных эффектах — 125 мг (КР 899_1). Инструкция допускает 125–500 мг/сут, но по КР дозы выше 250 мг нецелесообразны: утомляемость, металлический привкус, полинейропатия, токсический психоз и гепатит.

Пациенту с твёрдой установкой на полную трезвость и внешним контролем приёма (близкий человек, медсестра). Без контроля приёма работает слабо.

Почему так

Блокирует альдегиддегидрогеназу: после алкоголя накапливается ацетальдегид и через 5–10 минут развивается реакция (жар, гиперемия, головная боль, тошнота, рвота, в тяжёлых случаях — гипотензия, боль в груди, спутанность); чувствительность к этанолу сохраняется 6–14 дней после последней таблетки (КР 899_1). КР — B1. В метаанализе Skinner 2014 превосходство над контролем показано только в открытых исследованиях, в слепых — нет: эффект во многом держится на ожидании реакции и контроле приёма. NICE CG115 рассматривает дисульфирам как альтернативу при цели полной трезвости, APA 2018 — как вариант для информированного пациента, выбирающего воздержание.

Безопасность

Противопоказания по инструкции: тяжёлая печёночная, почечная, дыхательная недостаточность, сахарный диабет, инсульт в анамнезе или серьёзные органические поражения мозга, психические расстройства (в инструкции без уточнения), эпилепсия и судорожный синдром, сердечно-сосудистые заболевания, включая ИБС, алкоголь или этанолсодержащие препараты в предыдущие 24 часа, беременность, детородный возраст без контрацепции, лактация, возраст до 18 лет.
Противопоказано сочетание с изониазидом, метронидазолом, орнидазолом, секнидазолом, тинидазолом, фенитоином; усиливает действие варфарина.
Пациента предупреждают о «скрытом» алкоголе в лекарствах и других средствах; реакция возможна и через дни после отмены.
Смертельные исходы описаны при приёме более 500 мг (КР 899_1).
Общий анализ крови и функция печени каждые 3–6 месяцев (КР 899_1).
Назначать тайно от пациента недопустимо: это опасно и лишает его права отказаться.

Источники: 1 5 7 9 19

Цианамид

КР РФ B2По инструкции

цианамид

Дозы

12–25 капель (36–75 мг) 2 раза в сутки с интервалом 12 часов; курс 3–6 месяцев и более (КР 899_1).

Альтернатива дисульфираму для мотивированного на трезвость пациента, особенно при плохой переносимости дисульфирама.

Почему так

Тоже ингибитор альдегиддегидрогеназы, но более специфичный: в отличие от дисульфирама не блокирует дофамин-β-гидроксилазу. По сравнительным исследованиям профиль безопасности благоприятнее (КР 899_1, B2). В международных руководствах не рассматривается. В РФ зарегистрированы капли Цианамид 60 мг/мл; прежний препарат Колме исключён из реестра.

Безопасность

Противопоказания по инструкции: тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательной системы, заболевания почек с нарушением функции, тяжёлые заболевания печени, беременность и грудное вскармливание.
Начинать не раньше чем через 12 часов после последнего приёма алкоголя, только после обследования и информированного согласия.
Не сочетать с метронидазолом, изониазидом, фенитоином; при переходе с дисульфирама — интервал не менее 10 дней.
При длительном приёме — контроль функции щитовидной железы не реже 1 раза в 6 месяцев (по инструкции).

Источники: 1 21

2Снижение потребления — если немедленное воздержание не принимается1

Высокий уровень риска употребления без физических проявлений отмены и без необходимости немедленной детоксикации; пациент не готов к полной трезвости.

Налмефен (Селинкро)

КР РФ B1По инструкцииМеждунар. руководства

налмефен

Дозы

18 мг по необходимости — в дни, когда вероятность употребления высока, за 1–2 часа до предполагаемого приёма алкоголя; максимум 18 мг/сут (КР 899_1).

Пациенты, которые продолжают пить на уровне высокого риска и не мотивированы на немедленный отказ; по инструкции лечение начинают, если высокий риск сохраняется после двух недель наблюдения.

Почему так

Модулятор опиоидной системы; КР 899_1 — B1 в рамках тактики снижения потребления как промежуточной цели. NICE TA325 рекомендует налмефен для снижения потребления при высоком уровне риска, в сочетании с психосоциальной поддержкой. Регистрация Селинкро в РФ по данным Видаля действующая; наличие в аптеках проверять.

Безопасность

Противопоказан по инструкции: приём опиоидных анальгетиков, текущая или недавняя опиоидная зависимость, острая отмена опиоидов, подозрение на недавний приём опиоидов, тяжёлая печёночная недостаточность, тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м²), недавний синдром отмены алкоголя (включая галлюцинации, судороги, делирий), возраст до 18 лет, беременность и грудное вскармливание.
Перед плановым назначением опиоидов — отмена за неделю.
Частые эффекты — тошнота, головокружение, бессонница, головная боль, в основном в начале лечения.
Ежемесячная оценка прогресса и переносимости; срок не более 12 месяцев (КР 899_1).

Источники: 1 6 22

3Пагубное употребление алкоголя (F10.1) — снижение вреда3

Употребление с вредом для физического или психического здоровья без признаков синдрома зависимости. Основа — психотерапевтические методы (КР 592_3); лекарства — дополнительно, при показаниях и отсутствии противопоказаний.

Налтрексон при пагубном употреблении

КР РФ A1Вне инструкции #

налтрексон

Дозы

25 мг/сут первые 4–5 дней, затем 50 мг/сут; не менее 3 месяцев (КР 592_3).

Снижение вреда при пагубном употреблении алкоголя. Показание вне инструкции (в КР помечено #): по инструкции налтрексон показан при алкогольной зависимости.

Почему так

В РКИ, на которые ссылаются КР 592_3, налтрексон снижал эйфоризирующий эффект алкоголя, число дней тяжёлого пьянства и частоту употребления; эффект выше в сочетании с психотерапией.

Безопасность

По КР 592_3 абсолютные противопоказания — печёночная недостаточность и острый гепатит; относительные — повышенный билирубин, беременность, грудное вскармливание, подростковый возраст (решение по принципу «риск — польза»).
Ограничения по опиоидам — как при зависимости (см. выше): опиоидов не должно быть 7–10 дней, опиоидная анальгезия на фоне налтрексона не действует.

Источники: 2 16

Налмефен при пагубном употреблении

КР РФ B2Вне инструкции #

налмефен

Дозы

18 мг по необходимости, за 1,5–2 часа до предполагаемого употребления; КР 592_3 допускают и приём 18 мг ежедневно. Максимум 18 мг/сут.

Цель — сократить количество выпитого, а не полный отказ. Вне инструкции (в КР помечено #): по инструкции налмефен показан для снижения потребления при алкогольной зависимости.

Почему так

В трёх регистрационных исследованиях, на которые ссылаются КР 592_3, налмефен уменьшал количество выпитого и число дней тяжёлого пьянства, эффект — с первого месяца и до года.

Безопасность

Противопоказания те же, что при зависимости (см. выше): опиоиды, тяжёлая печёночная и почечная недостаточность, недавний синдром отмены алкоголя, до 18 лет, беременность и грудное вскармливание.

Источники: 2 22

Топирамат при пагубном употреблении

КР РФ B2Вне инструкции #

топирамат

Дозы

200–300 мг/сут (КР 592_3); титрация — как в разделе «Вне инструкции».

Снижение употребления при пагубном употреблении, при показаниях и отсутствии противопоказаний. Показание вне инструкции (#).

Почему так

По РКИ, на которые ссылаются КР 592_3, топирамат снижал употребление и число дней тяжёлого пьянства и увеличивал число дней воздержания.

Безопасность

По КР 592_3 противоэпилептические препараты не применяют при нарушениях сердечной проводимости, поражении почек и печени, заболеваниях крови и костного мозга, водно-электролитных нарушениях, глаукоме, вместе с ингибиторами МАО и 2 недели после их отмены, в I триместре беременности и при лактации.
Тератогенность и риск нарушений нейроразвития у ребёнка, когнитивные эффекты, ацидоз, нефролитиаз — см. «Топирамат» в разделе «Вне инструкции».

Источники: 2 3

4Коморбидные депрессия и тревога1

Депрессивное или тревожное расстройство неалкогольного генеза: симптомы были до начала злоупотребления или сохраняются после нескольких недель трезвости.

Антидепрессанты по прямым показаниям

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

сертралин флувоксамин флуоксетин пароксетин эсциталопрам циталопрам миртазапин тразодон

Дозы

Сутки: сертралин 50–200 мг; флувоксамин 50–200 мг вечером; флуоксетин 20–60 мг; пароксетин 10–50 мг; эсциталопрам 10–20 мг; циталопрам 10–40 мг (старше 65 лет и при нарушении функции печени — не более 20 мг по инструкции); миртазапин 15–45 мг; тразодон 75–150 мг (КР 899_1). СИОЗС начинают сразу с терапевтической дозы, остальные — с малых доз с повышением.

Лучше всего изучены при коморбидности с зависимостью сертралин, флувоксамин, флуоксетин и пароксетин; тразодон и миртазапин — с меньшей доказанностью (КР 899_1).

Почему так

По КР 899_1 (A1) антидепрессанты при коморбидных расстройствах уменьшают и депрессию или тревогу, и влечение к алкоголю. APA 2018 рекомендует антидепрессанты только при наличии сопутствующего расстройства, которое само требует такого лечения. Значительная часть депрессивных симптомов, возникших на фоне употребления, уменьшается в первые недели трезвости, поэтому самостоятельное расстройство подтверждается динамикой после отказа от алкоголя. КР 899_1 упоминают также амитриптилин 75–200 мг и миансерин 60–90 мг, но при алкогольной зависимости трициклики опасны при передозировке, особенно вместе с алкоголем.

Безопасность

Алкоголь усиливает седацию миртазапина и тразодона и повышает риск падений.
Флувоксамин — сильный ингибитор CYP1A2 и CYP2C19, умеренный — CYP3A4: повышает концентрацию диазепама, кветиапина и многих других препаратов. Флуоксетин и пароксетин — ингибиторы CYP2D6.
Циталопрам и эсциталопрам удлиняют QTc; при алкогольной кардиомиопатии, гипокалиемии, гипомагниемии — ЭКГ и электролиты.
СИОЗС повышают риск кровотечений, особенно при циррозе, варикозе вен пищевода и приёме НПВП; при поражении печени дозы снижают.
Гипонатриемия у пожилых; риск суицидального поведения при зависимости высокий — контроль на старте терапии.
Циталопрам: по инструкции максимум 40 мг/сут, при нарушении функции печени и старше 65 лет — 20 мг/сут; при алкогольной болезни печени это частая ситуация.

Источники: 1 7 26

5Обострения влечения с аффективными и поведенческими нарушениями3

На этапе противорецидивной терапии, в дополнение к средствам стабилизации ремиссии: сниженное настроение, тревога, дисфория, раздражительность, нарушения сна, возбуждение или агрессия в структуре патологического влечения к алкоголю (КР 899_1). Средства симптоматические; решение принимают индивидуально по соотношению пользы и риска.

Противоэпилептические препараты при аффективных нарушениях в структуре влечения

КР РФ A1Вне инструкции #

карбамазепин окскарбазепин вальпроевая кислота ламотриджин

Дозы

Карбамазепин 600–800 мг/сут; окскарбазепин 600–900 мг/сут (низкая доза) — 1500–1800 мг/сут (высокая); вальпроевая кислота 450–900 мг/сут; ламотриджин 200–300 мг/сут (КР 899_1).

Вне инструкции (в КР с пометкой #). Напряжённость, раздражительность, дисфория, ангедония в структуре влечения на этапе противорецидивной терапии.

Почему так

КР 899_1 дают тезису уровень A1, но в комментарии сами указывают, что неопровержимых доказательств эффективности этой группы нет, и требуют оценки «риск-польза» в каждом случае. В международных руководствах (NICE CG115, APA 2018) карбамазепин, окскарбазепин, вальпроат и ламотриджин в число рекомендованных средств лечения алкогольной зависимости не входят (из противоэпилептических APA 2018 рассматривает только топирамат и габапентин).

Безопасность

Карбамазепин: индукция ферментов печени — снижает концентрацию многих психотропных препаратов и гормональных контрацептивов; гипонатриемия, цитопении, тяжёлые кожные реакции.
Вальпроевая кислота: гепатотоксичность (при алкогольной болезни печени обычно противопоказана), панкреатит, тромбоцитопения, тератогенность.
Ламотриджин: медленная титрация из-за риска тяжёлых кожных реакций; с вальпроатом — дозу снижают.
Контроль: натрий, общий анализ крови, печёночные ферменты.

Источники: 1 5 7

Антидепрессанты при депрессии и тревоге в структуре влечения (без самостоятельного расстройства)

КР РФ B2Вне инструкции #

флуоксетин циталопрам сертралин флувоксамин миртазапин тразодон

Дозы

После детоксикации: флуоксетин 20 мг/сут утром (до 40 мг); циталопрам 20–40 мг/сут (при нарушении функции печени и старше 65 лет — не более 20 мг/сут); сертралин 200 мг/сут; флувоксамин 50–200 мг/сут вечером; миртазапин 30 мг/сут; тразодон 50–150 мг/сут вечером. Не менее 1 месяца (КР 899_1).

Вне инструкции (в КР с пометкой #): показание — влечение к алкоголю с аффективными нарушениями (сниженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, нарушения сна), а не депрессивное расстройство. Только при более лёгком течении зависимости (тип A по Babor).

Почему так

КР 899_1 (B2) описывают снижение влечения на СИОЗС у части пациентов после детоксикации, иногда за 1–1,5 недели до антидепрессивного эффекта, но подчёркивают: при тяжёлом течении (тип B по Babor, тип II по Cloninger — раннее начало, отягощённая наследственность, импульсивные и антисоциальные черты) антидепрессанты могут ухудшить результаты и не рекомендованы. В APA 2018 иначе: антидепрессанты при расстройстве употребления алкоголя без сопутствующего расстройства, для которого они показаны, не рекомендуются.

Безопасность

Те же взаимодействия и риски, что при коморбидной депрессии: CYP-ингибирование флувоксамином, флуоксетином, пароксетином; QTc на циталопраме; седация миртазапина и тразодона вместе с алкоголем.
Сертралин 200 мг/сут — максимальная доза по инструкции; начинать с меньшей и повышать по переносимости.
Отсутствие эффекта на влечение за несколько недель — повод отменить, а не наращивать.

Источники: 1 7 26

Антипсихотики короткими курсами при обострении влечения

КР РФ C5Вне инструкции #Практика

галоперидол хлорпротиксен кветиапин рисперидон перициазин зуклопентиксол хлорпромазин левомепромазин тиоридазин алимемазин

Дозы

Галоперидол 1,5–20 мг/сут внутрь или в/м; хлорпротиксен 15–150 мг/сут; #кветиапин 25–200 мг/сут; #рисперидон 2–4 мг/сут; перициазин 10–30 мг/сут (КР 899_1). КР называют также #зуклопентиксол 25–100 мг/сут внутрь или 50–150 мг/сут в/м, хлорпромазин 25–100 мг/сут, левомепромазин 25–200 мг/сут (возбуждение, тревога, стойкая бессонница), #перфеназин 8–30 мг/сут и #трифлуоперазин 10–15 мг/сут (сверхценные суждения о «пользе алкоголя»), тиоридазин 50–150 мг/сут, алимемазин 5–60 мг/сут. Минимальная эффективная доза, курс в среднем 2–3 недели, не более 4–6.

Только при психомоторном возбуждении, ажитации, агрессии, опасном импульсивном поведении в структуре влечения (КР 899_1). Кветиапин, рисперидон, зуклопентиксол, перфеназин и трифлуоперазин — вне инструкции (#). Не как постоянная «поддержка» и не длительно «для сна»: бессонница в структуре обострения влечения по КР — лишь повод для короткого курса.

Почему так

КР 899_1 (C5) допускают антипсихотики как симптоматическое средство по строгим показаниям и подчёркивают, что это не базовая терапия зависимости; длительный приём вызывает вялость и субдепрессию. В NICE CG115 и APA 2018 иначе: антипсихотики среди средств лечения алкогольной зависимости не значатся; назначение кветиапина или левомепромазина «на ночь» надолго — распространённая практика без доказательной поддержки.

Безопасность

Снижают судорожный порог — осторожно в первые недели после отмены алкоголя и при судорогах в анамнезе.
Удлинение QTc (галоперидол, хлорпротиксен, кветиапин, особенно тиоридазин) — ЭКГ, калий, магний.
Метаболические эффекты кветиапина и рисперидона, ортостатическая гипотония (особенно хлорпромазин и левомепромазин), экстрапирамидные реакции, злокачественный нейролептический синдром.
Вместе с алкоголем — усиление седации и угнетения сознания.

Источники: 1 5 7

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний3

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Топирамат

Вне инструкции #Междунар. руководства

топирамат

Дозы

Медленная титрация с 25 мг/сут до 200–300 мг/сут в 2 приёма; в КР 899_1 — 75–300 мг/сут. В РКИ Johnson 2007 — до 300 мг/сут.

Вне инструкции: показание. Вариант при неэффективности или непереносимости налтрексона, в том числе у пациентов, принимающих опиоиды; цель — снижение тяжёлого употребления.

Почему так

В многоцентровом РКИ Johnson 2007 (JAMA) топирамат уменьшал долю дней тяжёлого употребления по сравнению с плацебо. APA 2018 рекомендует топирамат или габапентин пациентам, которые не ответили на налтрексон или акампросат, не переносят их или предпочитают эти препараты. КР 899_1 упоминают топирамат среди противоэпилептических препаратов, но называют его применение при зависимости дискутабельным.

Безопасность

Когнитивное замедление, трудности подбора слов, парестезии, снижение аппетита и массы тела — частая причина отказа.
Метаболический ацидоз, нефролитиаз, острая закрытоугольная глаукома (боль и снижение зрения — немедленная отмена).
Тератогенен (расщелины губы и нёба, малый для срока вес); EMA (2023) указывает на возможный рост нарушений нейроразвития у детей (РАС, умственная отсталость) после внутриутробного воздействия и требует программы предотвращения беременности (тест до начала, высокоэффективная контрацепция). В высоких дозах снижает эффективность гормональных контрацептивов. Женщинам детородного возраста вне инструкции — только если других вариантов нет.
Отменять постепенно.

Источники: 1 3 7 11

Габапентин

Вне инструкции #Междунар. руководства

габапентин

Дозы

900–1800 мг/сут в 3 приёма; в РКИ Mason 2014 эффект был дозозависимым и лучше при 1800 мг/сут. При сниженной функции почек — коррекция дозы.

Вне инструкции: показание. Вариант при неэффективности налтрексона, особенно при бессоннице, тревоге и выраженных симптомах отмены в анамнезе.

Почему так

В РКИ Mason 2014 (JAMA Internal Medicine) доля полностью воздерживавшихся составила 4% на плацебо, 11% на 900 мг и 17% на 1800 мг; снижались также дни тяжёлого употребления, нарушения сна, настроения и влечение, но выбывание было высоким. В РКИ Anton 2020 у пациентов с выраженными симптомами отмены габапентин уменьшал употребление по сравнению с плацебо. APA 2018 — вариант второго ряда; КР 899_1 упоминают габапентин (600, 900 или 1800 мг) как дискутабельный.

Безопасность

Потенциал злоупотребления, особенно при опыте употребления опиоидов; с опиоидами, бензодиазепинами и алкоголем — риск угнетения дыхания.
Седация, головокружение, атаксия, отёки.
Выводится почками: при снижении клиренса креатинина дозу уменьшают.
Отмена постепенная.
С 01.03.2026 габапентин подлежит предметно-количественному учёту (приказ Минздрава № 653н): рецепт на бланке 148-1/у-88.

Источники: 1 7 12 13 25

Баклофен

Вне инструкции #Междунар. руководства

баклофен

Дозы

С 5 мг 3 раза в сутки с медленным повышением; во Франции для этого показания зарегистрирован с максимумом 80 мг/сут. Инструкция РФ (спастичность, Баклосан): старт 5 мг 3 раза в сутки, повышение на 5 мг на приём каждые 3 дня, обычно 30–75 мг/сут, максимум 100 мг/сут (в описании Баклофена Усолье-Сибирского химфармзавода шаг раз в 4 дня и до 100–120 мг/сут). При ХПН и гемодиализе по инструкции — 5 мг/сут.

Вне инструкции: показание. Резервный вариант после неудачи других средств; обсуждается при заболеваниях печени, так как выводится в основном почками.

Почему так

В Кокрейновском обзоре 2023 года (Agabio и соавт.) баклофен по сравнению с плацебо, вероятно, снижает риск рецидива (доказательства умеренной достоверности) и увеличивает долю дней воздержания (высокой достоверности), в основном у пациентов после детоксикации, но, вероятно, не уменьшает число дней тяжёлого употребления. Во Франции в 2018 году баклофен (Baclocur) зарегистрирован для снижения потребления алкоголя после неудачи других методов. В КР 899_1 баклофен не упоминается.

Безопасность

Противопоказания по инструкции Баклосана: эпилепсия, судороги, в том числе в анамнезе, психозы, болезнь Паркинсона, язвенная болезнь, беременность, лактация. У пациентов с алкогольной зависимостью важны судороги отмены и алкогольные психозы в анамнезе: баклофен снижает судорожный порог. В описании Баклофена Усолье-Сибирского химфармзавода эти состояния перечислены как требующие осторожности.
С 01.03.2026 баклофен (кроме интратекальной формы) подлежит предметно-количественному учёту: рецепт на бланке 148-1/у-88.
Седация, головокружение, слабость; с алкоголем и другими депрессантами ЦНС — угнетение сознания и дыхания.
Передозировка опасна (кома, угнетение дыхания, судороги) — учитывать суицидальный риск при выписке большого количества таблеток.
Резкая отмена может вызвать галлюцинации, спутанность и судороги: только постепенное снижение.
Выводится почками: при ХПН и гемодиализе по инструкции 5 мг/сут.

Источники: 14 15 23 24 25

Не рекомендуется

Бензодиазепины для профилактики рецидива или длительно «от тревоги» у пациента с алкогольной зависимостью — APA 2018 рекомендует против, кроме лечения синдрома отмены или коморбидного расстройства: противорецидивного эффекта нет, высок риск перекрёстной зависимости и опасного сочетания с алкоголем.
7
Налтрексон или налмефен при приёме опиоидов, включая трамадол и кодеин в составе комбинированных средств: острая отмена опиоидов и потеря обезболивания.
7 16 22
Дисульфирам без ведома пациента, в «пробах» с провокацией тяжёлой реакции и в незарегистрированных формах. КР 899_1: в РФ разрешены только таблетки дисульфирама для приёма внутрь, иные лекарственные формы использовать запрещено. Таблетки Эспераль 500 мг в справочнике Видаль отмечены как отменённые или не поставляемые; в обороте — Тетурам 150 и 250 мг. Эффективность имплантов дисульфирама не подтверждена: в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Johnsen и Mørland (1991) исходы с имплантом 1 г дисульфирама и с плацебо-имплантом не различались (обе группы сократили потребление, вероятно, за счёт психологического сдерживания), а раневых осложнений с дисульфирамом было больше.
1 10 20
Антидепрессанты «всем для снижения тяги» — без аффективных нарушений в структуре влечения и без коморбидного депрессивного или тревожного расстройства, а также при тяжёлом течении зависимости (тип B по Babor, тип II по Cloninger): КР 899_1 их в этом случае не рекомендуют, так как они могут ухудшить результаты. В APA 2018 строже: против антидепрессантов при любом отсутствии сопутствующего расстройства.
1 7
Противорецидивная терапия без психотерапии и реабилитации. КР 899_1 подчёркивают, что эффект налтрексона и дисульфирама зависит от психотерапии и контроля приёма.
1
Препараты без доказательств противорецидивного действия (ноотропы, гепатопротекторы, препараты на основе антител «в релиз-активной форме») вместо средств стабилизации ремиссии: в КР 899_1 для этой цели они не предусмотрены.
1

Особые группы

Заболевания печени

Налтрексон противопоказан при остром гепатите и печёночной недостаточности; налмефен — при тяжёлой печёночной недостаточности; дисульфирам — при тяжёлой печёночной недостаточности, сам может вызывать гепатит; цианамид — при тяжёлых заболеваниях печени.
Вальпроевая кислота при алкогольной болезни печени обычно не подходит.
Баклофен выводится в основном почками и обсуждается как вариант при заболеваниях печени (вне инструкции).
Акампросат, который за рубежом часто выбирают при поражении печени, в РФ не зарегистрирован.

Источники: 14 16 19 21 22

Приём опиоидов или хроническая боль с опиоидной анальгезией

Налтрексон и налмефен противопоказаны. Остаются дисульфирам или цианамид при мотивации на трезвость, а также топирамат или габапентин вне инструкции (у габапентина с опиоидами — риск угнетения дыхания и злоупотребления).

Источники: 7 16 22

Беременность и грудное вскармливание

Дисульфирам тератогенен и противопоказан (КР 899_1, инструкция); цианамид и налмефен противопоказаны по инструкциям; топирамат и вальпроевая кислота тератогенны.
Налтрексон: в инструкции таблеток беременность и лактация — противопоказания; в инструкциях капсул формулировки различаются, сверять с инструкцией конкретного препарата.
Основа — психосоциальные методы и наблюдение совместно с акушером-гинекологом.

Источники: 1 18 19 21 22

Подростки 15–18 лет

КР 899_1: #дисульфирам 125–250 мг/сут (B2) — эффективен при высокой мотивации и контроле приёма родственниками или специалистом; налтрексон 50 мг/сут (B2) — без психотерапии недостаточно влияет на рецидивы; #налмефен 18 мг/сут с психосоциальными вмешательствами (C5).
По инструкциям дисульфирам и налмефен противопоказаны до 18 лет, в инструкции таблеток налтрексона возраст до 18 лет также указан в противопоказаниях.
При коморбидной депрессии у подростков 12–15 лет чаще всего использовался #флуоксетин 20 мг/сут (B2). Акцент — на психосоциальной и семейной терапии.
При резидуальной органической церебральной недостаточности (церебрастенические и аффективные нарушения): #карбамазепин 15–20 мг/кг/сут (B3), предпочтительно при фронто-темпоральном парциальном очаге эпиактивности на ЭЭГ, или #вальпроевая кислота 20–30 мг/кг/сут (B3) — при первично генерализованной активности.
В остальном — то же лечение, что у взрослых, с коррекцией доз по возрасту и после оценки пользы и риска (C5).

Источники: 1 18 19 22

Коморбидные психозы и эпилепсия

Дисульфирам противопоказан при психических расстройствах (в инструкции без уточнения), эпилепсии и судорожном синдроме, в высоких дозах сам может вызывать токсический психоз (КР 899_1). У таких пациентов предпочтителен налтрексон.

Источники: 1 19

Мониторинг

До начала терапии

Биохимический анализ крови (белок, гамма-ГТ, АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, глюкоза, холестерин и фракции, мочевина, креатинин), общий анализ крови и мочи, ЭКГ — всем до начала лечения (КР 899_1, C5).
Перед налтрексоном и налмефеном — сведения о приёме опиоидов, при сомнении — анализ мочи на опиоиды.
В неясных случаях для подтверждения хронического употребления высоких доз — CDT + гамма-ГТ или CDT + MCV (B2); сами маркеры диагноз зависимости не устанавливают.

Источники: 1 16

Во время терапии

Дисульфирам: общий анализ крови и функция печени каждые 3–6 месяцев (КР 899_1).
Налтрексон: функция печени при длительном приёме (инструкция).
Налмефен: ежемесячная оценка потребления, переносимости и приверженности (КР 899_1).
Ремиссия: CDT в сыворотке (B2).
Нежелательные реакции оценивают по алгоритму Наранжо и сообщают в Росздравнадзор (КР 899_1).

Источники: 1 16

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Синдром зависимости от алкоголя

Коротко

Принципы

Линии терапии

Налтрексон внутрь

Дисульфирам (Тетурам)

Цианамид

Налмефен (Селинкро)

Налтрексон при пагубном употреблении

Налмефен при пагубном употреблении

Топирамат при пагубном употреблении

Антидепрессанты по прямым показаниям

Противоэпилептические препараты при аффективных нарушениях в структуре влечения

Антидепрессанты при депрессии и тревоге в структуре влечения (без самостоятельного расстройства)

Антипсихотики короткими курсами при обострении влечения

Вне инструкции

Топирамат

Габапентин

Баклофен

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники