Сертралин

По инструкции Золофта:

• эпизоды большого депрессивного расстройства и профилактика их рецидивов — взрослые с 18 лет;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё — с 18 лет;
• обсессивно-компульсивное расстройство — взрослые и дети с 6 лет;
• социальное тревожное расстройство — с 18 лет;
• посттравматическое стрессовое расстройство — с 18 лет.

Внутрь 1 раз в сутки, утром или вечером, независимо от еды.

Депрессия, ОКР. Старт 50 мг/сут.

Паническое расстройство, ПТСР, социальное тревожное расстройство. 25 мг/сут первую неделю, затем 50 мг/сут.

Титрация. При недостаточном ответе на 50 мг — повышение шагом 50 мг не чаще раза в неделю (T½ около 24 ч). Максимум 200 мг/сут. Поддерживающая доза — минимальная эффективная; при депрессии лечение не менее 6 месяцев.

Дети с ОКР. 13–17 лет — старт 50 мг/сут; 6–12 лет — 25 мг/сут, через неделю 50 мг/сут; далее шагом 50 мг не чаще раза в неделю до 200 мг/сут с учётом меньшей массы тела.

Пожилые. Тот же диапазон доз, осторожность из-за гипонатриемии.

Почки. Коррекция не требуется.

Печень. При нарушении функции — снизить дозу или частоту приёма; при тяжёлой печёночной недостаточности не применять (данных нет).

Противопоказания: одновременный приём необратимых ИМАО (сертралин не раньше чем через 14 дней после их отмены; отменить за 7 дней до их начала), приём пимозида, возраст до 6 лет при ОКР и до 18 лет при остальных показаниях, гиперчувствительность.

Главные предупреждения:

• Суицидальность: риск в первые недели и после смены дозы, у молодых до 25 лет выше, чем при плацебо.
• Серотониновый синдром и ЗНС — в сочетании с серотонинергическими средствами, ИМАО (включая линезолид и метиленовый синий), антипсихотиками, опиоидами.
• Удлинение QTc и torsade de pointes описаны; осторожно при болезнях сердца, гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии, врождённом удлинении QT и с препаратами, удлиняющими QT.
• Инверсия в манию или гипоманию; при шизофрении возможно усиление психотических симптомов.
• Судороги: избегать при нестабильной эпилепсии.
• Гипонатриемия (СНСАДГ), особенно у пожилых и на диуретиках.
• Кровотечения — с НПВС, антиагрегантами, антикоагулянтами; послеродовое кровотечение.
• Сексуальная дисфункция, в том числе стойкая.
• Синдром отмены: снижать дозу минимум 1–2 недели.

• ИМАО — противопоказано; обратимые ИМАО (моклобемид) и линезолид — не сочетать.
• Пимозид — противопоказан: концентрация пимозида растёт примерно на 35 %.
• Серотонинергические средства (триптаны, трамадол, фентанил и другие опиоиды, амфетамины, триптофан, зверобой) — риск серотонинового синдрома.
• Препараты, удлиняющие QT (часть антипсихотиков и антибиотиков), — аддитивный риск.
• Литий: фармакокинетика не меняется, но усиливается тремор — наблюдать.
• Фенитоин: описан рост его концентрации — контроль уровня; индукторы CYP3A4 (фенитоин, карбамазепин) и метамизол (индуктор CYP2B6 и 3A4) снижают уровень сертралина.
• Субстрат нескольких изоферментов (CYP2B6, 2C19, 2C9, 3A4, 2D6), поэтому единичный ингибитор редко даёт резкий рост концентрации. Сам в дозах 150–200 мг умеренно ингибирует CYP2D6.
• Алкоголь — не рекомендуется.

• До старта: анамнез мании, судорог, суицидального поведения, болезней сердца и факторов удлинения QT, сопутствующие серотонинергические препараты и антикоагулянты.
• Первые 2–4 недели: активация, тревога, суицидальные мысли (особенно до 25 лет), признаки мании.
• Натрий у пожилых и при приёме диуретиков, особенно в первый месяц.
• ЭКГ — при факторах риска удлинения QT и в сочетании с препаратами, удлиняющими QT.
• При сочетании с фенитоином — его концентрация.

По инструкции. Большой объём данных не показал связи с врождёнными пороками, но при беременности применять только если польза для матери превышает риск. При приёме в III триместре — наблюдение за новорождённым (синдром неонатальной адаптации в первые 24 ч, персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых примерно 5 на 1000 против 1–2 на 1000). Приём в последний месяц беременности повышает риск послеродового кровотечения (менее чем вдвое). При грудном вскармливании применение не рекомендуется, кроме случаев, когда польза превышает риск.

Современные данные. Сертралин относится к наиболее изученным антидепрессантам при беременности; в молоко переходит мало, у младенцев концентрации обычно не определяются, поэтому в зарубежных руководствах он среди предпочтительных при кормлении грудью. Инструкция РФ здесь осторожнее.

• T½ сертралина около 24–26 ч, основного метаболита N-десметилсертралина — 2–4 суток; метаболит значительно слабее.
• Отмена: снижать дозу постепенно минимум 1–2 недели; при выраженных симптомах вернуться к прежней дозе и снижать медленнее.
• При переходе с флуоксетина учитывать длительное выведение норфлуоксетина.