Нервная клетка

Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Личность, пищевое поведение, соматоформные

Расстройства приёма пищи

F50

Фармакотерапия нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания у взрослых. Действующих КР Минздрава РФ по расстройствам приёма пищи нет (рубрикатор проверен 30.09.2026), поэтому опора — инструкции РФ и международные руководства (NICE, APA). Во всех трёх случаях основа — психотерапия и восстановление питания, лекарства играют вспомогательную роль.

Что значат пометки
  • КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
  • По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
  • Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
  • Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
  • Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

  • Нервная булимия: флуоксетин 60 мг/сут — единственный вариант с показанием в инструкции РФ («булимический невроз»), вместе с КПТ.
  • Компульсивное переедание: лиздексамфетамин в РФ не зарегистрирован; вне инструкции — СИОЗС или топирамат, эффект умеренный.
  • Нервная анорексия: препаратов, доказанно восстанавливающих вес, нет; оланзапин в малой дозе даёт небольшую прибавку ИМТ, на психопатологию не влияет. СИОЗС — только при коморбидной депрессии или ОКР, лучше после частичного восстановления веса.
  • Сначала соматическая безопасность: электролиты, ЭКГ (QTc, брадикардия), риск синдрома возобновления питания. ТЦА и препараты, удлиняющие QT, при низком весе и гипокалиемии опасны.

Принципы

Клинических рекомендаций РФ нет

На рубрикаторе Минздрава РФ действующих КР с кодами F50 нет (проверено 30.09.2026). Для нозологии без КР опираться на инструкции РФ и международные руководства: NICE NG69 (2017, обновл. 2020), APA (2023), руководство Королевского колледжа психиатров MEED (2022) по неотложным соматическим состояниям.

Источники: 123

Лекарство — не единственное лечение

NICE NG69 прямо указывает: не назначать лекарства как единственное лечение ни при анорексии, ни при булимии, ни при компульсивном переедании. Основа — психотерапия, ориентированная на расстройство приёма пищи (КПТ, у подростков — семейная терапия), и нутритивная реабилитация. APA 2023 рекомендует при булимии сочетать КПТ с флуоксетином либо сразу, либо если на психотерапии к 6-й неделе ответа нет или он минимален (1C).

Источники: 12

Сначала оценка соматического риска

До любого назначения — вес и ИМТ (динамика за 3–6 месяцев), пульс и АД лёжа и стоя, температура, калий, натрий, магний, фосфор, глюкоза, общий анализ крови, ЭКГ с QTc. Рвоты и злоупотребление слабительными и диуретиками дают гипокалиемию и алкалоз; при анорексии — брадикардия, гипотензия, гипогликемия. Руководство MEED (2022) предлагает структурированную оценку риска и порог для госпитализации.

Источники: 13

Фармакокинетика при низком весе и рвотах

Инструкция флуоксетина РФ при низкой массе тела рекомендует более низкие дозы и удлинение интервала между приёмами; то же разумно для других препаратов. Если рвоты частые, всасывание непредсказуемо: принимать после еды и не перед привычным временем эпизода. Гипоальбуминемия и изменённая функция печени усиливают побочные эффекты. Начинать с малых доз и поднимать медленно.

Источники: 6

Синдром возобновления питания

Опасное осложнение начала питания после голодания: гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, задержка жидкости, аритмии, сердечная недостаточность, делирий. По NICE CG32 высокий риск — при одном из признаков: ИМТ менее 16, непреднамеренная потеря более 15% массы за 3–6 месяцев, почти нет питания более 10 дней, исходно низкие калий, фосфор или магний; либо при двух из более мягких признаков (ИМТ менее 18,5, непреднамеренная потеря более 10% массы за 3–6 месяцев, почти нет питания более 5 дней, злоупотребление алкоголем или приём инсулина, химиотерапии, антацидов, диуретиков).

Профилактика: тиамин и витамины группы B непосредственно перед началом и в первые 10 дней питания (NICE CG32), ежедневный контроль фосфора, калия, магния и глюкозы в первые дни с коррекцией, наблюдение за отёками и пульсом. MEED (2022) предупреждает, что слишком осторожное питание при анорексии тоже вредно (синдром недокорма), и даёт конкретные схемы стартовой калорийности — их выбирает команда с участием диетолога и терапевта.

Источники: 34

Линии терапии

1Нервная булимия (F50.2, F50.3)2

Повторяющиеся эпизоды переедания с компенсаторным поведением (рвота, слабительные, голодание, изнурительные нагрузки) при нормальном или близком к нормальному весе.

Флуоксетин 60 мг/сут вместе с КПТ

По инструкцииМеждунар. руководства

флуоксетин

Дозы
20 мг утром, затем повышение до 60 мг/сут по переносимости. По инструкции Прозака при нервной булимии (как дополнение к психотерапии) — 60 мг/сут, максимум 60 мг/сут; эффективность дольше 3 месяцев в инструкции не подтверждена. В старых инструкциях дженериков — «60 мг в 2–3 приёма», максимум 80 мг/сут. Пожилым и при низкой массе тела — более низкие дозы.

Препарат первого выбора, когда при булимии нужна фармакотерапия: показание «булимический невроз» есть в инструкции РФ. Работает и без коморбидной депрессии.

Почему так

APA 2023 рекомендует взрослым с булимией КПТ, ориентированную на расстройство приёма пищи, в сочетании с серотонинергическим антидепрессантом (например, флуоксетин 60 мг/сут) сразу или при минимальном ответе на психотерапию к 6-й неделе (1C). В многоцентровом РКИ (1992, 387 женщин, 8 недель) 60 мг/сут превзошли плацебо по частоте эпизодов переедания и рвоты, эффект 20 мг/сут был промежуточным — поэтому на меньшей дозе без причины не останавливаются. В исследовании поддерживающей терапии (Romano, 2002) продолжение 60 мг/сут у ответивших удлиняло время до рецидива на протяжении года, хотя выбывание было высоким.

Безопасность
  • Сильный ингибитор CYP2D6, действие длится недели после отмены: взаимодействия с ТЦА, рядом антипсихотиков, бета-блокаторов, трамадолом и кодеином, тамоксифеном. Не сочетать с ингибиторами МАО (после отмены флуоксетина МАО-ингибитор — не раньше чем через 5 недель).
  • Снижает аппетит и вес: по инструкции РФ с осторожностью при чрезмерном похудании — при булимии с недостаточным весом и при анорексии не назначать ради «булимического» компонента без оценки веса.
  • Гипокалиемия от рвоты + препарат, влияющий на реполяризацию, — ЭКГ при частых рвотах.
  • Бессонница и тревога на старте, серотониновый синдром в комбинациях, гипонатриемия, кровоточивость с НПВС. По инструкции РФ противопоказан до 18 лет, при беременности и лактации; с осторожностью при судорожном синдроме и эпилепсии (в том числе в анамнезе) и при суицидальной настроенности.
  • Пациенты с булимией часто молоды: в первые недели у молодых возможны активация и усиление суицидальных мыслей — контакт через 1–2 недели после старта и при повышении дозы.
Подробнее

Если к 6–8 неделе на 60 мг/сут частота эпизодов заметно не снизилась, продолжение малоперспективно. При ответе — продолжать не менее года (данные о профилактике рецидива есть на 52 недели), отмена постепенная.

Источники: 2671113

Другие СИОЗС

Вне инструкции #Междунар. руководства

сертралинэсциталопрам

Дозы
Сертралин 50 → 100–200 мг/сут; эсциталопрам 10 → 10–20 мг/сут (в пределах инструкции).

Если флуоксетин не переносится или противопоказан из-за взаимодействий. Показание «булимия» у них вне инструкции.

Почему так

APA 2023 рекомендует при булимии серотонинергический антидепрессант как класс, флуоксетин приводится как пример с наибольшей доказательной базой. По другим СИОЗС исследований при булимии мало, и они небольшие.

Безопасность
  • Эсциталопрам удлиняет QT: при гипокалиемии от рвот — ЭКГ, коррекция калия, не сочетать с гидроксизином и другими QT-препаратами.
  • Серотониновый синдром в комбинациях, гипонатриемия, кровоточивость.

Источники: 2

2Компульсивное переедание (F50.8, F50.9)1

Повторяющиеся эпизоды переедания без регулярного компенсаторного поведения, часто с ожирением. Отдельной рубрики в МКБ-10 нет.

СИОЗС (сертралин, флуоксетин, эсциталопрам)

Вне инструкции #Междунар. руководства

сертралинфлуоксетинэсциталопрам

Дозы
Сертралин 50 → 100–200 мг/сут; флуоксетин 20 → 40–60 мг/сут (максимум 60 мг/сут по инструкции Прозака; в старых инструкциях дженериков — 80 мг/сут); эсциталопрам 10 → 10–20 мг/сут.

Когда пациент предпочитает лекарство или психотерапия не помогла, особенно при коморбидной депрессии или тревоге. Показание «компульсивное переедание» вне инструкции у всех.

Почему так

APA 2023 предлагает взрослым с компульсивным перееданием, которые предпочитают медикаментозное лечение или не ответили на психотерапию, антидепрессант или лиздексамфетамин (2C). Лиздексамфетамин — единственный препарат, одобренный для этого показания в США, — в РФ не зарегистрирован. СИОЗС в краткосрочных РКИ умеренно сокращают частоту эпизодов, но вес значимо не снижают.

Безопасность
  • Серотониновый синдром в комбинациях; флуоксетин — взаимодействия через CYP2D6.
  • Эсциталопрам — удлинение QT.
  • Возможна прибавка веса при длительном приёме (реже, чем у миртазапина и ТЦА); контролировать вес.

Источники: 27

3Нервная анорексия (F50.0, F50.1)2

Препаратов, доказанно восстанавливающих вес или устраняющих ядро расстройства, нет. Лекарства — только как дополнение к нутритивной реабилитации и психотерапии.

СИОЗС только при коморбидной депрессии или ОКР

По инструкции

флуоксетинсертралинэсциталопрам

Дозы
Начинать с минимальных доз (флуоксетин 10–20 мг, сертралин 25 мг, эсциталопрам 5 мг) и поднимать медленно; целевые дозы — как при депрессии или ОКР по инструкции.

Показание — коморбидная депрессия или ОКР (есть в инструкциях), а не сама анорексия. Эффект лучше оценивать после частичного восстановления веса.

Почему так

На саму анорексию антидепрессанты не действуют: в РКИ (Walsh, 2006) флуоксетин после восстановления веса не предотвращал рецидивы по сравнению с плацебо. Коморбидная депрессия и навязчивости частично уменьшаются по мере восстановления питания, поэтому решение о назначении часто откладывают до стабилизации веса.

Безопасность
  • При низком весе выше риск побочных эффектов; флуоксетин и СИОЗС могут дополнительно снижать аппетит.
  • Эсциталопрам и циталопрам удлиняют QT — при брадикардии, гипокалиемии, исходно удлинённом QTc предпочтителен сертралин, с ЭКГ-контролем.
  • Гипонатриемия (у пациентов с питьём больших объёмов воды — чаще), кровоточивость.
  • Флуоксетин по инструкции РФ противопоказан до 18 лет.

Источники: 6815

Оланзапин в малой дозе

Вне инструкции #

оланзапин

Дозы
2,5 мг/сут на ночь с постепенным подъёмом. В РКИ Attia (2019): 2,5 мг/сут 2 недели, 5 мг/сут 2 недели, с 4-й недели до 10 мг/сут, с остановкой титрации или снижением дозы при побочных эффектах; средняя доза к 16-й неделе — около 7,8 мг/сут.

При выраженной тревоге вокруг еды, ригидности и навязчивых мыслях о весе, мешающих восстановлению питания, как дополнение к лечению у взрослых. Показание «нервная анорексия» вне инструкции.

Почему так

В крупнейшем РКИ (Attia, 2019; 152 взрослых амбулаторных пациента, 16 недель) оланзапин дал небольшое, но статистически значимое ускорение роста ИМТ по сравнению с плацебо и не отличался от плацебо по навязчивостям и другим психологическим симптомам. NICE NG69 лекарства как самостоятельное лечение анорексии не рекомендует; APA 2023 отдельной рекомендации о фармакотерапии анорексии не даёт.

Безопасность
  • Пациенты часто отказываются от препарата, «от которого поправляются»: обсуждать цель открыто, без скрытого назначения.
  • Ортостатическая гипотензия и седация на фоне исходной гипотензии и брадикардии — риск падений; удлинение QT возможно, особенно при гипокалиемии и сочетании с другими QT-препаратами.
  • Гипергликемия, дислипидемия; антихолинергические эффекты (запоры усугубляют жалобы со стороны ЖКТ).
  • Контроль ЭКГ, электролитов, глюкозы.

Источники: 1214

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Топирамат при компульсивном переедании и булимии

Вне инструкции #

топирамат

Дозы
Старт 25 мг/сут, подъём на 25–50 мг в неделю. В РКИ при булимии медиана дозы — 100 мг/сут (диапазон 25–400); при компульсивном переедании с ожирением дозу титровали индивидуально.

Компульсивное переедание с ожирением или булимия без недостатка веса, когда СИОЗС не помогли. Показания РФ — эпилепсия и профилактика мигрени; при РПП — вне инструкции.

Почему так

В многоцентровом РКИ при компульсивном переедании с ожирением (McElroy, 2007; 394 пациента) топирамат сокращал дни переедания, давал ремиссию переедания у 58% против 29% на плацебо и снижение веса; из-за побочных эффектов его прекращали 16% против 8%. При булимии в небольшом РКИ (Hoopes, 2003; 69 пациентов, 10 недель) дни с эпизодами переедания и очищения снизились на 45% против 11% на плацебо.

Безопасность
  • Не назначать при анорексии и недостаточном весе: снижает аппетит и вес (формального противопоказания в инструкции нет, но риск очевиден).
  • Метаболический ацидоз (гиперхлоремический), нефролитиаз, парестезии, когнитивные нарушения (подбор слов, внимание), острая миопия и закрытоугольная глаукома — отменить немедленно при нарушении зрения и боли в глазах.
  • Тератогенен; EMA (2023) — возможный рост нарушений нейроразвития у детей после внутриутробного воздействия и программа предотвращения беременности (тест до начала, высокоэффективная контрацепция). В дозах от 200 мг/сут снижает эффективность эстрогенсодержащих контрацептивов. Женщинам детородного возраста вне инструкции — только если других вариантов нет.
  • При рвотах и злоупотреблении диуретиками ацидоз и электролитные нарушения суммируются.

Источники: 5101617

Не рекомендуется

  • Трициклические антидепрессанты при РПП: кардиотоксичны при брадикардии, гипокалиемии и низком весе и смертельно опасны при передозировке. В части российских инструкций амитриптилина значится «нервная булимия», но есть более безопасный флуоксетин с тем же показанием.

    69

  • Бупропион противопоказан при булимии и анорексии (в том числе в анамнезе) из-за риска судорог; в РФ не зарегистрирован (регистрация Веллбутрина отменена). Лиздексамфетамин в РФ не зарегистрирован.

    212

  • Препараты, удлиняющие QT (циталопрам, эсциталопрам, гидроксизин, ряд антипсихотиков, ондансетрон, макролиды), без ЭКГ и коррекции калия и магния у пациентов с рвотами или низким весом.

    3

  • Лекарственная монотерапия без психотерапии и нутритивной реабилитации — NICE NG69 прямо против.

    1

Особые группы

Подростки

Большинство пациентов с анорексией — подростки. Основа — семейная терапия, ориентированная на расстройство приёма пищи (NICE NG69). Флуоксетин и большинство СИОЗС по инструкциям РФ до 18 лет противопоказаны или не показаны при РПП; сертралин разрешён с 6 лет только при ОКР. Оланзапин у подростков с анорексией — вне инструкции, данные ограничены.

Источники: 168

Сахарный диабет 1 типа

Намеренный пропуск инсулина ради похудения — отдельная форма РПП с высоким риском кетоацидоза и ранних осложнений. Нужно совместное ведение с эндокринологом; MEED разбирает эту группу отдельно.

Источники: 3

Беременность

Флуоксетин по инструкции Прозака при беременности назначают, только если польза оправдывает риск; в инструкциях части дженериков беременность — противопоказание, сверять с инструкцией конкретного препарата. Топирамат тератогенен (при профилактике мигрени беременность — противопоказание). У пациенток с РПП беременность часто наступает незапланированно (аменорея не гарантирует контрацепцию) — это обсуждают до назначения.

Источники: 56710

Мониторинг

Электролиты

Калий, натрий, магний, фосфор, глюкоза до начала лечения. При рвотах и злоупотреблении слабительными — регулярно; в первые дни возобновления питания при высоком риске — ежедневно.

Источники: 34

ЭКГ

До назначения любого препарата, влияющего на QT, и при изменении дозы: QTc, частота сердечных сокращений, признаки гипокалиемии. Брадикардия и удлинение QTc при анорексии — маркеры соматического риска.

Источники: 13

Вес и гемодинамика

Вес и ИМТ еженедельно в активной фазе, пульс и АД лёжа и стоя, температура. На оланзапине — глюкоза и липиды.

Источники: 314

Источники

  1. NICE NG69. Eating disorders: recognition and treatment, 2017 (обновл. 2020)
  2. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, 4-е изд., 2023. Am J Psychiatry
  3. Royal College of Psychiatrists. Medical emergencies in eating disorders (MEED): guidance on recognition and management, CR233, 2022
  4. NICE CG32. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition, 2006 (обновл. 2017)
  5. EMA, PRAC, сентябрь 2023: новые меры по предотвращению воздействия топирамата при беременности (риск нарушений нейроразвития)
  6. Инструкция по медицинскому применению препарата Флуоксетин, капсулы 10 и 20 мг (АО «Биннофарм»)
  7. Инструкция по медицинскому применению препарата Прозак (флуоксетин)
  8. Инструкция по медицинскому применению препарата Золофт (сертралин)
  9. Инструкция по медицинскому применению препарата Амитриптилин, ЛП-№(005700)-(РГ-RU)
  10. Инструкция по медицинскому применению препарата Топирамат-ТЛ (топирамат)
  11. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa: a multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Arch Gen Psychiatry, 1992
  12. Инструкция по медицинскому применению препарата Веллбутрин (бупропион), ЛСР-008003/10 — регистрация отменена
  13. Romano S.J. и др. A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry, 2002
  14. Attia E. и др. Olanzapine versus placebo in adult outpatients with anorexia nervosa: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry, 2019
  15. Walsh B.T. и др. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA, 2006
  16. McElroy S.L. и др. Topiramate for the treatment of binge eating disorder associated with obesity: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry, 2007
  17. Hoopes S.P. и др. Treatment of bulimia nervosa with topiramate in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, part 1. J Clin Psychiatry, 2003

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Ищет по статьям, справочнику и разделу «Родителям», в том числе по торговым названиям препаратов.