Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Личность, пищевое поведение, соматоформные

Соматоформные расстройства

Фармакотерапия соматоформных расстройств у взрослых (F45.0–F45.9): соматизированное и недифференцированное расстройство, ипохондрическое расстройство и дисморфофобия (F45.2), соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3), хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4). Действующих КР Минздрава РФ с кодом F45 нет (рубрикатор проверен 30.09.2026); опора — инструкции РФ, NICE NG193 по хронической первичной боли, Кокрейновский обзор и отдельные РКИ.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Доказательная база фармакотерапии слабая; основа — один ведущий врач, разумные границы обследований и психотерапия (КПТ). Лекарства — дополнение по мишени.
Коморбидная депрессия или тревога — лечить в первую очередь, по показаниям из инструкций (СИОЗС, СИОЗСН).
Боль на первом плане: амитриптилин в малых дозах или дулоксетин; СИОЗС слабее по влиянию на боль. При F45.4 все варианты вне инструкции.
Ипохондрия и дисморфофобия: СИОЗС в дозах, близких к применяемым при ОКР (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин), вне инструкции.
Избегать: длительных бензодиазепинов, опиоидов (включая трамадол), габапентиноидов; малые дозы антипсихотиков — распространённая практика со слабыми данными.

Принципы

Клинических рекомендаций РФ нет

На рубрикаторе Минздрава РФ действующих КР с кодом F45 нет (проверено 30.09.2026). Близкие по теме КР: «Тревожно-фобические расстройства» (455_3) содержат тезис о добавлении антипсихотиков при сенестопатиях, психовегетативных нарушениях и ипохондрической фиксации, КР «ОКР» (650_2) — упоминание флувоксамина при дисморфофобии. На соматоформные расстройства эти тезисы напрямую не распространяются и приводятся как ориентир.

Источники: 8 9

Что известно о лекарствах

Кокрейновский обзор 2014 года (26 РКИ, около 2,2 тыс. участников, длительность до 12 недель) нашёл доказательства эффективности против плацебо только для антидепрессантов нового поколения (очень низкое качество) и растительных средств (низкое качество); ТЦА в двух плацебо-контролируемых исследованиях от плацебо не отличились, а в двух небольших исследованиях сочетание СИОЗС с антипсихотиком оказалось эффективнее одного СИОЗС (низкое качество). Выбывание из-за побочных эффектов на антидепрессантах было высоким (до 32%). NICE NG193 для хронической первичной боли (к ней близко F45.4 и болевые варианты соматизации) допускает антидепрессанты — амитриптилин, циталопрам, дулоксетин, флуоксетин, пароксетин или сертралин — даже без депрессии, ради качества жизни, боли, сна и дистресса, после обсуждения пользы и рисков.

Источники: 1 2

Как назначать, чтобы пациент не бросил

Пациенты с соматоформными расстройствами чутко замечают телесные ощущения и часто принимают побочные эффекты за новые симптомы болезни. Поэтому:

объяснить, зачем назначается антидепрессант: как средство, влияющее на обработку боли и телесных сигналов, а не как «таблетка от того, что всё придумано»;
заранее назвать частые побочные эффекты первых недель и их обычную длительность;
начинать с минимальной дозы и поднимать медленно;
договориться о конкретной мишени (боль по шкале, число обращений к врачам, время, занятое тревогой о здоровье) и сроке оценки. NICE NG193 требует обсуждать с пациентом, что антидепрессант может помочь и при отсутствии депрессии.

Источники: 1

Сроки

Первые изменения обычно через 2–4 недели, ответ оценивают через 4–8 недель на рабочей дозе (экспертная практика; при ипохондрии и дисморфофобии, как при ОКР, — позже, к 8–12 неделе). Нет эффекта на мишень — отменить, а не добавлять второй препарат. При ответе обычно продолжают 6–12 месяцев, затем обсуждают постепенную отмену. Данных контролируемых исследований о длительности поддерживающей терапии при соматоформных расстройствах мало.

Источники: 1 2

Линии терапии

1Коморбидная депрессия или тревожное расстройство1

Соматоформные жалобы сочетаются с депрессивным эпизодом, ГТР, паническим расстройством — это частая ситуация. Лечение коморбидного расстройства по его КР часто уменьшает и телесные жалобы.

СИОЗС или СИОЗСН по показанию коморбидного расстройства

По инструкцииМеждунар. руководства

сертралин эсциталопрам дулоксетин венлафаксин

Дозы

Сертралин 25–50 → 50–200 мг/сут; эсциталопрам 5–10 → 10–20 мг/сут; дулоксетин при депрессии 60 мг/сут, при ГТР старт 30 мг → 60 мг/сут (по инструкции Симбалты), максимум 120 мг/сут; венлафаксин 37,5–75 → 75–225 мг/сут — в пределах инструкции для конкретного показания.

Первый шаг при сочетании с депрессией или тревожным расстройством. При выраженном болевом компоненте предпочтителен дулоксетин или венлафаксин.

Почему так

Показания «депрессия» и тревожные расстройства есть в инструкциях РФ этих препаратов; выбор конкретного — по КР коморбидного расстройства. NICE NG193 включает дулоксетин и СИОЗС в список антидепрессантов, допустимых и при хронической первичной боли.

Безопасность

Серотониновый синдром в сочетании с трамадолом, триптанами, другими серотонинергическими препаратами — частая ловушка у «болевых» пациентов.
Дулоксетин: противопоказан при печёночной недостаточности, тяжёлой почечной недостаточности (КК менее 30 мл/мин), неконтролируемой артериальной гипертензии, вместе с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин).
Венлафаксин: дозозависимый подъём АД, выраженный синдром отмены.
Эсциталопрам — удлинение QT; гипонатриемия у пожилых; кровоточивость с НПВС.

Источники: 1 11 12 15

2Боль на первом плане (F45.4, болевые варианты F45.0 и F45.1)3

Хроническая боль без достаточного органического объяснения, в том числе при отсутствии критериев депрессии.

Амитриптилин в малых дозах

Вне инструкции #Междунар. руководства

амитриптилин

Дозы

10–25 мг на ночь, подъём на 10–25 мг раз в 1–2 недели до 25–75 мг/сут. В исследованиях при нейропатической боли применялись дозы 25–125 мг/сут; антидепрессивные дозы при боли обычно не нужны.

Хроническая боль с нарушенным сном у пациента без болезней сердца и без высокого суицидального риска. Показание вне инструкции: соматоформного болевого расстройства нет ни в одной инструкции РФ. Статус при боли зависит от препарата: «хронический болевой синдром» (в том числе мигрень, невралгии) есть в инструкции Амитриптилина Озон (ЛП-№(004876)-(РГ-RU)), хотя доз при боли она не даёт; у Московского эндокринного завода и АЛСИ показания — только депрессии.

Почему так

NICE NG193 включает амитриптилин в перечень антидепрессантов при хронической первичной боли. Кокрейновский обзор 2015 года по нейропатической боли не нашёл несмещённых доказательств высокого уровня (только небольшие исследования очень низкого качества); авторы считают, что удовлетворительного обезболивания достигает лишь меньшая часть пациентов. В Кокрейновском обзоре 2014 года по соматоформным расстройствам ТЦА от плацебо не отличились (два исследования), так что при F45.4 опора — главным образом данные по хронической боли. По клиническому опыту обезболивающее действие проявляется на меньших дозах, чем антидепрессивное.

Безопасность

Противопоказан в остром и раннем восстановительном периоде инфаркта, при тяжёлых нарушениях AV- и внутрижелудочковой проводимости, закрытоугольной глаукоме, в период лактации; ЭКГ до старта у пожилых и при болезнях сердца.
Холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры, задержка мочи, спутанность у пожилых), седация, ортостатизм, прибавка веса — пациенты с соматизацией часто прекращают приём из-за них.
Флуоксетин, пароксетин, дулоксетин повышают его концентрацию (ингибирование CYP2D6); с трамадолом — риск серотонинового синдрома и судорог; противопоказан с ингибиторами МАО.
Токсичен при передозировке: при суицидальном риске не выбирать или выписывать малыми количествами.

Источники: 1 2 3 10 18

Дулоксетин

Вне инструкции #Междунар. руководства

дулоксетин

Дозы

60 мг/сут 1 раз в день; для переносимости можно начать с 30 мг на 1 неделю (так предусмотрено инструкцией Симбалты РФ при хроническом болевом синдроме скелетно-мышечной системы). По той же инструкции преимущество доз выше 60 мг при этой боли не доказано, а нежелательных реакций больше; общий максимум — 120 мг/сут.

Альтернатива амитриптилину при болезнях сердца, у пожилых, при коморбидной депрессии или ГТР. В инструкции РФ есть хронический болевой синдром костно-мышечной системы и болевая диабетическая нейропатия; соматоформное болевое расстройство как таковое — вне инструкции.

Почему так

NICE NG193 включает дулоксетин в перечень антидепрессантов при хронической первичной боли. В отличие от ТЦА, безопаснее при передозировке и для сердца.

Безопасность

Противопоказан при печёночной недостаточности, КК менее 30 мл/мин, неконтролируемой гипертензии, некомпенсированной закрытоугольной глаукоме, с флувоксамином и ципрофлоксацином, с ингибиторами МАО.
Тошнота в первые дни (приём с едой, старт с 30 мг), потливость, подъём АД; синдром отмены — снижать постепенно.
Серотониновый синдром с трамадолом и триптанами.

Источники: 1 11 12

СИОЗС при боли без депрессии

Вне инструкции #Междунар. руководства

сертралин пароксетин флуоксетин циталопрам

Дозы

Дозы как при депрессии в пределах инструкции: сертралин 50–100 мг/сут, пароксетин 20–40 мг/сут, флуоксетин 20–40 мг/сут, циталопрам 20–40 мг/сут (старше 65 лет — не более 20 мг/сут).

Если ТЦА и дулоксетин противопоказаны или не переносятся. Показание «боль» вне инструкции.

Почему так

Эти СИОЗС перечислены в NICE NG193 наряду с амитриптилином и дулоксетином, но собственно анальгетическое действие у них, по общему мнению, слабее, чем у препаратов с норадренергическим компонентом.

Безопасность

Пароксетин и флуоксетин — сильные ингибиторы CYP2D6: снижают эффект кодеина и трамадола, повышают уровень ТЦА и метопролола.
Циталопрам — дозозависимое удлинение QT, не сочетать с гидроксизином.
Пароксетин — наиболее выраженный синдром отмены среди СИОЗС.

Источники: 1

3Ипохондрическое расстройство и дисморфофобия (F45.2)1

Стойкая убеждённость в наличии тяжёлой болезни или дефекта внешности, не исчезающая после обследований. Бредовая дисморфофобия или ипохондрия — другой диагноз (F22) и другая тактика.

СИОЗС в дозах, близких к применяемым при ОКР

Вне инструкции #Междунар. руководства

флуоксетин пароксетин флувоксамин

Дозы

Флуоксетин 20 → 40–60 мг/сут (максимум 60 мг/сут по инструкции Прозака; в старых инструкциях дженериков — 80 мг/сут); пароксетин 20 → 40–60 мг/сут (максимум по инструкции при ОКР 60); флувоксамин 50 мг на ночь → 100–300 мг/сут (максимум 300).

Выраженная ипохондрическая тревога или дисморфофобия, особенно при коморбидной депрессии или ОКР, либо когда КПТ недоступна. Показание вне инструкции у всех трёх.

Почему так

При ипохондрии данные умеренные. В РКИ Fallon (2017; 195 пациентов, 24 недели) по доле ответивших ни флуоксетин, ни КПТ по отдельности не отличились от плацебо достоверно (в группах монотерапии в целом 42% против 30%, в сочетании — 47%), но по непрерывной шкале Уайтли флуоксетин превзошёл плацебо и действовал быстрее, уменьшал тревогу и улучшал качество жизни. В РКИ Greeven (2007; 112 пациентов, 16 недель) КПТ и пароксетин по индексу Уайтли в объединённом сравнении превзошли плацебо и между собой достоверно не различались; по доле ответивших в анализе всех рандомизированных от плацебо достоверно отличалась только КПТ (45% и 30% против 14%), среди завершивших лечение — оба метода. При дисморфофобии NICE CG31 рекомендует СИОЗС или КПТ; КР РФ «ОКР» указывают, что флувоксамин 50–300 мг/сут может рассматриваться как препарат выбора при ОКР с дисморфофобией.

Безопасность

Флувоксамин — сильный ингибитор CYP1A2 и CYP2C19: противопоказан с тизанидином, повышает уровни клозапина, оланзапина, теофиллина, кофеина, агомелатина (сочетание с агомелатином противопоказано), дулоксетина (сочетание противопоказано).
Флуоксетин и пароксетин — ингибиторы CYP2D6; пароксетин — выраженный синдром отмены, холинолитические эффекты.
Серотониновый синдром в комбинациях; кровоточивость; в первые недели — тревога и бессонница, которые пациент может трактовать как «новую болезнь».

Подробнее

Ответ оценивать не раньше 8–12 недель на рабочей дозе. При ответе — продолжать не менее 6–12 месяцев; отмена постепенная.

Источники: 4 5 7 9 19

4Соматоформная вегетативная дисфункция ЖКТ (F45.3)1

Функциональные боли в животе, нарушения стула, диспепсия при исключённой органической патологии, обычно в связке с гастроэнтерологом (синдром раздражённого кишечника).

Амитриптилин 10–30 мг

Вне инструкции #

амитриптилин

Дозы

10 мг на ночь, подъём за 3 недели до 30 мг/сут по симптомам и переносимости (в исследовании дозу титровал сам пациент по памятке).

Функциональные боли в животе и СРК, когда стандартные гастроэнтерологические меры не помогли. Показание вне инструкции.

Почему так

В РКИ ATLANTIS (2023; 463 пациента с СРК в первичном звене, Великобритания) амитриптилин 10–30 мг/сут в течение 6 месяцев превзошёл плацебо по тяжести симптомов СРК как препарат второй линии; из-за побочных эффектов его прекратили 13% против 9% на плацебо. Это исследование при СРК, а не при психиатрическом диагнозе F45.3, но группы пациентов во многом совпадают.

Безопасность

При малых дозах сердечные риски ниже, но противопоказания те же: недавний инфаркт, тяжёлые нарушения проводимости, закрытоугольная глаукома, лактация; ЭКГ при факторах риска.
Запоры усиливаются — при СРК с запорами осторожно; сонливость утром.
Взаимодействия: ингибиторы CYP2D6, трамадол, ингибиторы МАО.

Источники: 6 10

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Малые дозы антипсихотиков (сульпирид, кветиапин)

Вне инструкции #Практика

сульпирид кветиапин

Дозы

Сульпирид: капсулы 50 мг — по инструкции при тревоге 50–150 мг/сут не дольше 4 недель; в КР 455_3 при сенестопатиях и ипохондрической фиксации — 50–400 мг/сут. Кветиапин: в КР 455_3 — 25–300 мг/сут. Минимально действующая доза, курс с датой пересмотра.

Распространённая в РФ практика при сенестопатиях, выраженной ипохондрической фиксации и психовегетативных жалобах, не ответивших на антидепрессант. Применение при соматоформных расстройствах — вне инструкции.

Почему так

КР «Тревожно-фобические расстройства» (455_3) допускают добавление антипсихотика при сенестопатиях, психовегетативных нарушениях и ипохондрической фиксации, чаще сульпирида или кветиапина, но это КР по другим расстройствам. В Кокрейновском обзоре 2014 года сочетание СИОЗС с антипсихотиком в двух небольших исследованиях было эффективнее одного СИОЗС, но качество данных низкое, и уверенного вывода это не даёт. NICE NG193 не рекомендует начинать антипсихотики для лечения хронической первичной боли.

Безопасность

Сульпирид: противопоказан при гиперпролактинемии, пролактинзависимых опухолях, феохромоцитоме, в период грудного вскармливания. Гиперпролактинемия даже на малых дозах (галакторея, аменорея, снижение либидо) — у пациентов с соматизацией это легко становится новой жалобой; выводится почками — при почечной недостаточности снизить дозу. Может удлинять QT: осторожно при брадикардии, гипокалиемии, сочетании с другими QT-препаратами. Пожилым начальная доза — 1/4–1/2 дозы взрослых.
Кветиапин: седация, ортостатизм, метаболические эффекты, удлинение QT.
Экстрапирамидные эффекты и акатизия; не превращать в бессрочную терапию.

Источники: 1 2 8 16

Не рекомендуется

Бензодиазепины длительно: NICE NG193 не рекомендует начинать их при хронической первичной боли; у пациентов с соматизацией риск зависимости высок, а жалобы после отмены усиливаются.
1
Опиоиды, включая трамадол, при хронической первичной боли: NICE NG193 против их назначения. Трамадол вместе с СИОЗС, СИОЗСН и ТЦА — риск серотонинового синдрома и судорог.
1
Габапентиноиды (прегабалин, габапентин) при хронической первичной боли: NICE NG193 не рекомендует их начинать из-за недостатка доказательств и вреда. Прегабалин в РФ зарегистрирован при фибромиалгии, но из-за риска злоупотребления подлежит предметно-количественному учёту (перечень ПКУ, приказ Минздрава № 459н) и выписывается на бланке 148-1/у-88 (приказ Минздрава № 1094н).
1 13 14
Добавление препарата на каждую новую жалобу вместо единого плана: у пациентов с соматизацией полипрагмазия сама порождает новые симптомы. Нет эффекта на мишень — отменить.
1 2

Особые группы

Пожилые

Сначала исключить соматическую причину новых жалоб: у пожилых соматоформное расстройство впервые возникает редко. ТЦА — осторожно из-за холинолитических эффектов, ортостатизма и падений; СИОЗС и СИОЗСН — контроль натрия; циталопрам не выше 20 мг/сут.

Источники: 1 10

Соматическая коморбидность

Диагноз соматоформного расстройства не исключает реальной болезни. При появлении новых объективных признаков (лихорадка, потеря веса, неврологический дефицит, кровь в стуле) — обследование, а не повышение дозы психотропного препарата.

Источники: 1

Беременность и лактация

Решение о продолжении антидепрессанта — по инструкции конкретного препарата и КР коморбидного расстройства; флуоксетин по инструкции Прозака при беременности назначают, только если польза оправдывает риск, в инструкциях части дженериков беременность — противопоказание.

Источники: 17 19

Мониторинг

ЭКГ

До назначения ТЦА у пожилых и при болезнях сердца; при сочетании препаратов, удлиняющих QT (циталопрам, эсциталопрам, кветиапин, гидроксизин).

Источники: 10

АД и натрий

АД на дулоксетине и венлафаксине; натрий у пожилых на СИОЗС и СИОЗСН.

Источники: 11

Оценка мишени

Шкала боли, функционирование, число обращений и обследований — до старта и через 4–8 недель.

Источники: 1

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Соматоформные расстройства

Коротко

Принципы

Линии терапии

СИОЗС или СИОЗСН по показанию коморбидного расстройства

Амитриптилин в малых дозах

Дулоксетин

СИОЗС при боли без депрессии

СИОЗС в дозах, близких к применяемым при ОКР

Амитриптилин 10–30 мг

Вне инструкции

Малые дозы антипсихотиков (сульпирид, кветиапин)

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники