Циталопрам

По инструкции Ципрамила, взрослым с 18 лет:

• депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени и предотвращение их рецидивов;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё.

Лёгкий депрессивный эпизод в инструкции не назван.

Внутрь 1 раз в сутки в любое время, независимо от еды; таблетку можно делить.

Депрессия. 20 мг/сут, при необходимости до 40 мг/сут. Эффект через 2–4 недели; лечение не менее 6 месяцев после исчезновения симптомов, при рекуррентной депрессии поддерживающая терапия может длиться годами.

Паническое расстройство. 10 мг/сут первую неделю, затем 20 мг/сут, при необходимости до 40 мг/сут. Максимум эффекта примерно через 3 месяца.

Максимум 40 мг/сут.

Пожилые (старше 65 лет). 10–20 мг/сут, максимум 20 мг/сут.

Печень. Лёгкая и умеренная недостаточность: 10 мг/сут первые 2 недели, максимум 20 мг/сут; тяжёлая — осторожное титрование.

Почки. При лёгкой и умеренной недостаточности коррекция не нужна; при КК менее 30 мл/мин — осторожно.

Медленные метаболизаторы CYP2C19. 10 мг/сут первые 2 недели, максимум 20 мг/сут.

Противопоказания: ИМАО (включая селегилин выше 10 мг/сут), линезолид без возможности тщательного наблюдения и контроля АД, пимозид, установленное или врождённое удлинение QT, одновременный приём препаратов, удлиняющих QT, возраст до 18 лет, гиперчувствительность, наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы.

Главные предупреждения:

• Дозозависимое удлинение QT, описаны желудочковые аритмии и torsade de pointes; осторожно при брадикардии, недавнем инфаркте, декомпенсированной сердечной недостаточности; гипокалиемию и гипомагниемию корригировать до старта.
• Суицидальность в первые недели и после смены дозы.
• Серотониновый синдром, мания, судороги, гипонатриемия (пожилые, цирроз, диуретики), кровотечения.
• Тревога и бессонница в начале лечения панического расстройства — поэтому старт с 10 мг.
• Синдром отмены: снижать дозу минимум 1–2 недели.

• ИМАО: после необратимого — пауза не менее 14 дней; ИМАО можно начинать не раньше чем через 7 дней после отмены циталопрама. Описан серотониновый синдром с моклобемидом и буспироном.
• Препараты, удлиняющие QT (антиаритмики IA и III классов, антипсихотики, ТЦА, часть антибиотиков, гидроксизин), — противопоказано.
• Пимозид — противопоказан.
• Метаболизм через CYP2C19 (около 38 %), 3A4 (около 31 %) и 2D6 (около 31 %), поэтому один ингибитор редко даёт резкий рост концентрации; ингибиторы CYP2C19 (омепразол, эзомепразол, флувоксамин, тиклопидин) и циметидин — осторожно на верхних дозах.
• Сам слабо ингибирует CYP2D6: осторожно с метопрололом, дезипрамином и другими субстратами с узким терапевтическим индексом.
• Литий, триптофан, триптаны, трамадол и другие опиоиды, зверобой — серотонинергические эффекты.
• Антикоагулянты, антиагреганты, НПВС — кровотечения. Средства, снижающие судорожный порог, — осторожно. Алкоголь не рекомендуется.

• ЭКГ до старта при болезнях сердца, у пожилых, при электролитных нарушениях и приёме других препаратов, удлиняющих QT; калий и магний при факторах риска.
• Первые недели: суицидальные мысли, активация, признаки мании.
• Натрий у пожилых и на диуретиках.
• Повторная ЭКГ при повышении дозы у пациентов с факторами риска.

По инструкции. Более 2500 исходов беременности не показали мальформаций и фетонеонатальной токсичности, но при беременности циталопрам применяют только при явной необходимости после оценки пользы и риска. При приёме в III триместре — наблюдение за новорождённым, избегать резкой отмены; риск персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых и послеродового кровотечения (приём в последний месяц). В молоко переходит: ребёнок получает около 5 % материнской дозы на килограмм массы; решение о кормлении принимают с учётом пользы и риска.

Современные данные. Циталопрам хорошо изучен при беременности. При кормлении грудью концентрации у младенца выше, чем при сертралине или пароксетине, описаны единичные случаи сонливости и плохого сосания, поэтому зарубежные руководства чаще выбирают другой СИОЗС, если выбор есть.

• Рацемат; активен преимущественно S-энантиомер (эсциталопрам). T½ около 1,5 суток.
• При смене с эсциталопрама на циталопрам или обратно ориентир — циталопрам 20 мг примерно соответствует эсциталопраму 10 мг.