Флуоксетин

По инструкции Прозака (П N014206/01, переоформление 2023), взрослым с 18 лет:

• большие депрессивные эпизоды;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• нервная булимия — как дополнение к психотерапии.

В инструкциях дженериков формулировки старше и шире («депрессии различного генеза»), но круг показаний тот же. Детям и подросткам до 18 лет противопоказан.

Внутрь 1 раз в сутки или в несколько приёмов, независимо от еды.

Депрессия. 20 мг/сут; через 3–4 недели при недостаточном ответе постепенно до максимума 60 мг/сут. Лечение не менее 6 месяцев.

ОКР. 20 мг/сут; при недостаточном ответе через 2 недели постепенно до 60 мг/сут. Если за 10 недель улучшения нет — пересмотреть терапию.

Нервная булимия. 60 мг/сут; эффективность дольше 3 месяцев не доказана.

Максимум по инструкции Прозака 60 мг/сут; дозы выше 80 мг/сут систематически не изучались. В инструкциях ряда дженериков на Видале (Профлузак, Флуоксетин Ланнахер, Флуоксетин-Канон и др.) максимум указан 80 мг/сут; безопаснее ориентироваться на 60 мг/сут.

Пожилые. Повышать с осторожностью, обычно не выше 40 мг/сут; максимум 60 мг/сут.

Печень. Меньшие дозы или приём через день (например, 20 мг через день); то же при сопутствующих препаратах, способных взаимодействовать с флуоксетином.

Почки. Специальной коррекции инструкция Прозака не требует; в инструкциях части дженериков при тяжёлой почечной недостаточности — меньшие дозы или противопоказание.

Противопоказания (Прозак): возраст до 18 лет, одновременный приём необратимых неселективных ИМАО, приём метопролола при сердечной недостаточности, гиперчувствительность. В инструкциях части дженериков к противопоказаниям отнесены также беременность, лактация и тяжёлая почечная и печёночная недостаточность.

Главные предупреждения:

• Суицидальность в начале лечения, особенно у молодых.
• Удлинение QT и желудочковые аритмии в пострегистрационном периоде: осторожно при врождённом удлинении QT, болезнях сердца, гипокалиемии, брадикардии и с препаратами, удлиняющими QT.
• Серотониновый синдром и ЗНС, мания, судороги, гипонатриемия, кровотечения, изменения гликемии при диабете.
• Активация, бессонница, тревога и акатизия в первые недели; снижение массы тела.
• Сыпь и аллергические реакции: при сыпи без другой причины препарат отменяют.
• Синдром отмены мягче, чем у других СИОЗС, благодаря длительному T½, но снижать дозу всё равно рекомендуется 1–2 недели.

• Мощный ингибитор CYP2D6 (флуоксетин и норфлуоксетин), умеренно ингибирует CYP2C19: растут концентрации ТЦА (в разы), рисперидона, арипипразола, атомоксетина, метопролола (выраженная брадикардия), вортиоксетина, тразодона; снижается эффективность тамоксифена — такого сочетания избегать.
• ИМАО: флуоксетин не раньше чем через 2 недели после необратимого ИМАО; ИМАО — не раньше чем через 5 недель после отмены флуоксетина. ИМАО-А, линезолид, метиленовый синий — серотониновый синдром.
• Литий, трамадол, триптаны, триптофан, селегилин, зверобой — серотониновый синдром; литий — контроль концентрации.
• Фенитоин: колебания концентрации вплоть до токсичности — контроль уровня.
• Препараты, удлиняющие QT, — аддитивный риск.
• Антикоагулянты, антиагреганты, НПВС — кровотечения; при варфарине — МНО.
• Из-за длительного выведения взаимодействия сохраняются несколько недель после отмены.

• До старта: сопутствующие субстраты CYP2D6 (особенно тамоксифен, метопролол, ТЦА), факторы удлинения QT, анамнез мании и судорог.
• Первые недели: суицидальные мысли, активация, бессонница, признаки мании.
• Масса тела, при булимии — вместе с пищевым поведением.
• Натрий у пожилых; гликемия при диабете.
• Концентрации лития и фенитоина при сочетании.

По инструкции Прозака. Эпидемиологические данные допускают небольшое повышение риска пороков сердечно-сосудистой системы при приёме в I триместре; во время беременности назначать только если состояние женщины этого требует и оправдывает риск, резкой отмены избегать. Поздние сроки — риск персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых и неонатальных симптомов; последний месяц — послеродового кровотечения. Флуоксетин и норфлуоксетин переходят в молоко, у младенцев описаны нежелательные явления: кормление прекратить или взвесить пользу и риск. В инструкциях части дженериков беременность и лактация — противопоказания.

Современные данные. Данных при беременности много, крупной тератогенности не выявлено. Из-за длинного T½ норфлуоксетина возможно накопление у новорождённого, поэтому при кормлении грудью, особенно новорождённого или недоношенного, обычно предпочитают сертралин или пароксетин.

• T½ флуоксетина 4–6 дней, активного метаболита норфлуоксетина 4–16 дней; препарат определяется в плазме 5–6 недель после отмены. При циррозе T½ удлиняется.
• Долгое выведение смягчает синдром отмены, но делает переходы на другие антидепрессанты длиннее. В практике (Maudsley) с 20 мг/сут отменяют сразу, выжидают несколько дней и начинают второй препарат с малой дозы; инструкция Прозака при этом рекомендует снижать дозу 1–2 недели.