Агомелатин

По инструкции Вальдоксана:

• большое депрессивное расстройство у взрослых.

Детям и подросткам до 18 лет противопоказан; пациентам 75 лет и старше не назначают (эффект не подтверждён).

Внутрь, независимо от еды, целиком.

Взрослые. 25 мг 1 раз в сутки перед сном. Если через 2 недели нет клинической динамики — 50 мг однократно перед сном; решение о повышении — с учётом роста риска повышения трансаминаз и при строгом контроле печёночных проб. Лечение не менее 6 месяцев.

Пожилые. Эффективность и безопасность в дозе 25–50 мг подтверждены до 75 лет; коррекции по возрасту нет. С 75 лет не назначают.

Почки. При умеренной и тяжёлой почечной недостаточности опыт ограничен — осторожно.

Печень. Противопоказан при любом нарушении функции печени.

Переход с СИОЗС или СИОЗСН. Агомелатин можно начинать с первого дня постепенного снижения предыдущего антидепрессанта.

Отмена. Постепенное снижение не требуется. Пропущенную дозу не восполняют.

Противопоказания: нарушение функции печени (цирроз, активное заболевание) или трансаминазы выше 3 ВГН; одновременный приём мощных ингибиторов CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин); возраст до 18 лет; гиперчувствительность; непереносимость галактозы, лактазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Главные предупреждения:

• Гепатотоксичность: повышение трансаминаз, гепатит, желтуха, печёночная недостаточность, в исключительных случаях с летальным исходом или трансплантацией; чаще в первые месяцы. Факторы риска: ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени, диабет, злоупотребление алкоголем, гепатотоксичные препараты. При трансаминазах выше 3 ВГН или симптомах поражения печени — немедленная отмена.
• Суицидальность в начале лечения.
• Мания и гипомания: осторожно при биполярном расстройстве в анамнезе; при симптомах мании — отменить.
• Пожилые с деменцией: не применять для лечения депрессивных эпизодов при деменции (эффективность и безопасность не установлены).

• Метаболизм на 90 % через CYP1A2, на 10 % через CYP2C9/19.
• Флувоксамин повышает концентрацию агомелатина в среднем в 60 раз (12–412) — противопоказано; то же для ципрофлоксацина и других мощных ингибиторов CYP1A2.
• Эстрогены (умеренные ингибиторы CYP1A2) повышают концентрацию в несколько раз; осторожно и с другими умеренными ингибиторами CYP1A2 (пропранолол, эноксацин) до накопления опыта.
• Курение (индукция CYP1A2), особенно от 15 сигарет в день, снижает биодоступность.
• Алкоголь — не рекомендуется (и из-за гепатотоксичности).

• Печёночные пробы (АЛТ, АСТ) у всех до начала; не начинать при уровне выше 3 ВГН.
• Повторно примерно через 3, 6, 12 и 24 недели от начала, далее по клинической ситуации; при повышении дозы до 50 мг — тот же график заново.
• При любом повышении трансаминаз — повторить в течение 48 ч; при росте выше 3 ВГН — отменить и контролировать до нормализации.
• Пациента предупредить о симптомах поражения печени (тёмная моча, светлый стул, желтуха, боль в правом подреберье, слабость) — при них прекратить приём и срочно обратиться к врачу.
• Первые недели: суицидальные мысли, признаки мании.

По инструкции. Данных о беременности мало (менее 300 исходов), в исследованиях на животных вреда не выявлено; в качестве меры предосторожности при беременности избегать. Проникает ли в грудное молоко человека, неизвестно (у животных проникает): прекратить кормление или отказаться от препарата после оценки пользы и риска.

Современные данные. Опыт ограничен; при беременности и кормлении грудью предпочитают препараты с большим объёмом данных.

• T½ 1–2 ч; клинический эффект связан с ресинхронизацией циркадных ритмов, а не с концентрацией в течение суток.
• По инструкции не влияет на ЧСС и АД, не вызывает сексуальных нарушений и синдрома отмены.
• С 75 лет AUC примерно в 4 раза, Cmax в 13 раз выше, чем у пациентов 65–74 лет; при циррозе (Чайлд-Пью A и B) концентрация выше в 70 и 140 раз.