Пропранолол

По описанию пропранолола (Обзидан) в справочнике Видаль; перечни у производителей Анаприлина различаются:

• артериальная гипертензия; стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия;
• синусовая тахикардия (в том числе при гипертиреозе), наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, экстрасистолия;
• эссенциальный тремор; профилактика мигрени;
• алкогольная абстиненция (ажитация и тремор); тревожность;
• феохромоцитома (вспомогательно, только с α-адреноблокатором); тиреотоксикоз и тиреотоксический криз (вспомогательно); симпатоадреналовые кризы при диэнцефальном синдроме.

Лекарственная акатизия, социальная фобия и тревога выступлений в инструкциях не указаны — это применение вне инструкции.

Взрослые (по описанию). Внутрь: начальная доза 20 мг, разовая 40–80 мг 2–3 раза в сутки; максимум 320 мг/сут. Дозу подбирают по ЧСС и АД.

Вне инструкции в психиатрии:

• акатизия — в КР «Шизофрения» 10–20 мг (в таблице КР не уточнено, разовая это доза или суточная); в РКИ (Poyurovsky 2006) — 80 мг/сут; повышать постепенно под контролем пульса и АД;
• тревога выступлений — разовый приём 10–40 мг за 30–60 мин до события; пробную дозу принимают заранее.

Пожилые, печёночная и почечная недостаточность. С осторожностью, меньшие дозы.

Отмена. После длительного приёма — постепенно (риск синдрома отмены: тахикардия, обострение стенокардии, подъём АД).

Противопоказания (по описанию): AV-блокада II–III степени, синоатриальная блокада, СССУ; брадикардия < 50 уд/мин; артериальная гипотензия; декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, отёк лёгких; острый инфаркт миокарда с САД < 100 мм рт. ст.; стенокардия Принцметала; тяжёлые нарушения периферического кровообращения; метаболический ацидоз; феохромоцитома без α-адреноблокатора; бронхиальная астма, ХОБЛ, склонность к бронхоспазму; одновременный приём ингибиторов МАО; одновременный приём антипсихотических средств и анксиолитиков (хлорпромазин, триоксазин и др.).

Важно для психиатрии: последний пункт в описании Видаль и в части инструкций Анаприлина формально исключает сочетание с антипсихотиками — назначение пропранолола при акатизии на фоне антипсихотика идёт вразрез с такой инструкцией; перед назначением сверить текст инструкции конкретного препарата и зафиксировать обоснование.

Главные предупреждения:

• Маскирует симптомы гипогликемии и тиреотоксикоза; усиливает гипогликемию на инсулине и производных сульфонилмочевины.
• Бронхоспазм у предрасположенных; обострение псориаза.
• Может усиливать депрессию, утомляемость, нарушения сна и сновидения (липофильный).
• Резкая отмена опасна; перед наркозом — отмена за несколько дней или выбор анестетика с минимальным отрицательным инотропным действием.

• Субстрат CYP2D6 (а также CYP1A2 и CYP2C19): флуоксетин (в том числе после отмены — длительно), пароксетин, хинидин, циметидин повышают концентрацию — брадикардия, гипотензия.
• Хлорпромазин и тиоридазин — взаимное повышение концентраций, резкое снижение АД; описан случай тяжёлой гипотензии и остановки сердца с галоперидолом.
• Верапамил, дилтиазем (особенно в/в), амиодарон, флекаинид, пропафенон, сердечные гликозиды — брадикардия, AV-блокада, асистолия.
• Клонидин: при резкой отмене клонидина на фоне пропранолола — тяжёлая гипертензия.
• Эпинефрин — тяжёлые гипертензивные реакции и брадикардия.
• Повышает концентрацию имипрамина, мапротилина, лидокаина, ризатриптана; снижает клиренс теофиллина; литий — описана брадикардия.
• Рифампицин снижает концентрацию; НПВС ослабляют антигипертензивный эффект.
• Ингибиторы МАО — противопоказано.

• До начала: ЧСС, АД, ЭКГ при подозрении на нарушения проводимости; анамнез бронхиальной астмы и ХОБЛ, сахарного диабета, депрессии.
• На фоне: ЧСС и АД (ортостаз) при титрации; гликемия у больных СД; при сочетании с антипсихотиками — АД и ЧСС особенно тщательно.

По описанию: при беременности — только если польза превышает риск, с наблюдением за плодом (задержка внутриутробного роста, гипогликемия и брадикардия у новорождённого); за 48–72 ч до родов отменить. Проникает в грудное молоко — наблюдение за ребёнком или прекращение кормления. Для разового приёма перед выступлением у беременных показаний нет.

• T½ 3–5 ч; биодоступность низкая из-за эффекта первого прохождения, выраженная межиндивидуальная вариабельность.
• При акатизии пропранолол — один из наиболее изученных адъювантов (канадское руководство Pringsheim 2018; РКИ Poyurovsky 2006); сначала снижают дозу антипсихотика или меняют препарат.
• При паническом расстройстве и генерализованной социальной тревожности CANMAT (2014) бета-блокаторы не рекомендует; при тревоге выступлений — разово, вне инструкции.