Атомоксетин

По инструкциям Страттера и Атомоксетин Канон: синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей 6 лет и старше, подростков и взрослых.

До 6 лет данных недостаточно. Диагноз должен соответствовать критериям МКБ-10. Эффективность дольше 18 месяцев и безопасность дольше 2 лет систематически не оценивались.

Принимают 1 раз в сутки утром, независимо от еды; при нежелательных эффектах можно разделить на 2 приёма (утро и конец дня или ранний вечер).

Дети и подростки до 70 кг. Старт около 0,5 мг/кг/сут, не раньше чем через 3 дня — до терапевтической ~1,2 мг/кг/сут. Если нет улучшения — не раньше чем через 2–4 недели до максимума 1,8 мг/кг/сут или 120 мг/сут (что меньше).

Дети и подростки более 70 кг и взрослые. Старт 40 мг/сут, не раньше чем через 3 дня — 80 мг/сут (поддерживающая). При недостаточном эффекте не раньше чем через 2–4 недели — до 120 мг/сут. Безопасность разовой дозы выше 120 мг и суточной выше 150 мг не изучалась. КР «РАС» (594_3) для детей с СДВГ при РАС указывают максимум 100 мг/сут и еженедельное повышение.

Сроки эффекта. Первые изменения через 1–2 недели, полный эффект часто через 6–12 недель и позже; оценивать не раньше чем через 6–8 недель на целевой дозе.

Пожилые. Безопасность и эффективность не установлены.

Печень. Умеренные нарушения (Чайлд — Пью B) — 50% обычной начальной и поддерживающей дозы, тяжёлые (C) — 25%.

Почки. Коррекция не требуется, включая терминальную стадию (возможна артериальная гипертензия).

Отмена. Постепенного снижения не требуется.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома; тяжёлые заболевания сердца (инструкция Страттеры); одновременный приём ИМАО и 2 недели после их отмены; гиперчувствительность. В инструкции США противопоказаниями также названы феохромоцитома (в том числе в анамнезе) и тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания; в инструкциях РФ феохромоцитомы нет, но риск гипертонического криза стоит учитывать.

С осторожностью: артериальная гипертензия, тахикардия, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе, удлинение QT (врождённое или приобретённое), судороги в анамнезе, состояния, предрасполагающие к гипотензии.

Главные риски:

• Суицидальные мысли у детей и подростков (в исследованиях 0,37% против 0 на плацебо) — наблюдение, особенно в первые месяцы; родителей предупреждают.
• Рост ЧСС (в среднем менее чем на 10 уд/мин) и АД (менее чем на 5 мм рт. ст.), у части пациентов больше; ортостатическая гипотензия.
• Психотические и маниакальные симптомы, агрессия, враждебность, тревога, акатизия, раздражительность — оценить связь с препаратом и при необходимости отменить.
• Редкое тяжёлое поражение печени: при желтухе или лабораторных признаках — отмена.
• Задержка мочеиспускания у взрослых; снижение аппетита и массы тела, у детей — контроль роста.
• Судороги — отмена, если нет другой причины.

• Субстрат CYP2D6. Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, хинидин) повышают равновесную концентрацию до уровня «медленных метаболизаторов» (в несколько раз). По инструкции с ними рекомендуется постепенная титрация; в инструкции США — повышать до 80 мг (1,2 мг/кг) не раньше чем через 4 недели и только при хорошей переносимости.
• ИМАО — противопоказано (и 2 недели до и после).
• Препараты, удлиняющие QT (антипсихотики, антиаритмики, макролиды, ТЦА, лития карбонат), и нарушающие электролиты (диуретики) — осторожность.
• Сальбутамол и другие β2-агонисты системно — усиление сердечно-сосудистых эффектов.
• Препараты, влияющие на АД и норадреналин (прессорные средства, СИОЗСН, психостимуляторы) — возможен синергизм.
• Снижающие судорожный порог (антидепрессанты, антипсихотики, трамадол, мефлохин) — осторожность.
• Сам CYP не ингибирует и не индуцирует; антациды и ИПП на всасывание не влияют.

• До начала: анамнез сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти в семье, ЧСС и АД, рост и масса (у детей), ЭКГ при сердечном анамнезе или приёме удлиняющих QT препаратов; скрининг депрессии, суицидальности, биполярного расстройства, тика, судорог; глаукома.
• Во время: ЧСС и АД при каждом изменении дозы и затем регулярно (NICE — каждые 6 месяцев); рост и масса у детей (NICE — каждые 6 месяцев); настроение и суицидальные мысли; признаки поражения печени по жалобам.
• Эффект и переносимость — с опорой на родителей, учителей или близких.

По инструкции: опыт недостаточен; при беременности — только если польза значительно превышает риск. Неизвестно, выделяется ли с грудным молоком; при лактации — осторожность.

Современные данные: наблюдательные данные немногочисленны и не показывают явного роста пороков, но выборки малы; при планировании беременности обычно рассматривают отмену или паузу в лечении.

• T½ около 5 ч у «быстрых» метаболизаторов CYP2D6 и около 20 ч у «медленных» (у них экспозиция в несколько раз выше); основной метаболит 4-гидроксиатомоксетин.
• Не вызывает эйфории и злоупотребления; удобен при коморбидной тревоге, тиках, риске злоупотребления ПАВ.
• В сетевом метаанализе Cortese 2018 эффективнее плацебо у детей и взрослых, но уступает психостимуляторам (которых в РФ нет).