Нервная клетка

Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Сон и нейроразвитие

СДВГ (гиперкинетические расстройства)

F90

Фармакотерапия СДВГ у детей с 6 лет, подростков и взрослых в условиях РФ, где из препаратов с доказанной эффективностью доступен только атомоксетин. Действующих КР Минздрава по СДВГ на рубрикаторе нет (проверено 30.09.2026); опора — инструкции РФ, NICE NG87 и сетевые метаанализы. СДВГ при расстройствах аутистического спектра дополнительно описан в КР 594_3.

Что значат пометки
  • КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
  • По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
  • Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
  • Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
  • Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

  • Основа — психообразование, тренинг для родителей, школьные адаптации; у взрослых — КПТ, ориентированная на СДВГ.
  • Лекарство — при стойком нарушении функционирования, несмотря на немедикаментозные меры. В РФ это атомоксетин: дети с 6 лет, подростки и взрослые по инструкции.
  • Эффект атомоксетина развивается постепенно: первые изменения через 1–4 недели, оценивать ответ не раньше 6–8 недель на рабочей дозе.
  • Метилфенидат и амфетамины в РФ запрещены (список I), лиздексамфетамин, гуанфацин и клонидин пролонгированного высвобождения по показанию СДВГ не зарегистрированы.
  • Если атомоксетин не помог — пересмотр диагноза и коморбидности, усиление психосоциальной помощи; ноотропы и антипсихотики на ключевые симптомы СДВГ не заменяют лечение.

Принципы

Что доступно в РФ

Первая линия международных руководств — стимуляторы (метилфенидат, лиздексамфетамин): NICE NG87 предлагает их первыми и у детей с 5 лет, и у взрослых, атомоксетин — при их неэффективности или непереносимости. В РФ метилфенидат, амфетамин и их производные внесены в список I постановления 681 (оборот запрещён), лиздексамфетамин не зарегистрирован. Гуанфацин и клонидин пролонгированного высвобождения по показанию СДВГ в РФ не зарегистрированы (это отмечено и в КР 594_3). Бупропион в РФ не зарегистрирован. Модафинил внесён в список II ПП № 681; зарегистрированных в РФ препаратов модафинила нет (vidal.ru). Поэтому атомоксетин в РФ — единственный препарат с показанием СДВГ и доказательной базой РКИ международного уровня.

Источники: 15101112

Когда назначать лекарство

Диагноз ставится клинически с подтверждением симптомов из нескольких сред и их начала в детстве. Препарат назначают, когда симптомы после психообразования, адаптации среды (школа, работа) и тренинга для родителей продолжают заметно нарушать функционирование. У детей до 5 лет NICE рекомендует начинать с группового тренинга для родителей и не назначать препараты без заключения второго специалиста по СДВГ.

Источники: 1

Цели и оценка ответа

До старта выбрать 2–3 измеримые мишени (внимание на уроках или работе, импульсивные поступки, выполнение домашних заданий) и шкалу (например, опросник для родителей и учителей). Атомоксетин действует не с первого дня: в объединённом анализе РКИ у взрослых эффект нарастал до 6 месяцев лечения. Решение «не помогает» принимают не раньше чем через 6–8 недель на рабочей дозе.

Источники: 14

Сколько лечить

Лечение продолжают, пока сохраняется польза; потребность в препарате пересматривают не реже раза в год (NICE), в том числе по мере взросления. Эффективность дольше 18 месяцев в исследованиях систематически не оценивалась (инструкция), поэтому при длительном приёме польза периодически подтверждается. По инструкции постепенное снижение дозы при отмене не требуется.

Источники: 167

Линии терапии

1Основа — немедикаментозная помощь1

Всем с установленным диагнозом, в том числе при назначении препарата.

Психообразование, тренинг для родителей, адаптации в школе; КПТ у взрослых

Междунар. руководства

Дети до 5 лет — только это; школьники и взрослые — вместе с препаратом или до него, если нарушения умеренные.

Почему так

NICE NG87: у детей младшего возраста первая линия — групповой тренинг для родителей, ориентированный на СДВГ; у подростков и взрослых с сохраняющимися нарушениями — КПТ в дополнение к препарату или если препарат не подходит.

Безопасность

Тренинг не заменяет лекарство при выраженном нарушении функционирования. При коморбидном расстройстве поведения, тревоге, депрессии, тиках и расстройствах обучения нужны и их собственные вмешательства.

Источники: 1

2Фармакотерапия — атомоксетин2

Симптомы СДВГ, стойко нарушающие функционирование у ребёнка с 6 лет, подростка или взрослого.

Атомоксетин при СДВГ у ребёнка с РАС

КР РФ B1По инструкцииМеждунар. руководства

атомоксетин

Дозы
Как при СДВГ: до 70 кг — 0,5 → 1,2 мг/кг/сут (максимум 1,8 мг/кг/сут); свыше 70 кг — 40 → 80 мг/сут (максимум 100 мг/сут по КР 594_3; по инструкции — 120 мг/сут). По КР — повышение еженедельно; по инструкции повышение выше ~1,2 мг/кг/сут (80 мг) — не раньше чем через 2–4 недели, то есть еженедельный шаг КР быстрее инструкции на этом этапе; рабочий темп — по инструкции, максимум — по КР (100 мг/сут).

Дети и подростки старше 6 лет с РАС и сопутствующим СДВГ или СДВ.

Почему так

КР 594_3 рекомендуют атомоксетин при СДВГ, коморбидном РАС (УУР B, УДД 1). У детей с РАС чаще побочные эффекты и ниже переносимость, поэтому титровать медленнее.

Безопасность

Те же риски, что при СДВГ без РАС: печень, суицидальные мысли, пульс и давление, CYP2D6. Ребёнок с ограниченной речью может не сообщить о тошноте и боли в животе — ориентироваться на поведение, аппетит и сон.

Источники: 56

Атомоксетин

По инструкцииМеждунар. руководства

атомоксетин

Дозы
Дети и подростки до 70 кг: старт 0,5 мг/кг/сут, повышение до поддерживающей 1,2 мг/кг/сут; максимум 1,8 мг/кг/сут. Дети и подростки свыше 70 кг и взрослые: старт 40 мг/сут, повышение до 80 мг/сут; по инструкциям атомоксетина (Атомоксетин Канон, Когниттера; у Страттеры регистрация в РФ отменена) максимум 120 мг/сут, повышение сверх 80 мг не раньше чем через 2–4 недели. КР 594_3 (только для детей с РАС) ограничивают максимум 100 мг/сут. Интервал до повышения с начальной дозы — по инструкциям не менее 3 суток; КР 594_3 — еженедельно. На практике безопаснее медленнее. Печёночная недостаточность: Чайлд-Пью B — 50% дозы, C — 25% дозы.

Единственный доступный в РФ препарат с показанием СДВГ: дети с 6 лет, подростки, взрослые. В обращении Атомоксетин Канон и Когниттера; регистрация оригинальной Страттеры отменена. Особенно уместен при коморбидной тревоге, тиках, злоупотреблении ПАВ — он не стимулятор и не вызывает зависимости.

Почему так

В сетевом метаанализе Cortese 2018 атомоксетин эффективнее плацебо у детей и взрослых, но уступает стимуляторам по величине эффекта. Суточную дозу принимают утром однократно; при тошноте, сонливости или недостаточном эффекте — в два приёма (утром и ближе к вечеру). Полный эффект развивается неделями и продолжает нарастать месяцами.

Безопасность

Противопоказан с ингибиторами МАО (и в течение 2 недель после их отмены), при закрытоугольной глаукоме, тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях; осторожно при артериальной гипертензии, тахикардии, удлинённом QT, судорогах в анамнезе. Суицидальные мысли в РКИ у детей и подростков — 0,37% против 0% на плацебо: расспрашивать о них и о раздражительности, особенно в первые месяцы и при смене дозы. Редкие тяжёлые поражения печени: при желтухе или лабораторных признаках поражения печени препарат отменяют. Пульс в среднем растёт примерно на 6 уд/мин, давление — на несколько мм рт. ст. Сильные ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин) многократно повышают концентрацию атомоксетина — титровать очень медленно, часто хватает меньшей дозы. Частые побочные: снижение аппетита, тошнота, боль в животе, сонливость или бессонница; у взрослых — сухость во рту, задержка мочи, сексуальные нарушения. У детей — снижение прибавки массы и роста в первые месяцы.

Подробнее

Первые изменения обычно через 1–4 недели, решение об эффективности — не раньше 6–8 недель на поддерживающей дозе. Рецепт — обычный (107-1/у), препарат не относится к контролируемым веществам.

Источники: 34567

3Если атомоксетин не помог или не переносится1

Нет значимого ответа через 6–8 недель на поддерживающей дозе или непереносимые побочные эффекты.

Пересмотр диагноза, коморбидности и психосоциального лечения

Междунар. руководстваПрактика

Проверить приверженность и дозу, пересмотреть диагноз (тревога, депрессия, нарушения сна, расстройства обучения, употребление ПАВ, эпилепсия, нарушения слуха и зрения), лечить коморбидное расстройство по его КР, усилить тренинг для родителей, школьные адаптации, КПТ.

Почему так

Зарегистрированной в РФ альтернативы атомоксетину с доказательной базой нет. За рубежом следующим шагом были бы стимуляторы или гуанфацин, но в РФ они недоступны законно. Этот этап лучше вести вместе с детским психиатром, психологом и школой.

Безопасность

Не подменять недостающий препарат антипсихотиком, транквилизатором или ноотропом «на внимание» — см. раздел «Не рекомендуется». Ввоз метилфенидата и амфетаминов из-за рубежа в РФ — оборот наркотических средств списка I; незаконное перемещение через границу квалифицируется как контрабанда (ст. 229.1 УК РФ); пациенту, который лечился ими за границей, об этом нужно сказать прямо.

Источники: 112

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

Атомоксетин + сертралин (взрослые с коморбидной депрессией или тревогой)

По инструкцииПрактика

атомоксетинсертралин

Дозы
Атомоксетин 40 → 80 мг/сут; сертралин 50 мг/сут с титрацией по показанию (максимум 200 мг/сут). Начинать препараты не одновременно, а по очереди.

Взрослый с СДВГ и депрессией или тревожным расстройством, когда нужны оба препарата. Сертралин и эсциталопрам предпочтительнее флуоксетина и пароксетина из-за меньшего влияния на CYP2D6.

Почему так

Каждый препарат применяется по своему показанию у взрослых; контролируемых данных о сочетании мало. Сначала обычно лечат то, что сильнее нарушает жизнь сейчас (часто депрессию), затем оценивают, что осталось от СДВГ.

Безопасность

Главный риск связки — фармакокинетический: флуоксетин и пароксетин, сильные ингибиторы CYP2D6, многократно повышают концентрацию атомоксетина; сертралин в высоких дозах ингибирует CYP2D6 умеренно. Суммируются тошнота, снижение аппетита, бессонница, сексуальные нарушения. Оба препарата несут предупреждение о суицидальных мыслях у молодых — контроль в первые недели. У детей и подростков СИОЗС при тревоге и депрессии — вне инструкции (сертралин разрешён с 6 лет только при ОКР).

Источники: 568

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Рисперидон при тяжёлой агрессии у ребёнка с СДВГ и расстройством поведения

Вне инструкции #Междунар. руководства

рисперидон

Дозы
Вне инструкции: у детей без умственной отсталости показания нет. Дозы — как в инструкции РФ для детей с 5 лет с умственной отсталостью: масса ≥50 кг — старт 0,5 мг/сут, обычно 1 мг/сут (0,5–1,5 мг/сут); масса <50 кг — старт 0,25 мг/сут, обычно 0,5 мг/сут (0,25–0,75 мг/сут); повышение не чаще чем через день.

Короткий курс при выраженной, опасной агрессии, не отвечающей на психосоциальные меры и лечение СДВГ. Вне инструкции (показание): в РФ рисперидон разрешён при стойкой агрессии при расстройствах поведения только у детей с 5 лет с умственной отсталостью, курсом до 6 недель; при пограничном интеллекте без диагноза умственной отсталости это тоже вне инструкции.

Почему так

NICE CG158 допускает рисперидон для краткосрочного контроля тяжёлой агрессии у подростков с расстройствами поведения, если психосоциальные вмешательства не помогли. На ключевые симптомы СДВГ (невнимательность, гиперактивность) он не действует.

Безопасность

Прибавка массы тела, метаболические нарушения, гиперпролактинемия (галакторея, нарушения цикла, гинекомастия), сонливость, влияющая на учёбу, экстрапирамидные расстройства. Контроль массы тела, глюкозы, липидов, признаков гиперпролактинемии. Регулярно пересматривать необходимость и пытаться отменить.

Источники: 29

Не рекомендуется

  • Ноотропы и пептидные препараты «на внимание» вместо лечения СДВГ. В инструкциях части отечественных ноотропов гиперкинетические расстройства упомянуты, но РКИ по международным стандартам нет, и международные руководства эти средства не рассматривают. Для детей с РАС КР 594_3 прямо указывают на отсутствие доказательств и на риск расторможенности и нарушений сна.

    15

  • Антипсихотики, транквилизаторы и снотворные как лечение ключевых симптомов СДВГ. Бензодиазепины у детей и подростков могут усиливать расторможенность.

    1

  • Препараты у детей до 5 лет без заключения второго специалиста; атомоксетин до 6 лет — вне инструкции.

    16

Особые группы

Взрослые

Атомоксетин у взрослых — по инструкции РФ, это не применение вне инструкции. Альтернатив с доказательной базой, зарегистрированных в РФ, нет. У взрослых чаще коморбидны депрессия, тревога, БАР, употребление ПАВ: их выявляют и лечат, а СДВГ оценивают на фоне стабилизации. КПТ, ориентированная на СДВГ, полезна как дополнение.

Источники: 16

Злоупотребление ПАВ

Атомоксетин не вызывает зависимости и не относится к контролируемым веществам, поэтому при употреблении ПАВ он предпочтителен. Параллельно — лечение зависимости по соответствующим КР.

Источники: 16

РАС

При РАС с СДВГ КР 594_3 рекомендуют атомоксетин (УУР B, УДД 1); там же указано, что гуанфацин и клонидин пролонгированного действия умеренно эффективны, но по показанию СДВГ у детей в РФ не зарегистрированы.

Источники: 5

Биполярное расстройство, психоз, эпилепсия

При БАР атомоксетин начинают после стабилизации настроения на нормотимике и следят за признаками гипомании. На фоне атомоксетина описаны психотические и маниакальные симптомы — при их появлении оценивают связь с препаратом и, как правило, его отменяют (инструкция: рассмотреть отмену). При эпилепсии — с осторожностью, судороги в анамнезе упоминаются в инструкции среди состояний, требующих осторожности.

Источники: 6

Беременность

Данные о безопасности атомоксетина при беременности ограничены. Беременность планируют заранее; решение о продолжении принимают индивидуально, обычно с попыткой обойтись немедикаментозными мерами.

Источники: 6

Мониторинг

До начала лечения

Сердечно-сосудистый анамнез (обмороки при нагрузке, одышка, боль в груди, внезапная смерть родственников молодого возраста), пульс и давление, рост и масса тела (у детей — по центильным таблицам). ЭКГ и кардиолог — при сердечном анамнезе, отклонениях при осмотре или приёме препаратов, удлиняющих QT. Уточнить приём ингибиторов CYP2D6 и МАО.

Источники: 16

Во время лечения

Пульс и давление — после каждого изменения дозы и не реже раза в 6 месяцев; у детей рост каждые 6 месяцев, масса тела — каждые 3–6 месяцев. На каждом визите — суицидальные мысли, раздражительность, настроение, сон, аппетит; при симптомах поражения печени (тёмная моча, желтуха, боль в правом подреберье, зуд) — печёночные пробы и отмена препарата при подтверждении. Пересмотр необходимости лечения — не реже раза в год.

Источники: 16

Источники

  1. NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management, 2018 (обновл. 2019)
  2. NICE CG158. Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management, 2013
  3. Cortese S. et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018, 5(9): 727–738
  4. Wietecha L.A. et al. Atomoxetine increased effect over time in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder treated for up to 6 months: pooled analysis of two double-blind, placebo-controlled, randomized trials. CNS Neurosci Ther, 2016, 22(7): 546–557
  5. КР «Расстройства аутистического спектра» (дети), 594_3, Минздрав РФ, 2024
  6. Инструкция по медицинскому применению препарата Страттера (атомоксетин), капсулы; регистрация ЛС-001011 в РФ отменена, текст использован как эталонный
  7. Инструкция по медицинскому применению препарата Атомоксетин Канон, капсулы
  8. Инструкция по медицинскому применению препарата Золофт (сертралин)
  9. Инструкция по медицинскому применению препарата Рисполепт (рисперидон), таблетки
  10. Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС), поиск по МНН
  11. vidal.ru: поиск «модафинил» — только код АТХ N06BA07, зарегистрированных препаратов нет
  12. Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров…» (ред. 2025)

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Ищет по статьям, справочнику и разделу «Родителям», в том числе по торговым названиям препаратов.