Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Сон и нейроразвитие

РАС и умственная отсталость с нарушениями поведения

F84 F70 F71 F72 F73 F78 F79 КР 594_3 КР 452_3 КР 676_2

Раздражительность, агрессия, самоповреждения и возбуждение у детей и взрослых с расстройствами аутистического спектра и умственной отсталостью, а также сопутствующие тревога, СДВГ и нарушения сна. Лекарства не лечат аутизм и умственную отсталость как таковые: они направлены на конкретные коморбидные симптомы и назначаются после поиска их причин. Основа — КР 594_3 (РАС, дети), 452_3 (умственная отсталость, взрослые) и 676_2 (умственная отсталость, дети).

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Сначала причина поведения: боль и соматика (запор, зубы, отит, рефлюкс), эпилептические приступы, побочные эффекты препаратов, среда и невозможность сообщить о потребности; функциональный анализ поведения и обучение родителей.
Антипсихотик — при тяжёлой, опасной, не отвечающей на немедикаментозные меры агрессии и самоповреждениях: рисперидон (дети с 5 лет, взрослые) или арипипразол (у детей с РАС; в РФ до 18 лет противопоказан, вне инструкции).
Малые дозы, чёткая мишень, оценка через 3–4 недели, отмена при отсутствии ответа к 6 неделям, регулярные попытки снизить и отменить.
Мониторинг массы тела, глюкозы, липидов, пролактина и экстрапирамидных расстройств с первого месяца.
Коморбидные расстройства лечат отдельно: СДВГ — атомоксетин, тревога и ОКР — СИОЗС, трудности засыпания — поведенческие меры, затем мелатонин.
Ноотропы, хелирование, гипербарическая оксигенация при РАС не рекомендованы; антипсихотик на повторяющееся поведение рутинно не назначают.

Принципы

Лекарства не лечат ключевые симптомы РАС

Ни один препарат не влияет на ключевые симптомы РАС; основа помощи — поведенческие, образовательные и психологические вмешательства (КР 594_3). При умственной отсталости психофармакотерапия не ведущий метод: строго по показаниям и на ограниченный срок, при грубых некорригируемых нарушениях поведения (КР 452_3, 676_2). Коморбидное расстройство (тревожное, депрессия, ОКР, СДВГ, расстройство сна) выносится отдельным диагнозом и лечится по своим рекомендациям.

Источники: 2 3 4

Сначала найти причину поведения

Внезапное ухудшение поведения у человека, который не может описать жалобы, — прежде всего повод искать боль и соматическое заболевание: запор, гастроэзофагеальный рефлюкс, зубная боль, отит, инфекции мочевых путей, нарушения сна, эпилептические приступы, побочные эффекты уже назначенных препаратов. Затем — среда: смена распорядка, перегрузка, конфликт, невозможность сообщить о потребности. КР 594_3 рекомендуют функциональную оценку поведения при любых вмешательствах против нежелательного поведения (УУР A, УДД 2) и обучение родителей работе с ним (УУР A, УДД 1).

Источники: 2

Как вести антипсихотик

До назначения определить мишень (частота и тяжесть агрессии или самоповреждений) и способ её оценки, взять исходные показатели мониторинга. Начинать с малой дозы и повышать медленно. NICE CG170 и NG11 советуют оценить эффект через 3–4 недели и отменить препарат, если к 6 неделям нет клинически значимого ответа. При ответе — периодически пробовать снизить дозу и отменить, чтобы понять, нужен ли препарат (КР 594_3): многие получают антипсихотик годами без пересмотра. Антипсихотик назначают вместе с немедикаментозными вмешательствами, а не вместо них.

Источники: 2 11 13

Ноотропы — что говорят КР

Позиции КР расходятся. КР 594_3 (РАС) указывают, что ноотропные и пептидные препараты не имеют доказательств влияния на когнитивные и речевые навыки, могут вызывать расторможенность и нарушения сна, а внутримышечные формы не рекомендованы из-за абсцессов и болезненности. КР 452_3 (взрослые с умственной отсталостью) отмечают отсутствие доказательных исследований; по инструкции ноотропы уместны при осложнённых формах с астенической и органической симптоматикой. КР 676_2 (дети с умственной отсталостью) включают гопантеновую кислоту (раствор внутрь 30–50 мг/кг/сут в 1–2 приёма, таблетки с 3 лет, максимум 0,75–3,0 г/сут, курс 2–3 месяца) и церебролизин (0,1–0,2 мл/кг ежедневно 10–20 дней) для коррекции высших психических функций с низким уровнем (УУР C, УДД 4). Честный вывод: это не средство от нарушений поведения, а ожидания семьи от курса ноотропов стоит обсуждать заранее.

Источники: 2 3 4

Линии терапии

1Основа — немедикаментозная помощь1

Любые нарушения поведения, в том числе когда уже назначен препарат.

Функциональный анализ поведения, обучение родителей, коммуникация

КР РФМеждунар. руководства

Всем: план коррекции поведения по результатам функциональной оценки, обучение родителей и персонала, альтернативная и дополнительная коммуникация при низком уровне речи.

Почему так

КР 594_3: функциональная оценка поведения (УУР A, УДД 2), обучение родителей работе с нежелательным поведением детей до 18 лет (УУР A, УДД 1), методики прикладного анализа поведения (УУР A, УДД 3), альтернативная коммуникация (УУР A, УДД 2). КР 452_3 и 676_2 подчёркивают, что коррекция поведения по возможности проводится амбулаторно, а медикаментозные методы сочетаются с немедикаментозными, трудотерапией и социальной работой с семьёй; в них рекомендованы абилитация (у взрослых — индивидуальные программы социально-бытовой абилитации, адаптивная физкультура, трудовая терапия, УУР C, УДД 5; у детей — психологическая абилитация, УУР C, УДД 5) и групповая психообразовательная работа с родителями (УУР C, УДД 2). NICE ставит психосоциальные вмешательства перед антипсихотиками.

Безопасность

Не использовать методы без доказательств и с риском вреда: холдинг-терапию, облегчённую коммуникацию (КР 594_3 не рекомендуют, УУР B, УДД 3).

Источники: 2 3 4 11

2Антипсихотик при тяжёлой агрессии и самоповреждениях3

Раздражительность, агрессия или самоповреждения значительно нарушают функционирование, опасны для пациента или окружающих и не отвечают на немедикаментозные меры; соматические причины исключены.

Арипипразол — дети и подростки с РАС

КР РФ A1Вне инструкции #Междунар. руководства

арипипразол

Дозы

Вне инструкции (в РФ противопоказан до 18 лет), дозы по КР 594_3: начинать с минимально возможной дозы однократно, повышать шагом до 5 мг/сут не чаще раза в неделю; поддерживающая доза 5–15 мг/сут, максимум 15 мг/сут.

Альтернатива рисперидону, особенно при гиперпролактинемии или выраженной прибавке массы на рисперидоне. Вне инструкции (возраст): по инструкции РФ арипипразол противопоказан до 18 лет; решение — с информированным добровольным согласием законного представителя (до 15 лет) или самого подростка старше 15 лет (ч. 2 ст. 54 323-ФЗ; ст. 4 Закона РФ № 3185-1); о применении вне инструкции информируют по ч. 12 ст. 20 323-ФЗ.

Почему так

КР 594_3: коротким курсом (до 6 недель), УУР A, УДД 1, в тексте КР помечен #. В США показание зарегистрировано с 6 лет. Убедительных доказательств, что длительная терапия улучшает исходы, нет (КР 594_3).

Безопасность

Акатизия и беспокойство (у ребёнка с ограниченной речью выглядят как усиление возбуждения), сонливость, рвота, прибавка массы (меньше, чем у рисперидона, но есть), экстрапирамидные расстройства, редко импульсивные влечения. Пролактин обычно не повышается и может снижаться. Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин) и CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин) повышают концентрацию, карбамазепин снижает — дозу корректируют по инструкции.

Источники: 1 2 7

Рисперидон — дети и подростки с РАС (с 5 лет)

КР РФ B1Вне инструкции #Междунар. руководства

рисперидон

Дозы

Вне инструкции, дозы по КР 594_3. Масса ≥20 кг: старт 0,5 мг/сут, для большинства оптимально 1 мг/сут, части нужно 1,5 мг/сут. Масса <20 кг: старт 0,25 мг/сут, повышение на 0,25 мг/сут не раньше чем через 4 дня, оптимально 0,5 мг/сут (до 0,75 мг/сут). При недостаточном ответе — повышение не чаще чем раз в 2 недели на 0,25 мг/сут (<20 кг) или 0,5 мг/сут (>20 кг); эффективный диапазон 0,5–3 мг/сут. Дозы выше 1,5 мг/сут — выше доз инструкции РФ для детей. Для массы <15 кг данных нет. Можно делить на 2 приёма при сонливости.

Препарат первого выбора при тяжёлой раздражительности у ребёнка с РАС. КР 594_3 рекомендуют и рисперидон (B1), и арипипразол (A1) без указания очерёдности; рисперидон ставится первым, потому что в РФ он разрешён детям с 5 лет, а арипипразол до 18 лет противопоказан. Вне инструкции (показание): в инструкции РФ есть агрессия только у детей с умственной отсталостью; у ребёнка с РАС и умственной отсталостью показание по инструкции формально есть, но на срок до 6 недель.

Почему так

КР 594_3: УУР B, УДД 1, в тексте КР препарат помечен #. Показание зарегистрировано в США с 5 лет. В РКИ сети RUPP (McCracken 2002) у детей с аутизмом и тяжёлыми поведенческими нарушениями ответ за 8 недель — 69% на рисперидоне против 12% на плацебо. Эффект по раздражительности от умеренного до большого.

Безопасность

Прибавка массы тела и аппетита (часто уже в первые месяцы), сонливость и утомляемость, слюнотечение, гиперпролактинемия (гинекомастия, галакторея, нарушения цикла; у подростков — влияние на пубертат), экстрапирамидные расстройства, редко злокачественный нейролептический синдром. При приёме дольше 6 месяцев эти эффекты сохраняются. Противопоказания: гиперчувствительность, фенилкетонурия (по инструкции). Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин) повышают концентрацию, карбамазепин снижает. Сонливость влияет на обучение — подбирать время приёма.

Подробнее

Удобны раствор 1 мг/мл и диспергируемые таблетки. После достижения ответа — рассмотреть постепенное снижение дозы (КР 594_3).

Источники: 2 6 14

Рисперидон — умственная отсталость (дети с 5 лет и взрослые)

КР РФ B2Вне инструкции #Междунар. руководства

рисперидон

Дозы

Дети с 5 лет, по инструкции РФ: масса ≥50 кг — старт 0,5 мг/сут, повышение на 0,5 мг/сут не чаще чем через день, обычно 1 мг/сут (0,5–1,5 мг/сут); масса <50 кг — старт 0,25 мг/сут, шаг 0,25 мг/сут, обычно 0,5 мг/сут (0,25–0,75 мг/сут). Курс по инструкции — до 6 недель. КР 676_2 допускают диапазон 0,5–3 мг/сут (выше 1,5 мг/сут — выше инструкции). Взрослые, вне инструкции, по КР 452_3: в среднем 1,5–2 мг/сут в 2 приёма (в тексте КР — «1,52 мг/сут», вероятно опечатка); выше 2 мг/сут эффект растёт мало, а побочные эффекты — заметно.

Непрекращающаяся агрессия, не поддающаяся немедикаментозной коррекции, с риском вреда себе или другим — краткосрочно. Статус: у детей с 5 лет с умственной отсталостью показание по инструкции есть (курс до 6 недель); вне инструкции — у взрослых, курс дольше 6 недель и дозы выше инструкции. В обеих КР препарат помечен #.

Почему так

КР 676_2 (дети) и КР 452_3 (взрослые) рекомендуют рисперидон краткосрочно (до 6 недель) при раздражительности, агрессии и самоповреждениях (УУР B, УДД 2). По КР 676_2 антипсихотик при умственной отсталости нужен, только если поведение опасно для пациента или окружающих либо угрожает исключением из класса или госпитализацией.

Безопасность

Те же риски, что у детей с РАС: масса тела и метаболика, пролактин, экстрапирамидные расстройства, седация. У взрослых по КР 452_3 частые (≥10%) побочные эффекты — паркинсонизм, головная боль, бессонница, сонливость, галакторея, гинекомастия, нарушения цикла, прибавка массы. Противопоказания по КР: гиперчувствительность, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Люди с умственной отсталостью чаще плохо сообщают о побочных эффектах — осматривать активно (скованность, акатизия как «усиление беспокойства»).

Источники: 3 4 6 13

3Острое возбуждение и препараты из КР по умственной отсталости3

Психомоторное возбуждение, требующее немедленного купирования, или тяжёлые нарушения поведения, при которых по КР 452_3 и 676_2 допускаются другие антипсихотики.

Галоперидол

КР РФ B2Вне инструкции #

галоперидол

Дозы

Дети старше 5 лет (КР 676_2): 1–6 мг/сут. Взрослые (КР 452_3): при психомоторном возбуждении, доза в КР не указана — по инструкции.

Взрослые с умственной отсталостью — купирование психомоторного возбуждения; дети — агрессия при коморбидной галлюцинаторно-параноидной симптоматике. У детей статус зависит от препарата: в обновлённой инструкции таблеток агрессия при аутизме и первазивных расстройствах — с 6 лет и только при неэффективности других средств, в инструкциях старого образца возраст и дозы иные. Возраст с 5 лет и доза КР 676_2 (1–6 мг/сут) могут выходить за инструкцию — сверять с инструкцией конкретного препарата.

Почему так

КР 452_3 (взрослые, психомоторное возбуждение) и КР 676_2 (дети, агрессия с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой) — УУР B, УДД 2.

Безопасность

Частые экстрапирамидные расстройства: острая дистония, окулогирные кризы, акатизия, паркинсонизм (КР 676_2) — у детей и при органическом поражении мозга особенно. Удлинение QT: ЭКГ при сердечной патологии, электролитных нарушениях, в/в введении и сочетании с другими удлиняющими QT препаратами. Злокачественный нейролептический синдром. Антихолинергический корректор — при появлении ЭПС, а не профилактически.

Источники: 3 4 5 16 17

Хлорпромазин в/м при возбуждении

КР РФ B2Вне инструкции #

хлорпромазин

Дозы

Взрослые (КР 452_3): 50 мг в/м; если вербальная и физическая агрессия не уменьшилась — через 30 минут повторно 50 мг в/м. Дети с 12 лет (КР 676_2, помечен #): вспомогательная краткосрочная терапия; в единственном РКИ у детей — 25 мг/сут 60 дней.

Купирование психомоторного возбуждения у взрослого с умственной отсталостью. У детей — вне инструкции (в КР 676_2 помечен #, УУР C, УДД 3).

Почему так

КР 452_3 — УУР B, УДД 2. Данные у детей ограничены одним старым исследованием, более поздних нет (КР 676_2).

Безопасность

Выраженная ортостатическая гипотензия (после в/м инъекции пациент лежит, контроль давления), тахикардия и изменения ЭКГ, снижение порога судорожной готовности (осторожно при эпилепсии, которая часто сопутствует умственной отсталости), холинолитические эффекты, фотосенсибилизация, помутнение роговицы и хрусталика при длительном применении.

Источники: 3 4

Седативные антипсихотики из КР 452_3 и 676_2

КР РФВне инструкции #Практика

перициазин хлорпротиксен зуклопентиксол алимемазин тиоридазин

Дозы

Перициазин: взрослые 5–20 мг/сут в 2–3 приёма (КР 452_3, УУР C, УДД 5); дети с 3 лет — медленная титрация до 0,56–1,92 мг/кг/сут, максимум 75 мг/сут (КР 676_2, УУР B, УДД 3); это выше инструкции РФ (Неулептил, раствор 4%: у детей 0,1–0,5 мг/кг/сут, до 6 лет — только в исключительных случаях). Хлорпротиксен: взрослые 50–100 мг/сут в 2–3 приёма (КР 452_3, УУР C, УДД 5). Зуклопентиксол, таблетки: дети 5–18 лет 6–20 мг/сут (КР 676_2, УУР B, УДД 3). Алимемазин: дети с 7 лет 2,5–15 мг/сут, в том числе при бессоннице (КР 676_2, УУР B, УДД 3). Тиоридазин: 4–7 лет 10–20 мг/сут, 8–14 лет 20–30 мг/сут, 15–18 лет 30–50 мг/сут в 2–3 приёма (КР 676_2, УУР B, УДД 2).

Краткосрочно при возбуждении, тревоге, агрессии и лабильности настроения, когда рисперидон не подходит. Детские дозы тиоридазина по КР совпадают с инструкцией (Тиоридазин, Атолл; действующий номер РУ и наличие проверьте в ГРЛС); детские дозы зуклопентиксола и алимемазина сверять с инструкцией конкретного препарата. В КР эти препараты не помечены #, но детская доза перициазина по КР 676_2 выше инструкции РФ (вне инструкции по дозе); уровни доказательности у большинства низкие, а сравнительных данных с рисперидоном и арипипразолом нет.

Почему так

Перечислены в КР по умственной отсталости у взрослых (перициазин — дополнительный препарат для краткосрочного купирования возбуждения, хлорпротиксен — при тревоге, ажитации и лабильности настроения) и у детей. Международные руководства их не рассматривают; это отечественная традиция с ограниченной доказательной базой.

Безопасность

Седация, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные расстройства (перициазин, зуклопентиксол), холинолитические эффекты, снижение порога судорожной готовности. Тиоридазин дозозависимо удлиняет QTc сильнее большинства антипсихотиков: ЭКГ до начала и на фоне лечения, не сочетать с другими удлиняющими QT препаратами и ингибиторами CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин). Не сочетать несколько антипсихотиков без крайней необходимости.

Источники: 3 4 8

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний2

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Клозапин при тяжёлых расстройствах поведения у детей и подростков с умственной отсталостью

КР РФ B2Вне инструкции #

клозапин

Дозы

По КР 676_2 (помечен #): у детей 6–16 лет 0,3–0,6 мг/кг/сут, продолжительность до 16 недель.

Резерв при тяжёлых, резистентных нарушениях поведения, только в специализированных условиях. Вне инструкции (показание и возраст).

Почему так

КР 676_2 — УУР B, УДД 2, препарат помечен #. Данные у детей с умственной отсталостью ограничены.

Безопасность

Агранулоцитоз — общий анализ крови с лейкоцитарной формулой до начала и регулярно по инструкции; предупредить семью, что при лихорадке, боли в горле, слабости нужно немедленно обратиться к врачу (КР 676_2). Миокардит в первые недели, судороги (дозозависимо — важно при сопутствующей эпилепсии), выраженная прибавка массы и метаболические нарушения, запор вплоть до кишечной непроходимости, гиперсаливация, ортостаз.

Источники: 4

Кломипрамин при аутоагрессии и стереотипиях (умственная отсталость, 10–20 лет)

КР РФ C4Вне инструкции #

кломипрамин

Дозы

По КР 676_2 (помечен #): старт 25 мг/сут, максимум 3 мг/кг/сут, курс 16 недель.

Аутоагрессия и стереотипии при умственной отсталости у подростков и молодых взрослых, когда поведенческие меры не помогли. Вне инструкции (показание, у детей и возраст).

Почему так

КР 676_2 — УУР C, УДД 4: доказательная база слабая.

Безопасность

Противопоказан вместе с неселективными ингибиторами МАО и ингибиторами МАО типа А (КР 676_2). Холинолитические эффекты, снижение порога судорожной готовности, удлинение QT и нарушения проводимости (ЭКГ до начала и при повышении дозы), опасность при передозировке, серотониновый синдром с другими серотонинергическими средствами. У подростков и молодых взрослых — контроль суицидальных мыслей и активации.

Источники: 4

Не рекомендуется

Антипсихотик «от аутизма», для улучшения речи или социального взаимодействия. Рутинное применение рисперидона и арипипразола при повторяющемся поведении КР 594_3 не рекомендуют: данные есть, но побочные эффекты длительного приёма перевешивают.
2 11
Хелирование при РАС (УУР B, УДД 2: неэффективно, описаны остановка сердца и летальные исходы), гипербарическая оксигенация (УУР A, УДД 1), а также иппо-, дельфинотерапия, остеопатия, стволовые клетки, фекальная трансплантация и другие методы без доказанной эффективности (КР 594_3). Безглютеновая, безказеиновая и кетогенная диеты эффективности при РАС не показали.
2
Длительный приём антипсихотика без пересмотра, без попыток снижения дозы и без мониторинга; два и более антипсихотика одновременно без крайней необходимости.
2 3 13
Антихолинергический корректор (тригексифенидил) «всем на всякий случай» вместе с антипсихотиком. Корректор назначают при появлении экстрапирамидных расстройств (или предпочтительнее снижают дозу и меняют антипсихотик), а не профилактически: холинолитики ухудшают память и внимание, вызывают запор и задержку мочи, что особенно значимо при умственной отсталости.
5

Особые группы

Сопутствующий СДВГ

КР 594_3 рекомендуют атомоксетин детям и подросткам с РАС и СДВГ (УУР B, УДД 1): с 6 лет, утром однократно; до 70 кг — 0,5 мг/кг/сут с еженедельным повышением до 1,2 мг/кг/сут (максимум 1,8 мг/кг/сут), более 70 кг — 40 → 80 мг/сут (максимум 100 мг/сут; по инструкции — 120 мг/сут, повышение выше 80 мг не раньше чем через 2–4 недели). Гуанфацин и клонидин пролонгированного действия в РФ по показанию СДВГ у детей не зарегистрированы. Подробнее — на странице СДВГ.

Источники: 2

Сопутствующие тревога, ОКР, депрессия

КР 594_3 рекомендуют СИОЗС при коморбидных симптомах ОКР, тревожных расстройств и депрессии у детей и подростков с РАС (УУР B, УДД 3); следить за активацией и возбуждением. В РФ при ОКР разрешены сертралин с 6 лет и флувоксамин с 8 лет, остальные СИОЗС — с 18 лет; при тревоге и депрессии у детей СИОЗС — вне инструкции. Сертралин: 6–12 лет — 25 мг/сут, через неделю 50 мг/сут, максимум 200 мг/сут; 13–17 лет — старт 50 мг/сут. Флувоксамин: 25 мг на ночь, повышение на 25 мг каждые 4–7 дней до 50–200 мг/сут, выше 50 мг/сут — в 2 приёма. КПТ при тревоге у детей и подростков с РАС без интеллектуальной недостаточности — УУР A, УДД 1.

Источники: 2

Нарушения сна

Сначала поведенческие меры: постоянный режим и ритуал отхода ко сну, свет и экраны, исключение боли, рефлюкса, апноэ. При сохраняющихся трудностях засыпания КР 594_3 рекомендуют мелатонин детям и подросткам с РАС (УУР A, УДД 1, помечен #): 2–5 мг внутрь перед сном; пролонгированная форма может увеличивать продолжительность сна. Мелатонин — вне инструкции по возрасту: зарегистрированные в РФ как лекарства препараты мелатонина 3 мг быстрого высвобождения (Мелаксен и др.) разрешены с 18 лет, а пролонгированный мелатонин (Циркадин) в РФ снят с регистрации. Алимемазин при бессоннице у детей с умственной отсталостью с 7 лет есть в КР 676_2 (УУР B, УДД 3).

Источники: 2 4 9 10

Взрослые с РАС

Действующих КР по РАС у взрослых на рубрикаторе нет. NICE CG142 не рекомендует антипсихотики, антидепрессанты и противосудорожные препараты для лечения ключевых проявлений аутизма у взрослых; антипсихотик рассматривают при поведении, опасном для себя и окружающих, если психосоциальные вмешательства не помогли, вместе с ними и с плановым пересмотром. Рисперидон и арипипразол у взрослых с РАС без умственной отсталости — вне инструкции.

Источники: 12

Эпилепсия и соматика

Эпилепсия при РАС и умственной отсталости встречается часто: хлорпромазин и клозапин снижают порог судорожной готовности, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин) снижают концентрацию рисперидона и арипипразола. Поведенческое ухудшение может быть проявлением приступов или побочным эффектом противосудорожного препарата. У детей с РАС повышен риск заболеваний ЖКТ и нутритивного дефицита (КР 594_3) — это частая скрытая причина раздражительности.

Источники: 2 6

Мониторинг

Метаболический мониторинг на антипсихотиках

Исходно: масса тела и рост (у детей — ИМТ по центилям), окружность талии, давление, глюкоза натощак, липидный профиль, семейный анамнез диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Масса тела — через 4, 8 и 12 недель, затем раз в 3 месяца; глюкоза и давление — через 12 недель, затем ежегодно; липиды — через 12 недель (схема консенсуса ADA/APA). У детей быстрая прибавка в первые недели — повод пересмотреть препарат и дозу.

Источники: 2 15

Пролактин и экстрапирамидные расстройства

На рисперидоне у детей и подростков — регулярная клиническая оценка гормонального статуса (инструкция): галакторея, гинекомастия, нарушения цикла, задержка пубертата; пролактин — при симптомах и перед решением о длительном приёме. На каждом визите — скованность, тремор, акатизия, дискинезии.

Источники: 2 6

ЭКГ и кровь

ЭКГ — до и на фоне галоперидола, хлорпромазина, тиоридазина, кломипрамина, а также при сердечной патологии и сочетании препаратов, удлиняющих QT. Клозапин — общий анализ крови с лейкоцитарной формулой по инструкции.

Источники: 3 4

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

РАС и умственная отсталость с нарушениями поведения

Коротко

Принципы

Линии терапии

Функциональный анализ поведения, обучение родителей, коммуникация

Арипипразол — дети и подростки с РАС

Рисперидон — дети и подростки с РАС (с 5 лет)

Рисперидон — умственная отсталость (дети с 5 лет и взрослые)

Галоперидол

Хлорпромазин в/м при возбуждении

Седативные антипсихотики из КР 452_3 и 676_2

Вне инструкции

Клозапин при тяжёлых расстройствах поведения у детей и подростков с умственной отсталостью

Кломипрамин при аутоагрессии и стереотипиях (умственная отсталость, 10–20 лет)

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники