Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Сон и нейроразвитие

Инсомния

Хроническая и острая инсомния у взрослых: неорганическая инсомния F51.0 и неврологическая рубрика G47.0 (нарушения засыпания и поддержания сна) лечатся по одной логике. Действующих КР Минздрава по инсомнии на рубрикаторе нет (проверено 30.09.2026); ориентиры — проект КР Российского общества сомнологов 2025 года, Европейское руководство 2023 года и инструкции РФ. Апноэ сна, синдром беспокойных ног и расстройства циркадного ритма здесь не разбираются.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Хроническая инсомния: первая линия — КПТ-И, в том числе при депрессии, тревоге и в пожилом возрасте.
Снотворное — если КПТ-И недоступна, не помогла или нужен быстрый эффект: Z-препарат (зопиклон, золпидем) коротким курсом, не дольше 4 недель вместе с отменой.
55 лет и старше: руководства поддерживают мелатонин пролонгированного высвобождения 2 мг до 3 месяцев, но в РФ он (Циркадин) снят с регистрации; доступен только мелатонин быстрого высвобождения 3 мг с более слабой доказательной базой.
Тразодон и миртазапин в малых дозах «для сна» — вне инструкции; тразодон поддержан проектом КР РОС, но не AASM.
Кветиапин «для сна», антигистаминные длительно, травы при хронической инсомнии — не рекомендуются.
Инсомния при депрессии: лечить депрессию (миртазапин, агомелатин, при необходимости короткий курс снотворного) и добавлять КПТ-И.

Принципы

Сначала диагноз, потом снотворное

Хроническая инсомния — жалобы на засыпание, поддержание сна или ранние пробуждения не реже 3 ночей в неделю не менее 3 месяцев с дневными последствиями при достаточной возможности спать. До назначения снотворного исключить то, что снотворным не лечится и может им ухудшаться: обструктивное апноэ сна (храп, остановки дыхания, дневная сонливость), синдром беспокойных ног, расстройство циркадного ритма (сдвиг фазы сна), депрессию, тревожное расстройство, БАР (сокращение сна без усталости), употребление алкоголя и ПАВ, кофеин, лекарства (активирующие антидепрессанты, кортикостероиды, β-агонисты). Базовый инструмент — дневник сна за 1–2 недели.

Источники: 1 2

КПТ-И — метод выбора при хронической инсомнии

Проект КР РОС (УУР A, УДД 1) и Европейское руководство 2023 года ставят КПТ-И первой линией у взрослых любого возраста, в том числе с коморбидными расстройствами; очный и цифровой формат. Состав: ограничение времени в постели, контроль стимулов, когнитивная работа с убеждениями о сне, релаксация, гигиена сна (одна гигиена сна как самостоятельное лечение недостаточна). Курс обычно 6–8 еженедельных сессий; эффект развивается за несколько недель и, в отличие от снотворного, сохраняется после окончания (по данным проекта КР — до 24 месяцев). При остром нарушении сна проект КР допускает односессионную КПТ-И (УУР B, УДД 2).

Источники: 1 2

Снотворное — коротко и с планом отмены

Z-препараты и бензодиазепины — не дольше 4 недель, включая период снижения дозы (инструкции золпидема и зопиклона; проект КР РОС — УУР A, УДД 1). С первого дня обсудить срок и план отмены, выписывать минимальное количество, особенно при суицидальных мыслях. Если на фоне снотворного бессонница держится 7–14 дней, пересмотреть диагноз, а не повышать дозу. Длительный приём у отдельных пациентов Европейское руководство допускает только после взвешивания пользы и рисков и с регулярным пересмотром.

Источники: 1 2 7 8

Как отменять

После ежедневного приёма дольше 2–4 недель дозу снижают постепенно, а не отменяют за один день: при резкой отмене бывают рикошетная бессонница, тревога, тремор, в редких случаях судороги. Первые ночи без таблетки сон часто хуже — об этом предупреждают заранее. Отмена проходит успешнее, если параллельно идёт КПТ-И.

Источники: 2 7 8

Линии терапии

1Первая линия — КПТ-И1

Любая хроническая инсомния, включая коморбидную с депрессией, тревогой, болью и в пожилом возрасте.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И)

Междунар. руководства

Всем с хронической инсомнией как основное лечение; снотворное при необходимости добавляется на время, а не заменяет её.

Почему так

Проект КР РОС 2025 (не утверждён Минздравом): КПТ-И — средство выбора у взрослых любого возраста, УУР A, УДД 1. Европейское руководство 2023 и AASM ставят её первой линией. Эффект сопоставим со снотворными в краткосрочной перспективе и устойчивее после окончания лечения.

Безопасность

Ограничение времени в постели в первые недели усиливает дневную сонливость: предупредить о вождении и опасной работе. При БАР ограничение сна может спровоцировать гипоманию, при эпилепсии — приступ; при нелеченом апноэ сна усиливает сонливость. У пациентов с ГТР и инсомнией КР 457_3 рекомендуют комплексную медико-психологическую методику лечения инсомнии (КПТ-И с дыхательным тренингом и светолечением), УУР B, УДД 2.

Подробнее

Минимальный вариант для поликлиники: дневник сна, ложиться только при сонливости, вставать при невозможности заснуть примерно через 20 минут, фиксированное время подъёма, без дневного сна, время в постели не больше среднего фактического сна (не меньше 5–5,5 часа), расширение на 15–30 минут в неделю при эффективности сна выше 85–90%.

Источники: 1 2 3 6

2Вторая линия — короткий курс снотворного3

КПТ-И недоступна, не помогла или пациент в остром состоянии и нужен быстрый эффект. Острая инсомния на время действия стрессового фактора.

Z-препараты (зопиклон, золпидем)

По инструкцииМеждунар. руководства

зопиклон золпидем

Дозы

Зопиклон 7,5 мг непосредственно перед сном; пожилым, при печёночной, почечной или дыхательной недостаточности — старт 3,75 мг, при необходимости 7,5 мг. Максимум 7,5 мг/сут. Золпидем 10 мг непосредственно перед сном; пожилым, ослабленным, при нарушении функции печени — 5 мг, эту дозу не превышать. Максимум 10 мг/сут. Курс — от нескольких дней до 4 недель, включая снижение дозы.

Когда снотворное действительно нужно: короткий курс при острой инсомнии или в начале КПТ-И. Золпидем лучше при трудностях засыпания, зопиклон (период полувыведения около 5 часов) — и при ночных пробуждениях.

Почему так

По инструкциям РФ — кратковременное лечение бессонницы у взрослых с 18 лет. Проект КР РОС называет Z-препараты средствами первого выбора среди снотворных (УУР A, УДД 1) и ограничивает курс 4 неделями; Европейское руководство 2023 — то же ограничение. Эффект с первой ночи.

Безопасность

Противопоказаны: зопиклон — до 18 лет, золпидем — до 15 лет; оба — при апноэ сна, тяжёлой дыхательной и тяжёлой печёночной недостаточности, миастении; зопиклон — после эпизода сложного поведения во сне в анамнезе. Сложное поведение во сне (хождение, приготовление еды, вождение с амнезией) возможно и на первой таблетке — после такого эпизода препарат отменяют. Антероградная амнезия, утренняя заторможенность, падения у пожилых, толерантность и зависимость, рикошетная бессонница при отмене. Усиление угнетения ЦНС с алкоголем, опиоидами, бензодиазепинами, габапентиноидами, седативными антидепрессантами и антипсихотиками. Не садиться за руль: после золпидема — 7–8 часов, после зопиклона по инструкции Имована — 12 часов.

Подробнее

Отпуск: золпидем — психотропное вещество списка III (постановление 681), зопиклон — сильнодействующее вещество (список ПП РФ № 964); оба по рецепту формы 148-1/у-88 с предметно-количественным учётом. Приём в постели, если впереди 7–8 часов сна; повторно за ночь не принимать.

Источники: 1 2 7 8 14 15

Мелатонин (55 лет и старше)

По инструкцииПрактика

мелатонин

Дозы

Пролонгированная форма 2 мг (Циркадин), на которую опираются руководства, в РФ снята с регистрации (на vidal.ru — недействующее РУ). Доступен мелатонин быстрого высвобождения 3 мг (Мелаксен и другие ЛП, без рецепта): 3 мг за 30–40 минут до сна, старше 65 лет — за 60–90 минут; длительность определяет врач.

Пациенты 55 лет и старше с хронической инсомнией, когда Z-препараты нежелательны из-за падений и когнитивных рисков. Ожидания от формы быстрого высвобождения должны быть скромными.

Почему так

Проект КР РОС (УУР B, УДД 2) и Европейское руководство 2023 рекомендуют у 55+ именно мелатонин пролонгированного высвобождения до 3 месяцев; для других форм мелатонина, по проекту КР, есть лишь неконтролируемые отечественные исследования. Мелатонин быстрого высвобождения 3 мг по инструкции Мелаксена показан при расстройствах сна у взрослых с 18 лет, но Европейское руководство 2023 для лечения инсомнии его не рекомендует. Преимущество — нет зависимости и рикошета.

Безопасность

По инструкции Мелаксена противопоказан при беременности и лактации, аутоиммунных заболеваниях, тяжёлых заболеваниях почек, заболеваниях печени, до 18 лет. Флувоксамин (ингибитор CYP1A2) многократно повышает концентрацию мелатонина — сочетания избегать. Возможны сонливость, головная боль. БАДы с мелатонином лекарствами не являются.

Источники: 1 2 9 10

Доксиламин — только эпизодически при острой инсомнии

По инструкцииПрактика

доксиламин

Дозы

7,5–15 мг за 15–30 минут до сна, при необходимости до 30 мг; курс 2–5 дней.

Короткий эпизод нарушения сна у молодого соматически здорового человека, когда рецептурное снотворное не нужно. При хронической инсомнии — не средство лечения.

Почему так

По инструкции Донормила — преходящие нарушения сна у взрослых и подростков с 15 лет. Проект КР РОС не рекомендует доксиламин при хронической инсомнии (УУР A, УДД 2), при острой допускает кратковременно (УУР C, УДД 3). Европейское руководство 2023 антигистаминные при инсомнии не рекомендует из-за недостатка данных и рисков.

Безопасность

Холинолитик: противопоказан при закрытоугольной глаукоме и заболеваниях уретры и простаты с задержкой мочи, до 15 лет, при грудном вскармливании. Утренняя сонливость (длительный период полувыведения), сухость во рту, запор, спутанность; может усугублять апноэ сна (по инструкции — с осторожностью). Пожилым избегать: критерии Бирса 2023 относят антигистаминные первого поколения, включая доксиламин, к препаратам с выраженным холинолитическим действием. Суммирование холинолитической нагрузки с ТЦА, клозапином, тригексифенидилом.

Источники: 1 2 4 11

3Третья линия — седативный антидепрессант в малой дозе (вне инструкции)2

Хроническая инсомния, когда КПТ-И недостаточно, Z-препараты противопоказаны или нужен приём дольше 4 недель; анамнез зависимости от ПАВ.

Тразодон 25–100 мг на ночь

Вне инструкции #Междунар. руководстваПрактика

тразодон

Дозы

Вне инструкции: обычно 50 мг (25–100 мг) за 30–60 минут до сна.

Вне инструкции (показание и доза): по действующей инструкции РФ тразодон показан только при депрессии. Подходит, когда нужен снотворный эффект без риска зависимости, в том числе при злоупотреблении ПАВ в анамнезе.

Почему так

Проект КР РОС рекомендует тразодон при хронической инсомнии (УУР B, УДД 2) на основании нескольких РКИ с улучшением субъективных и объективных показателей сна. Европейское руководство 2023 допускает седативные антидепрессанты в малых дозах для краткосрочного лечения. AASM 2017, напротив, не рекомендует тразодон при инсомнии (слабая рекомендация) — доказательная база противоречива.

Безопасность

Ортостатическая гипотензия и падения (особенно у пожилых ночью), утренняя заторможенность, удлинение QT (осторожно с другими удлиняющими QT препаратами и при болезнях сердца; противопоказан при остром инфаркте миокарда), противопоказан при алкогольной интоксикации и интоксикации снотворными (важно при злоупотреблении ПАВ в анамнезе), приапизм — предупредить мужчин обратиться за помощью при эрекции дольше 4 часов. Метаболизм через CYP3A4: кетоконазол, кларитромицин, ритонавир повышают концентрацию, карбамазепин снижает. С СИОЗС и другими серотонинергическими средствами — риск серотонинового синдрома. В РФ тразодон выпускается как таблетки пролонгированного высвобождения 150 мг; действующая редакция инструкции не описывает деление таблетки, так что малая доза требует деления вне инструкции — объяснить пациенту, как именно.

Источники: 1 2 3 12

Миртазапин 7,5–15 мг на ночь

Вне инструкции #Практика

миртазапин

Дозы

Вне инструкции: 7,5–15 мг за 30–60 минут до сна.

Вне инструкции (показание и доза; по инструкции — депрессия у взрослых). Разумен в основном при коморбидной депрессии или тревоге, сниженном аппетите; как «чистое снотворное» — только при непереносимости других вариантов.

Почему так

РКИ при первичной инсомнии немногочисленны; основные данные — улучшение сна при депрессии. Проект КР РОС включает миртазапин в перечень седативных антидепрессантов, которые можно рассмотреть при инсомнии, коморбидной с другими, в том числе психическими, расстройствами (УУР B, УДД 2). Прямых сравнений с КПТ-И и Z-препаратами нет.

Безопасность

Прибавка массы тела и повышение аппетита даже на малых дозах, утренняя сонливость, отёки, гипонатриемия и падения у пожилых, редко агранулоцитоз (лихорадка, боль в горле — общий анализ крови). Синдром беспокойных ног может усиливаться. С серотонинергическими средствами — риск серотонинового синдрома. В РФ зарегистрированы таблетки 15, 30 и 45 мг; отдельной дозировки 7,5 мг нет.

Источники: 1 13

4Бензодиазепины — кратко1

Если Z-препараты не подходят, а коротко без снотворного не обойтись; чаще при коморбидной тревоге.

Бензодиазепины коротким курсом

Междунар. руководстваПрактика

Второй выбор после Z-препаратов и только на короткий срок; у пожилых и при злоупотреблении ПАВ в анамнезе — избегать.

Почему так

Проект КР РОС ставит бензодиазепины вторым выбором (среди примеров — клоназепам, оксазепам, лоразепам; УУР A, УДД 1) с тем же пределом 4 недели. Европейское руководство 2023 допускает их для краткосрочного лечения. Преимуществ перед Z-препаратами в эффективности нет, а длинный период полувыведения многих бензодиазепинов (в том числе широко назначаемого в РФ феназепама) даёт дневную седацию и накопление.

Безопасность

Толерантность и зависимость, когнитивные нарушения, падения и переломы у пожилых (критерии Бирса 2023 — избегать), угнетение дыхания с опиоидами и алкоголем, противопоказаны при апноэ сна и тяжёлой дыхательной недостаточности. Показание к бессоннице и дозы проверять по инструкции конкретного препарата. Отмена — постепенная.

Источники: 1 2 4

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем2

Антидепрессант + короткий курс Z-препарата в начале лечения депрессии

По инструкцииПрактика

зопиклон золпидем

Дозы

Зопиклон 7,5 мг (пожилым 3,75 мг) или золпидем 10 мг (пожилым 5 мг) на ночь на 2–4 недели, пока не проявится эффект антидепрессанта и не начнётся КПТ-И.

Депрессия или тревожное расстройство с выраженной инсомнией, когда выбран неседативный антидепрессант (СИОЗС, СИОЗСН), а сон нужно восстановить до его эффекта.

Почему так

Каждый препарат применяется по своему показанию; сама связка — распространённая практика. Европейское руководство допускает краткосрочные снотворные и при коморбидной инсомнии. Стартовая активация на СИОЗС может временно усиливать бессонницу.

Безопасность

Риск сочетания — суммарная седация, падения, сложное поведение во сне; у пациентов с суицидальными мыслями выдавать минимальное количество таблеток. Сильные ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол, кларитромицин) повышают концентрацию Z-препаратов — при сочетании доза снотворного ниже; из антидепрессантов концентрацию золпидема повышает флувоксамин (инструкция золпидема). Не продлевать курс «по инерции», когда депрессия уже отвечает на лечение.

Источники: 2 7 8

СИОЗС + тразодон 25–100 мг на ночь

Вне инструкции #Практика

тразодон

Дозы

Вне инструкции: тразодон 25–100 мг на ночь к основной дозе СИОЗС.

Стойкая инсомния на фоне эффективного СИОЗС, когда менять антидепрессант не хочется, а Z-препараты нежелательны. Тразодон в такой дозе — вне инструкции.

Почему так

Распространённая международная практика; контролируемых данных о сочетании мало. Проект КР РОС поддерживает тразодон при хронической инсомнии, но сочетание отдельно не оценивает.

Безопасность

Два серотонинергических средства: следить за признаками серотонинового синдрома (тремор, миоклонус, гипертермия, возбуждение, диарея), особенно при повышении доз. Ортостаз и удлинение QT суммируются с другими препаратами. Приапизм.

Источники: 1 2

Не рекомендуется

Кветиапин в малых дозах «для сна» не рекомендуется. Доказательств эффективности при инсомнии почти нет (единичные малые исследования), а даже малые дозы дают прибавку массы тела, метаболические нарушения, ортостаз и утреннюю заторможенность, а у пожилых с деменцией антипсихотики повышают смертность и риск инсульта. Европейское руководство 2023 не рекомендует антипсихотики при инсомнии; проект КР РОС допускает кветиапин, клозапин и оланзапин лишь при инсомнии, коморбидной с другими, в том числе психическими, расстройствами (УУР B, УДД 2), отмечает ограниченную эффективность кветиапина и рекомендует избегать антипсихотиков у пожилых (УУР B, УДД 3). Если кветиапин нужен по основному заболеванию (БАР, психоз, аугментация при депрессии) — это другое показание и другие дозы.
1 2
Длительный ежедневный приём Z-препаратов и бензодиазепинов без плана отмены, два снотворных одновременно, снотворное вместе с алкоголем. Повышение дозы при потере эффекта — признак толерантности, а не повод продолжать.
1 2 7
Антигистаминные (доксиламин, дифенгидрамин) как длительное лечение хронической инсомнии и у пожилых; препараты валерианы и других трав при хронической инсомнии (проект КР РОС — не рекомендуются, УУР A, УДД 1).
1 2 4
Снотворное без исключения апноэ сна у пациента с храпом, ожирением, остановками дыхания и дневной сонливостью: Z-препараты и бензодиазепины при апноэ противопоказаны.
7 8

Особые группы

Хроническая инсомния при депрессии

Инсомнию при депрессии лечат как самостоятельную мишень: она часто остаётся резидуальным симптомом и повышает риск рецидива. Порядок: (1) выбрать антидепрессант с учётом сна — миртазапин и агомелатин входят в перечень препаратов первой линии при умеренном депрессивном эпизоде по КР 301_3 (УУР A, УДД 1), тразодон в антидепрессивной дозе КР относят ко второму выбору; (2) при неседативном СИОЗС или СИОЗСН — утренний приём и при необходимости короткий курс Z-препарата; (3) добавить КПТ-И: Европейское руководство рекомендует её и при коморбидной инсомнии; (4) проект КР РОС допускает при коморбидной инсомнии седативные антидепрессанты (миртазапин, амитриптилин, миансерин, агомелатин), УУР B, УДД 2. У агомелатина — контроль печёночных проб по КР 301_3.

Источники: 1 2 5

Пожилые

Начинать с КПТ-И. Z-препараты и бензодиазепины критерии Бирса 2023 советуют избегать (падения, переломы, делирий, ДТП); если назначаются — золпидем не больше 5 мг, зопиклон со старта 3,75 мг, коротко. Из лекарств у 55+ руководства предпочитают мелатонин пролонгированного высвобождения, но в РФ он снят с регистрации; мелатонин 3 мг быстрого высвобождения переносится хорошо, но Европейское руководство 2023 для лечения инсомнии его не рекомендует. Антигистаминные и антипсихотики «для сна» — избегать. Ночью по дороге в туалет: сесть, посидеть, потом вставать.

Источники: 1 2 4 7 8 9

Злоупотребление ПАВ в анамнезе

Z-препараты и бензодиазепины — только при крайней необходимости и под контролем количества; предпочтительны КПТ-И и средства без потенциала зависимости (тразодон вне инструкции, мелатонин). Золпидем в РФ — психотропное вещество списка III.

Источники: 1 2 14

Беременность и лактация

Метод выбора — КПТ-И. Данные о безопасности снотворных при беременности ограничены; решение о лекарстве — индивидуально, с минимальной дозой и сроком. Мелаксен при беременности и лактации по инструкции противопоказан; золпидем по действующей инструкции (ЛП-№(007249)-(РГ-RU), ООО «Эндокринные технологии») при беременности и грудном вскармливании противопоказан; зопиклон (Имован) при беременности не рекомендуется, при грудном вскармливании принимать не следует; доксиламин по инструкции Донормила при беременности допустим, при грудном вскармливании противопоказан.

Источники: 2 7 8 10 11

Мониторинг

Оценка эффекта

Дневник сна до и во время лечения, по возможности индекс тяжести инсомнии (ISI). Контроль через 2–4 недели после начала снотворного: эффект, дневная сонливость, падения, эпизоды сложного поведения во сне, запрос на повышение дозы. Если через 7–14 дней на снотворном бессонница сохраняется — искать другое расстройство.

Источники: 1 7

Когда нужна полисомнография или сомнолог

Подозрение на апноэ сна, синдром периодических движений конечностей, парасомнии (в том числе сложное поведение во сне), нарколепсию; неэффективность КПТ-И и снотворных; расхождение жалоб и дневника.

Источники: 1

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Инсомния

Коротко

Принципы

Линии терапии

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И)

Z-препараты (зопиклон, золпидем)

Мелатонин (55 лет и старше)

Доксиламин — только эпизодически при острой инсомнии

Тразодон 25–100 мг на ночь

Миртазапин 7,5–15 мг на ночь

Бензодиазепины коротким курсом

Типичные связки

Антидепрессант + короткий курс Z-препарата в начале лечения депрессии

СИОЗС + тразодон 25–100 мг на ночь

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники