Клоназепам

По инструкции РФ (описание активного вещества, Видаль):

• эпилепсия у взрослых и детей: абсансы, синдром Леннокса — Гасто, миоклонические и атонические приступы (первый ряд); инфантильные спазмы (второй ряд); тонико-клонические, простые и сложные парциальные и вторично-генерализованные приступы (третий ряд); эпилептический статус (в/в форма, в РФ отсутствует);
• панические расстройства;
• психомоторное возбуждение;
• алкогольный абстинентный синдром (ажитация, тремор, угрожающий или острый делирий, галлюцинации);
• бессонница (особенно при органическом поражении мозга), сомнамбулизм, мышечный гипертонус.

Взрослые. Старт не более 1 мг/сут; поддерживающая доза при эпилепсии 4–8 мг/сут в 3–4 приёма, на неё выходят за 2–3 недели. При паническом расстройстве в КР — 1–4 мг/сут; в американской инструкции — старт 0,25 мг 2 раза в сутки, через 3 дня 1 мг/сут, максимум 4 мг/сут.

Пожилые. Старт не более 0,5 мг/сут; выведение замедлено, толерантность снижена.

Дети (эпилепсия). Старт до 1 года и 1–5 лет — не более 0,25 мг/сут, 5–12 лет — 0,5 мг/сут; поддерживающие дозы до 1 года 0,5–1 мг, 1–5 лет 1–3 мг, 5–12 лет 3–6 мг/сут.

Печень. С особой осторожностью при тяжёлых заболеваниях печени.

Отмена. Только постепенно; при эпилепсии — согласовать с неврологом.

Противопоказания: угнетение дыхательного центра, тяжёлая ХОБЛ, острая дыхательная недостаточность, миастения, кома, шок, закрытоугольная глаукома, острая алкогольная интоксикация и отравление опиоидами и снотворными, тяжёлая депрессия (суицидальный риск), беременность, грудное вскармливание.

Главные предупреждения:

• Зависимость при длительном приёме; при резкой отмене — синдром отмены вплоть до судорог, у больных эпилепсией — до статуса.
• С особой осторожностью при атаксии, ночном апноэ, тяжёлой хронической дыхательной недостаточности, болезнях печени.
• Седация, атаксия, нарушение памяти, падения; гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция у детей.
• Длительный приём у детей может сказаться на физическом и психическом развитии.
• Парадоксальные реакции (возбуждение, агрессия) и депрессия на фоне лечения.

• Метаболизм в печени (CYP3A4). Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, ламотриджин снижают концентрацию; сильные ингибиторы CYP3A4 могут её повышать.
• С вальпроатом описаны абсансный статус и ослабление противосудорожного действия; с фенитоином концентрация может меняться в обе стороны.
• С литием — нейротоксичность; с тиапридом описан ЗНС.
• Опиоиды, алкоголь, антипсихотики, антидепрессанты с седацией, прегабалин, Z-препараты — суммарное угнетение ЦНС и дыхания; усиливает миорелаксанты.

• До назначения: дыхательная функция, апноэ сна, болезни печени, зависимость от ПАВ, депрессия и суицидальный риск.
• Во время: седация, координация и падения, признаки толерантности; при паническом расстройстве — срок курса и план отмены.

По инструкции противопоказан при беременности и грудном вскармливании. Проникает через плаценту и в молоко. При приёме в III триместре и в родах возможны синдром «вялого ребёнка» и синдром отмены у новорождённого. У женщин с эпилепсией решение принимают вместе с неврологом, резкая отмена опасна.

• T½ около 23 ч (по разным данным до 30–40 ч), биодоступность более 90 %; у пожилых выведение замедлено.
• Длинный T½ даёт меньше междозовой тревоги и более мягкую отмену, чем у алпразолама; эквивалент по Ashton: клоназепам 0,5 мг ≈ диазепам 10 мг.
• Применение при мании, акатизии, расстройстве поведения в фазе быстрого сна — вне инструкции.