Алпразолам

По инструкции РФ (Алпразолам, АО «Органика»), взрослым:

• невротические и неврозоподобные расстройства с проявлением тревоги (в том числе связанные с депрессией);
• панические расстройства.

До 18 лет противопоказан.

Взрослые. Внутрь 2–3 раза в сутки, минимальная эффективная доза. Начинают с 0,25–0,5 мг/сут и повышают постепенно, сначала вечерний, затем дневные приёмы, в течение нескольких дней или недель. При тревожных состояниях стартовая суточная доза 0,75–1,5 мг с возможным повышением до 3–4,5 мг/сут; при панических расстройствах — до 3–6 мг/сут. Высшая суточная доза — 10 мг. Курс — от нескольких дней до 3 месяцев. В КР по паническому расстройству и тревожно-фобическим расстройствам — 0,75–6 мг/сут, приём не реже 3 раз в сутки из-за короткого действия.

Пожилые и ослабленные. Начальная доза 0,25 мг 2–3 раза в сутки, поддерживающая 0,5–0,75 мг/сут; при необходимости дозу можно повышать с учётом переносимости.

Почки и печень. С осторожностью, минимальные дозы; специальной схемы коррекции в инструкции нет.

Отмена. В течение 2–6 недель: суточную дозу снижают не более чем на 0,5 мг каждые 3 дня, иногда медленнее.

Противопоказания: гиперчувствительность, кома, шок, миастения, закрытоугольная глаукома, острое отравление алкоголем, опиоидами, снотворными и психоактивными препаратами, тяжёлая ХОБЛ с нарастанием дыхательной недостаточности, тяжёлая депрессия (риск суицидальных действий), беременность, грудное вскармливание, возраст до 18 лет, непереносимость лактозы, одновременный приём сильных ингибиторов CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол).

Главные риски:

• Зависимость и синдром отмены: чаще при приёме дольше 8–12 недель и в высоких дозах; из-за короткого T½ возможны междозовые симптомы отмены и рикошетная тревога. Отмена от дисфории и бессонницы до судорог.
• Угнетение дыхания и сознания с алкоголем, опиоидами, другими седативными.
• У пациентов с депрессией описаны гипоманиакальные и маниакальные состояния; при депрессии не применять в монотерапии.
• Парадоксальные реакции (возбуждение, агрессия, бессонница), чаще у пожилых.
• Сонливость, атаксия, снижение внимания и памяти, падения у пожилых; вождение исключить.

• Субстрат CYP3A4. Итраконазол, кетоконазол, макролиды (эритромицин), флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, циметидин повышают концентрацию; флувоксамин — выраженно. Индукторы CYP3A4 (карбамазепин, рифампицин, зверобой) снижают эффект.
• Сильные ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол) — сочетание противопоказано; ингибиторы протеазы ВИЧ повышают концентрацию.
• Опиоиды, алкоголь, антипсихотики, антидепрессанты с седацией, прегабалин, Z-препараты — суммарное угнетение ЦНС и дыхания.
• Повышает концентрацию имипрамина; описано повышение риска гликозидной интоксикации с дигоксином.
• Гормональные контрацептивы удлиняют T½.

• До назначения: анамнез зависимости от алкоголя и ПАВ, депрессия и суицидальный риск, апноэ сна, дыхательная недостаточность, беременность.
• Во время: срок курса (обычно 2–4 недели), признаки толерантности и самостоятельного повышения дозы, седация, падения у пожилых.
• Отмену планировать с начала лечения.

По инструкции противопоказан при беременности (применяют только в исключительных случаях по жизненным показаниям; при приёме в I триместре инструкция указывает на повышение риска пороков) и при грудном вскармливании. Современные когортные данные по бензодиазепинам в целом не подтверждают заметного роста крупных пороков развития, но приём в III триместре и перед родами вызывает у новорождённого седацию, гипотонию, угнетение дыхания и синдром отмены. При необходимости анксиолитика у беременной выбирают не алпразолам, а решение принимают с учётом инструкции.

• T½ в среднем 12–15 ч, Cmax через 1–2 ч; активные метаболиты клинически малозначимы. Короткое действие — главная причина междозовой тревоги и трудной отмены.
• При переводе на длительно действующий препарат для отмены ориентир по Ashton: алпразолам 0,5 мг примерно соответствует диазепаму 10 мг.
• Эффективен при паническом расстройстве, но по КР и зарубежным руководствам это вторая линия после антидепрессантов, коротким курсом.