Мидазолам

По инструкции раствора для инъекций (текст Дормикума; перечень в инструкции действующего дженерика сверять):

Взрослые:

• седация с сохранением сознания перед диагностическими и лечебными процедурами и во время них;
• премедикация перед вводным наркозом;
• вводный наркоз;
• седативный компонент комбинированной анестезии;
• длительная седация в интенсивной терапии.

Дети: седация с сохранением сознания, премедикация, длительная седация в интенсивной терапии.

Психомоторное возбуждение в психиатрии в показания не входит: в КР по шизофрении мидазолам помечен #. Показания защёчного раствора — по инструкции конкретного препарата.

Седация с сохранением сознания, взрослые до 60 лет. В/в медленно (около 1 мг за 30 секунд): старт 2–2,5 мг за 5–10 минут до процедуры, при необходимости добавлять по 1 мг; обычно хватает суммарно не более 5 мг.

60 лет и старше, тяжёлое состояние, высокий риск. Старт 0,5–1 мг, добавлять по 0,5–1 мг с интервалом для оценки эффекта; суммарные дозы ниже, чем у молодых.

Премедикация. В/в 1–2 мг с повтором при необходимости или в/м 0,07–0,1 мг/кг; 60 лет и старше — в/в старт 0,5 мг, в/м 0,025–0,05 мг/кг (обычно 2–3 мг); с наркотическими анальгетиками дозу снижают.

Возбуждение (вне инструкции). В таблице КР по шизофрении — #мидазолам 3,5–7,5 мг в/м; применять только там, где есть мониторинг дыхания и анестезиологическое обеспечение.

Почки. При хронической болезни почек накапливается α-гидроксимидазолам — эффект может удлиняться.

Печень. Клиренс снижен, T½ удлинён — нужны меньшие дозы.

Противопоказания: гиперчувствительность к бензодиазепинам; острая дыхательная и лёгочная недостаточность; шок, кома, острая алкогольная интоксикация с угнетением жизненно важных функций; закрытоугольная глаукома; тяжёлая ХОБЛ; период родов (текст Дормикума). В описании мидазолама МЭЗ на Видаль противопоказаниями названы миастения, беременность и гиперчувствительность к бензодиазепинам — при расхождении ориентироваться на более строгий перечень.

Главные предупреждения:

• Угнетение дыхания и апноэ, выраженное снижение АД — вводить медленно, титровать, иметь наготове оборудование для поддержки дыхания и флумазенил.
• Особая осторожность у пациентов старше 60 лет, в тяжёлом состоянии, при дыхательной, сердечной, почечной и печёночной недостаточности, миастении.
• Парадоксальные реакции (ажитация, агрессия, непроизвольные движения), чаще у детей и пожилых.
• Антероградная амнезия.

• Метаболизм практически только через CYP3A4. Кетоконазол, итраконазол, вориконазол, кларитромицин, эритромицин, ингибиторы протеазы ВИЧ усиливают и удлиняют действие; дилтиазем и верапамил повышают концентрацию (при в/в введении умеренно, при приёме внутрь — в 3–4 раза). Индукторы CYP3A4 (рифампицин, карбамазепин, фенитоин, эфавиренз) ослабляют.
• Опиоиды, алкоголь, антипсихотики, другие седативные — суммарное угнетение дыхания и кровообращения. При сочетании с в/м оланзапином за рубежом описаны выраженная гипотензия и угнетение дыхания.

• Постоянно во время и после введения: сатурация, частота дыхания, АД, ЧСС, уровень седации.
• Наблюдение до восстановления сознания и дыхания; вождение после введения исключить до полного восстановления.

В описании мидазолама (МЭЗ) в справочнике Видаль беременность указана среди противопоказаний; в тексте Дормикума — только период родов. Данных о безопасности при беременности недостаточно; бензодиазепины при беременности применяют только при отсутствии более безопасной альтернативы. Введение в III триместре или в больших дозах в родах вызывает у новорождённого угнетение дыхания, гипотонию, гипотермию, плохое сосание; в период родов противопоказан. Проникает в молоко в малых количествах: грудное вскармливание прерывают на 24 ч после введения.

• T½ 1,5–2,5 ч; у пожилых может увеличиваться до 4 раз, при ожирении около 8 ч, у новорождённых 6–12 ч. Действие после в/в введения начинается примерно через 2 минуты, пик через 5–10 минут.
• Для психиатрии интересен как быстро и коротко действующий седативный при возбуждении в условиях интенсивной помощи; вне стационара с мониторингом не применяется.