Фенобарбитал

По инструкции (Фенобарбитал, таблетки 100 мг, АО «Татхимфармпрепараты», 2023), взрослые:

• эпилепсия (все типы приступов, кроме абсансов), судороги неэпилептического генеза;
• хорея;
• спастический паралич;
• нарушения сна, возбуждение, тревога, страх.

Детям таблетки противопоказаны (невозможность точного дозирования). Синдром отмены алкоголя и замещение при отмене барбитуратов в показания не входят — это применение по КР вне инструкции.

По инструкции (взрослые, внутрь):

• нарушения сна: 100–200 мг за 30–60 мин до сна;
• седативное средство: 50 мг 2–3 раза в сутки;
• противосудорожное: 50–100 мг 2 раза в сутки.

Максимальные дозы внутрь (взрослые): разовая 200 мг, суточная 500 мг (описание активного вещества в справочнике Видаль).

Синдром отмены алкоголя (вне инструкции, КР 784_1): в дополнение к бензодиазепинам при их недостаточном эффекте, в стационаре; обычно 100–200 мг, не выше 500 мг/сут, подбор индивидуально. Инструкция относит к противопоказаниям активный алкоголизм и лекарственную зависимость (в том числе в анамнезе), поэтому и это применение, и замещение при зависимости от барбитуратов формально противоречат инструкции: решение принимается по КР, в стационаре, с документированием обоснования.

Пожилые и ослабленные. Меньшие дозы: высок риск парадоксального возбуждения, спутанности, депрессии, падений.

Печень. При сниженной функции — меньшие дозы; при выраженной печёночной недостаточности противопоказан.

Почки. При выраженной почечной недостаточности противопоказан (около 25% выводится в неизменённом виде).

Отмена. Только постепенно: синдром отмены (кошмары, бессонница, тревога, головная боль) вплоть до судорог и делирия после длительного приёма.

Противопоказания по инструкции: выраженная печёночная и/или почечная недостаточность; лекарственная зависимость, в том числе в анамнезе; активный алкоголизм; гиперкинезы; миастения; выраженная анемия; порфирия; сахарный диабет; гипофункция надпочечников; гипертиреоз; депрессия; бронхообструктивные заболевания; беременность и лактация; детский возраст (для таблеток).

Главные риски:

• Угнетение дыхания и ЦНС, особенно с алкоголем, опиоидами, бензодиазепинами, прегабалином и габапентином. Передозировка опасна: летальный исход при приёме 2–10 г; антидота нет.
• Толерантность, зависимость, синдром отмены при длительном приёме; кумуляция (T½ 2–4 суток).
• Парадоксальное возбуждение, депрессия, спутанность, атаксия, нистагм — чаще у пожилых и ослабленных.
• При длительном приёме — нарушения остеогенеза, мегалобластная анемия (дефицит фолатов), поражение печени; кожные реакции вплоть до ССД.
• Управление транспортом во время лечения не рекомендуется.

• Мощный индуктор ферментов печени (CYP3A4 и других изоферментов, глюкуронирования): снижает концентрации и эффект гормональных контрацептивов, непрямых антикоагулянтов, глюкокортикостероидов, доксициклина, гризеофульвина, ламотриджина, вальпроата, карбамазепина, многих антидепрессантов и антипсихотиков, метадона.
• Вальпроат и фенитоин повышают концентрацию фенобарбитала (вальпроат — выраженно; в начале комбинации возможна тяжёлая седация). С вальпроатом также выше риск гипераммониемии.
• Депрессанты ЦНС (алкоголь, опиоиды, бензодиазепины, антипсихотики, седативные антидепрессанты, миорелаксанты) — взаимное усиление, угнетение дыхания.
• Ацетазоламид (ощелачивание мочи) ускоряет выведение фенобарбитала.
• После отмены фенобарбитала индукция уходит за несколько недель — концентрации других препаратов растут.

• До начала: анамнез зависимостей и депрессии, функция печени и почек, дыхательная недостаточность, беременность и контрацепция, список сопутствующих препаратов (индукция).
• Во время: седация, дыхание (особенно при сочетаниях), признаки толерантности и злоупотребления; при длительном приёме — ОАК (макроцитоз, анемия), печёночные пробы, фолаты и витамин D.
• При отмене — план постепенного снижения, в стационаре при высоких дозах.

По инструкции: противопоказан при беременности и лактации.

Современные данные: в регистрах беременности у женщин с эпилепсией монотерапия фенобарбиталом связана с повышенным риском крупных пороков развития (в том числе сердечных и лицевых расщелин); у новорождённых возможны седация, синдром отмены и геморрагическая болезнь (дефицит витамина K). Проникает в грудное молоко; у ребёнка возможны седация и плохое сосание.

• T½ 2–4 суток (кумуляция), выводится почками в основном в виде глюкуронида, около 25% — в неизменённом виде.
• В психиатрии РФ применяется прежде всего в наркологии: по КР — при тяжёлом синдроме отмены алкоголя с недостаточным эффектом бензодиазепинов и для замещения с постепенной отменой при зависимости от барбитуратов (в стационаре).
• Как снотворное и анксиолитик устарел: узкий терапевтический индекс, зависимость, индукция ферментов.