Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Зависимости

Синдром отмены алкоголя и алкогольный делирий

F10.3 F10.4 F10.5 F10.6 КР 784_1 КР 590_2 КР 146_2 КР 817_1

Лечение алкогольного абстинентного состояния (F10.3), абстинентного состояния с делирием (F10.4) и острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая входит в рубрику F10.4. Для взрослых, в амбулаторных условиях и в стационаре. Противорецидивная терапия после купирования отмены — на странице о синдроме зависимости от алкоголя (F10.2); отмена опиоидов и седативных средств здесь не разбирается. Отдельными шагами — психотическое расстройство вследствие употребления алкоголя (F10.5, КР 817_1) и амнестический синдром (F10.6, КР 146_2).

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Тяжесть оценивают по CIWA-Ar: 0–8 баллов — отсутствие или лёгкая степень, 9–15 — средняя, 16 и более — тяжёлая с угрозой делирия (КР 784_1).
Основа лечения — бензодиазепины (КР, A1): предпочтительно длительного действия (диазепам), по симптомам с оценкой CIWA-Ar; пожилым и при выраженных нарушениях функции печени — лоразепам или оксазепам (при тяжёлой печёночной недостаточности лоразепам по инструкции противопоказан).
Тиамин — всем, до любой глюкозы; при подозрении на энцефалопатию Гайе-Вернике — высокие дозы парентерально в первые 2 часа.
Делирий — бензодиазепины до адекватной седации не позднее 2 часов от поступления; галоперидол только как дополнение при резистентном возбуждении, не монотерапия; алифатические фенотиазины не применять.
Инфузия — по показаниям при средней и тяжёлой степени, сбалансированными растворами; «капельница» не заменяет бензодиазепины.
Противоэпилептические препараты — при судорогах в анамнезе, эпилепсии, непереносимости бензодиазепинов; обычно как дополнение.

Принципы

Тяжесть и место лечения

CIWA-Ar — 10 признаков, около 5 минут; ею оценивают тяжесть, динамику и безопасность дозирования (КР 784_1, C4). У пациента без продуктивного контакта и на ИВЛ вместо неё используют RASS.
0–8 баллов: как правило, без активной лекарственной терапии, достаточно наблюдения, жидкости внутрь и тиамина. 9–15 баллов: средняя степень, обычно нужны бензодиазепины. 16 и более: тяжёлая степень, высокий риск делирия и судорог, лечение в стационаре.
Амбулаторно по ASAM 2020 допустимо лечить лёгкое и среднее ААС при минимальном риске тяжёлого или осложнённого течения; тяжёлое ААС — в стационаре. Судороги или делирий при прошлых отменах, тяжёлая соматическая патология, сочетанная отмена седативных средств, отсутствие человека рядом — аргументы за стационар (ASAM 2020).
Если похожие симптомы появились, например, через 2 недели после полного прекращения употребления, диагноз ААС несостоятелен — ищут другую причину (КР 784_1).

Источники: 1 5

Сроки течения и длительность терапии

Симптомы отмены обычно появляются через 6–24 часа после прекращения или сокращения употребления; судорожные припадки — через 8–48 часов, чаще всего около 24 часов; делирий — чаще через 72–96 часов после последнего приёма, но возможен и раньше, с 24–48 часов, и позже, до 3–5 суток (ASAM 2020).
Неосложнённое ААС обычно купируется за 5–7 дней. Бензодиазепины — коротким курсом на это время: в фиксированной схеме КР — 2–3 дня полной дозы, затем снижение на 25% в сутки с 4-го по 7-й день.
Продолжать бензодиазепины после купирования отмены для «профилактики срыва» не нужно: противорецидивного действия у них нет, а риск зависимости у этих пациентов высокий (APA 2018).
Сохранение высоких баллов CIWA-Ar при адекватных дозах бензодиазепинов указывает на сопутствующую органическую патологию, а не только на «мало дали» (КР 784_1).

Источники: 1 5 8

Режим по симптомам или фиксированные дозы

По симптомам (symptom-triggered) — предпочтителен при низком риске осложнений: меньше суммарная доза и срок детоксикации, меньше нежелательных явлений. Бензодиазепин дают при CIWA-Ar более 8–10 баллов; при 16 и более оценка каждые 10–15 минут и введение в/в, при 10–15 — раз в час, при стабилизации — каждые 4–6 часов (КР 784_1).
Фиксированные дозы — амбулаторно, когда нельзя регулярно оценивать CIWA-Ar, и в стационаре при высоком риске делирия и судорог; в стационаре при этом нужен круглосуточный контроль седации и дыхания (КР 784_1).
Бензодиазепины начинают при признаках отмены, а не на фоне выраженного опьянения: острая интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, — противопоказание в инструкции диазепама.

Источники: 1 9

Тиамин и глюкоза

Тиамин назначают всем пациентам с ААС (КР 784_1, C5) и обязательно — при делирии (КР 590_2, C5). Глюкоза истощает запасы тиамина: при необходимости глюкозы тиамин вводят до неё.
Инструкции РФ растворов тиамина (для в/м введения, 25 и 50 мг/мл) предусматривают только в/м введение: 25–50 мг 1 раз в сутки, курс 10–30 инъекций; в/в путь в них не предусмотрен. В тексте инструкции раствора сказано, что при энцефалопатии Вернике декстроза должна предшествовать тиамину, — это противоречит КР 590_2; следовать КР (тиамин всегда до глюкозы). Высокие дозы и в/в путь из КР — вне инструкции, это отмечено в КР знаком #; КР 590_2 предлагает оформлять такое назначение решением врачебной комиссии.
Период полувыведения тиамина короткий, поэтому при высоком риске дефицита его вводят 2–4 раза в сутки, а не одной инъекцией (КР 590_2).
Комбинированные препараты витаминов группы B для в/м введения содержат обычно 100 мг тиамина в ампуле: для лечения энцефалопатии Гайе-Вернике этого недостаточно.

Источники: 1 2 15

Организация лечения делирия

Мультидисциплинарное ведение: терапевт, невролог, при необходимости другие специалисты; в соматической больнице при подозрении на делирий обязателен осмотр психиатра (КР 590_2, C5).
Круглосуточное наблюдение и лечебно-охранительный режим: минимум внешних раздражителей, часы и календарь для ориентировки; физическое стеснение — только при угрозе вреда себе или окружающим (C5).
Проходимость дыхательных путей и контроль функции внешнего дыхания, кислород при сатурации менее 94% (C5).
Коррекция натрия, калия, хлора с динамическим контролем (C5) и нутритивная поддержка при риске или выявленной недостаточности питания, предпочтительно энтерально (C5).

Источники: 2

Линии терапии

1Основа лечения — бензодиазепины4

ААС средней и тяжёлой степени (CIWA-Ar 9 и более), а также лёгкое ААС с факторами риска осложнений.

Диазепам

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

диазепам

Дозы

По симптомам: 5–10 мг при CIWA-Ar более 8–10 баллов, повторно по результатам оценки. Фиксированно: 5–10 мг в/в или в/м 4 раза в сутки 2–3 дня, затем снижение на 25% в сутки с 4-го по 7-й день. Максимум 60 мг/сут (КР 784_1); при тяжёлом ААС и недостаточном эффекте — дополнительные введения. Пожилым — меньшие дозы или препараты короткого действия.

Препарат выбора: длительное действие и активный метаболит дают плавное снижение концентрации и «самоснижение» дозы, что уменьшает риск судорог и делирия.

Почему так

КР 784_1 называют производные бензодиазепина «золотым стандартом»: это единственный класс с доказанной эффективностью и в лечении ААС, и в профилактике его тяжёлых форм, включая делирий и судороги (A1). Среди них предпочтительны препараты длительного действия, чаще всего используется диазепам. Международные руководства (ASAM 2020, NICE CG100) также ставят бензодиазепины в первую линию. Показание «алкогольный абстинентный синдром и делирий» есть в инструкции раствора диазепама (Сибазон).

Безопасность

Главный риск — угнетение дыхания и чрезмерная седация, особенно при сочетании с алкоголем, опиоидами, другими седативными средствами, при ХОБЛ, апноэ сна, у пожилых.
По инструкции противопоказан при тяжёлой миастении, закрытоугольной глаукоме, синдроме апноэ сна, тяжёлой ХОБЛ и острой дыхательной недостаточности, острой интоксикации алкоголем и другими веществами, угнетающими ЦНС, при беременности и грудном вскармливании.
При тяжёлом поражении печени (цирроз, печёночная энцефалопатия) диазепам и его метаболит накапливаются: риск затяжной седации и провокации энцефалопатии — предпочтительны лоразепам или оксазепам.
Ингибиторы CYP2C19 и CYP3A4 (флувоксамин, флуоксетин, кетоконазол) усиливают действие, карбамазепин и рифампицин ослабляют.
При в/м введении всасывание, по инструкции Сибазона, может быть медленным и непостоянным: при тяжёлом ААС эффект в/м инъекции непредсказуем, надёжнее медленное в/в введение.
Контроль: CIWA-Ar, уровень сознания, частота дыхания, сатурация; при в/в введении — готовность к респираторной поддержке.
Диазепам входит в список III психотропных веществ: рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 1 5 6 9

Лоразепам или оксазепам — при болезнях печени и у пожилых

КР РФ A1Вне инструкции #Междунар. руководства

лоразепам оксазепам

Дозы

Лоразепам внутрь 2–10 мг/сут в 3 приёма. Оксазепам внутрь 10–30 мг 3–4 раза в сутки (максимум по инструкции Нозепама 120 мг/сут). Дозы — по КР 784_1.

Пожилым и при выраженных нарушениях функции печени, а также при декомпенсации болезней лёгких (КР 784_1, 590_2). Оксазепам вне инструкции: в действующей инструкции Нозепама синдром отмены алкоголя среди показаний прямо не назван; у лоразепама (Лорафен) это показание есть.

Почему так

Оба препарата метаболизируются глюкуронированием без активных метаболитов, поэтому меньше накапливаются при печёночной недостаточности и у пожилых. КР 784_1 прямо называет их предпочтительными в этих группах, КР 590_2 — лоразепам при болезнях печени, декомпенсации лёгких и у пожилых. NICE CG100 делает пероральный лоразепам первой линией при делирии.

Безопасность

По инструкциям РФ лоразепам противопоказан при тяжёлой печёночной и/или почечной недостаточности, тяжёлой дыхательной недостаточности любой причины и синдроме ночного апноэ; оксазепам (Нозепам) — при тяжёлой ХОБЛ и острой дыхательной недостаточности. Рекомендация КР 784_1 и 590_2 для болезней печени и декомпенсации болезней лёгких с этими противопоказаниями расходится: при тяжёлой печёночной или дыхательной недостаточности назначение — только как отступление от инструкции, с обоснованием в документации и контролем дыхания и сознания.
В РФ лоразепам есть только в таблетках (Лорафен 1 и 2,5 мг), инъекционной формы нет (КР 590_2) — при тяжёлом ААС и делирии парентеральный путь обеспечивают диазепамом.
Короткое действие: при пропусках доз и слишком быстром снижении возможен «прорыв» симптомов, включая судороги, поэтому интервалы между приёмами не удлиняют раньше стабилизации.
Угнетение дыхания с алкоголем, опиоидами и другими седативными; при нетяжёлой дыхательной недостаточности — с осторожностью.
Оба препарата — психотропные, особый порядок выписки и учёта.

Источники: 1 2 6 10 11

Хлордиазепоксид

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

хлордиазепоксид

Дозы

Внутрь 30–100 мг/сут в 4 приёма, максимум 200 мг/сут (КР 784_1).

Пероральная альтернатива диазепаму длительного действия при среднем ААС; NICE CG115 называет хлордиазепоксид и диазепам предпочтительными бензодиазепинами для медикаментозной отмены. У Элениума РУ старого образца (П N015067/01): на Видале оно значится действующим, но переходный срок ЕАЭС для национальных РУ истёк 31.12.2025, поэтому перед назначением проверьте регистрацию в ГРЛС и наличие препарата.

Почему так

Длительное действие с активными метаболитами, как у диазепама. КР 784_1 и 590_2 называют его среди основных бензодиазепинов для лечения отмены и делирия (внутрь). В инструкции Элениума абстинентный синдром есть среди показаний.

Безопасность

Те же риски, что у диазепама: угнетение дыхания с алкоголем и опиоидами, накопление у пожилых и при болезнях печени (в этих группах предпочтительны лоразепам или оксазепам).
Только внутрь; при рвоте и тяжёлом ААС — парентеральный диазепам.
Психотропное средство, особый порядок выписки.

Источники: 1 2 7 12

Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин)

КР РФ C5По инструкции

бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы

Парентерально 0,5 мг 1 раз в сутки (КР 784_1; по инструкции при абстинентном синдроме — 0,5 мг в/м 1–2 раза в сутки, в/в путь в инструкции описан для купирования тревоги и возбуждения). Внутрь 1,5–5 мг/сут в 2–3 приёма, обычно по 0,5–1 мг утром и днём и до 2,5 мг на ночь (КР 784_1; по инструкции 2–5 мг/сут). Максимум 10 мг/сут (КР 784_1 и инструкция).

Альтернатива производным бензодиазепина по КР с минимальным уровнем доказательности; парентеральная форма может использоваться при делирии наравне с диазепамом (КР 590_2).

Почему так

Показание «алкогольный абстинентный синдром» есть в инструкции РФ. За пределами России и соседних стран как лекарство почти не применяется, поэтому в международных руководствах и крупных сравнительных исследованиях отмены алкоголя его нет; тезис КР 784_1 — C5 (мнение экспертов).

Безопасность

Очень высокая активность в малых дозах и длительное действие: риск кумуляции, дневной седации, атаксии, падений, особенно у пожилых.
Угнетение дыхания с алкоголем и опиоидами; противопоказан при остром отравлении алкоголем, опиоидами и снотворными, миастении, закрытоугольной глаукоме, тяжёлой ХОБЛ.
С 2021 года — сильнодействующее вещество: рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 1 2 13

2Всем параллельно — тиамин, жидкость, электролиты4

Одновременно с бензодиазепинами или без них (при лёгком ААС), с первых часов лечения.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат

КР РФ B3По инструкцииПрактика

этилметилгидроксипиридина сукцинат

Дозы

Парентерально 200–500 мг в/в капельно или в/м 2–3 раза в сутки 5–7 дней; максимальная суточная доза по инструкции раствора Мексидола — 1200 мг, поэтому 500 мг 3 раза в сутки из диапазона КР превышает инструкцию. Внутрь 125–250 мг 3 раза в сутки (КР 784_1). При неосложнённом ААС КР допускают в/в капельно 300 мг/сут с первого дня.

Дополнение к основной терапии по КР 784_1; не заменяет бензодиазепины и тиамин.

Почему так

КР 784_1 рекомендуют всем пациентам с ААС препараты «с антиоксидантной активностью» (B3): этилметилгидроксипиридина сукцинат, а также #метадоксин, #инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота, #инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (последние три — вне инструкции). Обоснование — в основном отечественные исследования; в международных руководствах (ASAM 2020, NICE CG100) этой группы нет, и влияние на судороги, делирий и исходы в независимых РКИ не показано. Показание «абстинентный синдром при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегетативно-сосудистых расстройств» есть в инструкции Мексидола.

Безопасность

По инструкции противопоказан при острой печёночной и почечной недостаточности, при беременности и грудном вскармливании; в растворе есть натрия метабисульфит — учитывать при гиперчувствительности к сульфитам.
Возможны тошнота, сухость во рту, аллергические реакции.
Главный риск практики — ощущение «полноценного лечения» без адекватной дозы бензодиазепина и тиамина.

Источники: 1 5 16

Тиамин профилактически

КР РФ C5Вне инструкции #Междунар. руководства

тиамин

Дозы

ААС: 100–500 мг/сут парентерально 3–4 дня, затем внутрь до купирования ААС (КР 784_1). Делирий: обычно до 500 мг/сут парентерально в 3 введения 3–5 дней, затем внутрь (КР 590_2). По КР 146_2: всем с зависимостью 100 мг/сут внутрь; при дефиците массы тела или недостаточном питании в последний месяц — 250 мг в/в или в/м 1 раз в день 3–5 дней. Инструкция РФ раствора: только в/м, в/в путь не предусмотрен.

Всем пациентам с ААС и всем с делирием — для профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике. Вне инструкции доза и в/в путь введения (в КР — с пометкой #).

Почему так

Хроническое употребление алкоголя ведёт к дефициту тиамина, который проявляется энцефалопатией Гайе-Вернике, синдромом Корсакова и полинейропатией. Препарат дешёвый и с низким риском, а цена пропуска — необратимое поражение памяти. NICE CG100 также рекомендует тиамин при остром ААС и при недостаточности питания. Точная оптимальная доза для профилактики в исследованиях не установлена, поэтому в КР разных лет диапазоны различаются.

Безопасность

Всегда до введения глюкозы.
Парентеральное введение больших доз может вызывать анафилактоидные реакции: вводить медленно, в/в — капельно в 100 мл 0,9% натрия хлорида, иметь готовность к лечению анафилаксии.
Назначение сверх инструкции — по решению врачебной комиссии с записью в медицинской документации (КР 590_2).
Недостаточный эффект тиамина может быть связан с дефицитом магния (КР 590_2).

Источники: 1 2 3 6 15

Инфузионная терапия — только по показаниям

КР РФ C5

Дозы

Сбалансированные полиионные растворы (кристаллоиды); обычно 400–3000 мл/сут со скоростью не более 500 мл/ч под контролем диуреза, электролитов и КОС. Лёгкое ААС — жидкость и пероральные регидратационные растворы.

Средняя и тяжёлая степень ААС при обезвоживании (рвота, диарея, гипертермия, возбуждение), нарушениях электролитов и КОС. При делирии — всем с обезвоживанием (КР 590_2).

Почему так

ААС сопровождается нарушениями водно-электролитного баланса и КОС (тенденция к метаболическому ацидозу, дефицит натрия, калия, магния, кальция). Сама инфузия меняет электролиты и КОС, поэтому КР 784_1 требуют сбалансированных буферизированных растворов, а не одного физраствора или глюкозы. Среди вариантов КР называет и меглюмина натрия сукцинат (400 мл 1 раз в сутки 7 дней, с пометкой #).

Безопасность

При болезнях сердца, лёгких, печени и почек объём ограничивают: перегрузка жидкостью опасна отёком лёгких.
Гипонатриемию корректируют медленно: быстрая коррекция грозит осмотическим демиелинизирующим синдромом (центральный понтинный миелинолиз); бессимптомную — консервативно (КР 590_2).
Растворы глюкозы — только после тиамина.
Инфузия не предотвращает судороги и делирий и не заменяет бензодиазепины.

Источники: 1 2

Магния сульфат

КР РФ C5

магния сульфат

Дозы

В/в; доза в КР не указана — по уровню магния в крови, функции почек и инструкции препарата.

При делирии — с учётом почти постоянного дефицита магния у злоупотребляющих алкоголем (КР 590_2); при ААС — при выявленной гипомагниемии.

Почему так

Гипомагниемия при хроническом употреблении алкоголя возникает из-за недостаточного поступления, мальабсорбции и потерь с мочой и проявляется нервно-мышечной возбудимостью, судорогами и аритмиями. Без коррекции магния хуже работает тиамин. Прочность доказательств минимальная (C5).

Безопасность

При почечной недостаточности — риск гипермагниемии: угнетение рефлексов и дыхания, брадикардия, гипотония. Контроль магния, калия, креатинина.
Быстрое в/в введение вызывает гипотонию.
По инструкции раствора магния сульфата противопоказан при AV-блокаде, выраженной брадикардии, тяжёлой почечной недостаточности, угнетении дыхательного центра, гипермагниемии; режим введения — по инструкции конкретного препарата.

Источники: 2

3Судороги в анамнезе, эпилепсия, непереносимость бензодиазепинов3

Судорожные припадки в анамнезе или эпилепсия; непереносимость или парадоксальные реакции на бензодиазепины. Как правило — дополнение, когда базовой терапии недостаточно (КР 784_1).

Карбамазепин

КР РФ A2По инструкцииМеждунар. руководства

карбамазепин

Дозы

600–1200 мг в первые сутки с постепенным снижением до 200 мг к 5–9-му дню ААС (КР 784_1).

Основной противоэпилептический препарат при ААС: снижает риск судорог, мало седирует, не вызывает зависимости. В инструкции Тегретола ЦР показание — «синдром алкогольной абстиненции»; у Финлепсина ретард — синдром алкогольной абстиненции (тревога, судороги, гипервозбудимость, нарушения сна), в условиях стационара.

Почему так

По КР 784_1 противоэпилептические препараты снижают вероятность судорог и влечение к алкоголю в период ААС, корригируют раздражительность и тревогу (A2). ASAM 2020 и NICE CG100 рассматривают карбамазепин как альтернативу бензодиазепинам при лёгком и среднем ААС. Данных о профилактике делирия у него меньше, чем у бензодиазепинов, поэтому при высоком риске делирия он дополняет, а не заменяет бензодиазепин.

Безопасность

Мощный индуктор CYP3A4 и других ферментов: снижает концентрацию диазепама, галоперидола, многих антидепрессантов, гормональных контрацептивов, варфарина.
Гипонатриемия (особенно у пожилых и на фоне инфузий), лейкопения и тромбоцитопения, гепатотоксичность, тяжёлые кожные реакции (у носителей HLA-B*1502 — синдром Стивенса — Джонсона).
Противопоказан при AV-блокаде, угнетении костномозгового кроветворения, порфирии.
Контроль: натрий, общий анализ крови, печёночные ферменты, ЭКГ.

Источники: 1 5 6 14

Вальпроевая кислота

КР РФ A2Вне инструкции #

вальпроевая кислота

Дозы

750–900 мг/сут, подбор индивидуально с учётом массы тела и формы (КР 784_1).

Вне инструкции (в КР с пометкой #). Резервный вариант при эпилепсии, когда карбамазепин не подходит, и только при сохранной функции печени.

Почему так

Входит в тот же тезис КР 784_1 о противоэпилептических препаратах (A2) вместе с карбамазепином. В международных руководствах по отмене алкоголя это вариант второго ряда с ограниченными данными.

Безопасность

Гепатотоксичность: противопоказан при тяжёлых заболеваниях печени — у пациентов с алкогольной болезнью печени обычно не подходит. Панкреатит, тромбоцитопения, гипераммониемическая энцефалопатия (её легко принять за делирий или печёночную энцефалопатию).
Тератогенен: женщинам детородного возраста — только при отсутствии альтернативы и с контрацепцией.
Контроль: печёночные ферменты, тромбоциты, при спутанности — аммиак.

Источники: 1

Габапентин — при лёгком и среднем ААС

КР РФ A2Вне инструкции #Междунар. руководства

габапентин

Дозы

Начальная доза 600 мг/сут, повышение до 1600 мг/сут на весь период ААС (КР 784_1). При сниженной функции почек дозу уменьшают.

Вне инструкции (в КР с пометкой #). Только лёгкое и среднее ААС без судорог и делирия в анамнезе, чаще амбулаторно, когда бензодиазепины нежелательны; плюс — возможное продолжение как противорецидивного средства.

Почему так

КР 784_1 ссылается на исследования эффективности габапентина при лёгком и среднем ААС. ASAM 2020 допускает габапентин как альтернативу или дополнение при лёгкой и средней отмене в амбулаторных условиях. Надёжных данных о профилактике судорог и делирия нет, поэтому при тяжёлом или осложнённом ААС он не заменяет бензодиазепины.

Безопасность

Потенциал злоупотребления, особенно у лиц с опытом употребления опиоидов.
С опиоидами, бензодиазепинами и алкоголем — риск угнетения дыхания; седация, головокружение, атаксия.
Выводится почками в неизменённом виде: при снижении клиренса креатинина дозу уменьшают.
При отмене после длительного приёма — снижать постепенно.
С 01.03.2026 габапентин подлежит предметно-количественному учёту (приказ Минздрава № 653н): рецепт на бланке 148-1/у-88.

Источники: 1 5 21

4Тяжёлое ААС с недостаточным эффектом бензодиазепинов1

Максимальные дозы бензодиазепинов не контролируют возбуждение, нарушения сна, тревогу или судороги неэпилептического генеза; судороги в анамнезе; сочетанное злоупотребление седативными и снотворными средствами.

Фенобарбитал в дополнение к бензодиазепинам

КР РФ B2Вне инструкции #Междунар. руководства

фенобарбитал

Дозы

Обычно 100–200 мг; максимум 500 мг/сут; дозу подбирают индивидуально, по КР 784_1 ориентир — плазменная концентрация (КР 784_1).

Вне инструкции (в КР 784_1 с пометкой #). Только в стационаре с мониторингом дыхания, когда бензодиазепинов недостаточно. В РФ по справочнику Видаль доступны только таблетки фенобарбитала: зарубежные схемы с в/в введением здесь неприменимы.

Почему так

КР 784_1 рекомендуют барбитураты при недостаточном эффекте бензодиазепинов (B2), КР 590_2 — при делирии у пациентов с припадками в анамнезе, при потребности в высоких дозах бензодиазепинов и при злоупотреблении седативными средствами, в том числе вместе с алкоголем (B3). Барбитураты действуют на ГАМК-рецептор иначе, чем бензодиазепины, и усиливают их эффект. ASAM 2020 допускает фенобарбитал только у опытных специалистов в условиях мониторинга.

Безопасность

Узкое терапевтическое окно: вместе с бензодиазепинами и алкоголем — риск угнетения дыхания и комы. Нужны пульсоксиметрия, контроль частоты дыхания и уровня сознания, готовность к респираторной поддержке.
Длительный период полувыведения — седация сохраняется долго; у пожилых и при печёночной недостаточности кумуляция.
Индуктор ферментов печени: снижает концентрацию многих препаратов.
По инструкции противопоказан при активном алкоголизме, лекарственной зависимости (в том числе в анамнезе), выраженной печёночной и почечной недостаточности, бронхообструктивных заболеваниях, порфирии, миастении, депрессии, при беременности и лактации. Поэтому применение при ААС — не только вне инструкции, но и вопреки её противопоказанию: только по КР, в стационаре, с обоснованием в медицинской документации.

Источники: 1 2 5 20

5Абстинентное состояние с делирием (F10.4)5

Делирий на фоне отмены алкоголя: лечение только в стационаре, при тяжёлом течении — в ОРИТ. Бензодиазепины и тиамин — не позднее 2 часов от поступления.

Бензодиазепины до адекватной седации

КР РФ A1Междунар. руководства

диазепам бромдигидрохлорфенилбензодиазепин хлордиазепоксид лоразепам

Дозы

Диазепам или феназепам парентерально (в/в, в/м), хлордиазепоксид внутрь; лоразепам внутрь — при болезнях печени, декомпенсации лёгких, у пожилых (по инструкции противопоказан при тяжёлой печёночной и тяжёлой дыхательной недостаточности и апноэ сна — см. выше). Вводят повторно до седации, при которой пациента легко разбудить; при возбуждении, сохраняющемся через час после введения, введение повторяют, пока пациент не будет спокоен не менее 1 часа. При в/в введении и выраженном психозе — оценка по CIWA-Ar или RASS каждые 10–15 минут, после купирования острых симптомов — каждый час (КР 590_2).

Основной метод лечения делирия отмены. Предпочтительна схема по симптомам: она снижает риск избыточной седации при гипоактивном и смешанном делирии.

Почему так

Бензодиазепины устраняют гиперактивность ГАМК-дефицитной системы, лежащую в основе делирия отмены, и предотвращают судороги лучше антипсихотиков (КР 590_2, A1). NICE CG100 и ASAM 2020 также ставят их в первую линию. Суммарные дозы при делирии могут быть значительно выше, чем при неосложнённом ААС; резистентным считается делирий, требующий более 40 мг диазепама в час (КР 590_2).

Безопасность

Высокие дозы — только при круглосуточном наблюдении, пульсоксиметрии, контроле дыхания; при сатурации менее 94% — кислород (КР 590_2).
При гипоактивном (мусситирующем, профессиональном) делирии и сниженном бодрствовании дозы минимальны: риск комы и аспирации.
Профилактика аспирационной пневмонии: головной конец кровати на 15–30°, смена положения.
Физическое стеснение — только при угрозе вреда себе или окружающим, с обоснованием и записью времени начала и окончания (КР 590_2).
Феназепам в перечне отпуска — сильнодействующее вещество, диазепам и лоразепам — психотропные.

Подробнее

Лоразепам в РФ только в таблетках: при невозможности приёма внутрь используют парентеральный диазепам. Хлордиазепоксид при делирии — только внутрь.

Источники: 2 5 6 10

ОРИТ — дексмедетомидин при возбуждении, не контролируемом бензодиазепинами

КР РФ B2

дексмедетомидин

Дозы

В/в инфузия через инфузомат только в ОРИТ; дозу подбирает анестезиолог-реаниматолог по целевому уровню седации.

Делирий, не контролируемый бензодиазепинами, у пациента в ОРИТ (КР 590_2).

Почему так

Селективный агонист α2-адренорецепторов: уменьшает возбуждение и симпатическую активацию, но не действует на ГАМК-систему и не предотвращает судороги, поэтому применяется вместе с бензодиазепинами, а не вместо них. КР 590_2 указывает на эффективность сочетания с магния сульфатом.

Безопасность

Брадикардия и гипотония: мониторинг гемодинамики.
Только в условиях ОРИТ.

Источники: 2

Галоперидол — только в дополнение к бензодиазепинам

КР РФ C5Междунар. руководства

галоперидол

Дозы

1–2 мг внутрь или в/м каждые 2–4 часа (в/в — по КР 590_2; в/в путь есть только в инструкциях растворов «для внутривенного и внутримышечного введения» 5 мг/мл, Галоперидол-Рихтер — только в/м). При недостаточном ответе дозу удваивают каждые 15–30 минут до успокоения, затем 25% последней дозы каждые 6 часов; не более 10 мг/сут. Пожилым 0,25–0,5 мг каждые 4 часа при необходимости, максимум 5 мг/сут (КР 590_2).

Резистентный делирий с выраженным психомоторным возбуждением и галлюцинациями на фоне адекватных доз бензодиазепинов. Не монотерапия.

Почему так

КР 590_2 называет галоперидол препаратом второго ряда — вспомогательным при резистентном делирии (C5): слабая холинолитическая активность, минимальное влияние на гемодинамику, нет активных метаболитов. NICE CG100 допускает галоперидол при сохранении симптомов делирия на фоне лоразепама. Судороги он не предотвращает и снижает судорожный порог, поэтому без бензодиазепинов опасен. Статус по инструкции зависит от формы: у раствора Галоперидол-Рихтер для в/м введения есть показание «неотложная терапия делирия», в/в путь есть только у растворов «для внутривенного и внутримышечного введения»; схема КР с удвоением доз инструкциями не описана, поэтому в целом это применение вне инструкции.

Безопасность

Не рекомендуется (КР 590_2, C5): при судорожных припадках и ЧМТ в анамнезе, при удлинённом QT, приёме других препаратов, удлиняющих QT, аритмиях в анамнезе, у пожилых с риском ишемических нарушений.
ЭКГ до назначения: удлинение — QTc более 0,44 с; при QTc более 0,45 с или росте более чем на 25% от исходного — консультация кардиолога, снижение дозы или отмена, контроль калия и магния.
При гипоактивном делирии антипсихотики не используют.
Экстрапирамидные реакции, злокачественный нейролептический синдром (лихорадка и ригидность — отличать от тяжёлого делирия), гипонатриемия, гипо- и гипергликемия — контроль натрия и глюкозы.

Подробнее

В тексте КР 590_2 схема удвоения дозы каждые 15–30 минут и суточный максимум 10 мг могут вступать в противоречие при затяжном возбуждении; суточный максимум в этом случае не превышают, а недостаточный эффект — повод пересмотреть дозу бензодиазепина и перевести пациента в ОРИТ.

Источники: 2 6 18

Бета-адреноблокаторы при некупирующейся симпатической активации

КР РФ C5

атенололбисопролол

Дозы

По инструкции конкретного препарата, с титрацией по ЧСС и АД; дозы в КР не указаны.

Стойкая артериальная гипертензия, тахикардия, тремор на фоне адекватной седации бензодиазепинами, при отсутствии противопоказаний (КР 590_2).

Почему так

Снижают вегетативные проявления, но на патогенез делирия, риск судорог и исход не влияют. ASAM 2020 допускает их только как дополнение к бензодиазепинам, не в монотерапии.

Безопасность

Маскируют тахикардию и тремор — признаки, по которым оценивают CIWA-Ar и дозируют бензодиазепины: риск недолечить отмену.
Брадикардия, AV-блокада, гипотония (особенно при гиповолемии), бронхоспазм; осторожно при сердечной недостаточности.

Источники: 2 5

ОРИТ — пропофол для седации

КР РФ C5

пропофол

Дозы

По методическим рекомендациям по седации в ОРИТ, скорость — по целевой глубине седации (подбирает анестезиолог-реаниматолог).

Делирий, резистентный к бензодиазепинам, особенно у пациентов на ИВЛ (КР 590_2).

Почему так

Действует на рецепторы, отличные от бензодиазепиновых, и эффективен при толерантности к бензодиазепинам.

Безопасность

Гипотония чаще, чем при дексмедетомидине: мониторинг гемодинамики; угнетение дыхания — нужна готовность к ИВЛ.
КР 590_2 указывают скорость 0,3–0,4 мг/кг/ч; в инструкции Пропофол-Липуро для седации при ИВЛ у взрослых — 0,3 мг/кг/ч, при скорости выше 4 мг/кг/ч описан рабдомиолиз; для седации при ИВЛ противопоказан до 16 лет. Скорость подбирают по протоколу седации ОРИТ.

Источники: 2 19

6Энцефалопатия Гайе-Вернике и болезнь Маркиафавы-Биньями (в рубрике F10.4)1

Подозрение при двух и более признаках из четырёх: недостаточность питания, глазодвигательные нарушения, мозжечковая дисфункция (атаксия), изменения психического состояния или памяти. Классическая триада — лишь примерно в 10% случаев (КР 590_2).

Тиамин в лечебных дозах — немедленно, до углеводов

КР РФ C5Вне инструкции #Междунар. руководства

тиамин

Дозы

От 500 мг в 100 мл 0,9% натрия хлорида в/в капельно 3 раза в день 3–5 суток, затем в/м или внутрь (КР 590_2). По КР 146_2 — 500 мг 3 раза в день в/в до редукции неврологической симптоматики, в том числе после перенесённого алкогольного делирия. Инструкция РФ раствора: только в/м, в/в путь не предусмотрен.

Вне инструкции доза и в/в путь (в КР с пометкой #). Не позднее 2 часов от поступления, при малейшем подозрении — не дожидаясь МРТ.

Почему так

Без лечения энцефалопатия у выживших переходит в синдром Корсакова (КР 590_2). В/в путь предпочтителен: нужная доза при в/м введении — большой и болезненный объём. Рекомендацию о немедленном парентеральном тиамине при подозрении на энцефалопатию Вернике даёт и NICE CG100. КР 146_2 даёт этому тезису уровень C3.

Безопасность

Анафилактоидные реакции при в/в введении больших доз: медленная инфузия, готовность к лечению анафилаксии.
Недостаточный эффект — проверить и восполнить магний.
По КР 590_2 учитывать роль #фолиевой кислоты 1 мг/сут, #пиридоксина 50–100 мг 1–2 раза в сутки, #цианокобаламина 500 мкг/сут.
Оформление решением врачебной комиссии (КР 590_2).
МРТ головного мозга при двух и более признаках; при болезни Маркиафавы-Биньями МРТ — основной метод прижизненной диагностики.

Источники: 2 3 6 15

7Психотическое расстройство вследствие употребления алкоголя (F10.5)2

Галлюцинации и/или бред при ясном сознании (алкогольный галлюциноз, бредовые психозы, в том числе бред ревности), возникшие во время употребления или в пределах 2 недель после него. От делирия (F10.4) отличается сохранной ориентировкой, без помрачения сознания; если сознание нарушено — тактика как при делирии.

Бензодиазепины парентерально при психомоторном возбуждении

КР РФ C5Вне инструкции #

диазепам бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы

По КР 817_1: диазепам 0,5% раствор в/в медленно или в/м, не более 60 мг/сут; альтернатива — бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) до 6 мг/сут в/в или в/м.

Психомоторное возбуждение при алкогольном психозе. Диазепам вне инструкции: у раствора (Сибазон) зависимость от алкоголя в анамнезе — противопоказание, исключение сделано только для абстинентного синдрома и делирия.

Почему так

КР 817_1 (C5) ставят анксиолитик первым средством при возбуждении; сами галлюцинации и бред лечат антипсихотиками.

Безопасность

Угнетение дыхания; при острой алкогольной интоксикации бензодиазепины противопоказаны — сначала убедиться, что пациент не пьян.
Феназепам до 18 лет противопоказан (КР 817_1).

Источники: 4 9

Атипичные антипсихотики внутрь

КР РФ C5Вне инструкции #

оланзапин кветиапин рисперидон

Дозы

По КР 817_1: #оланзапин 5–20 мг/сут или #кветиапин 100–300 мг/сут; альтернатива — #рисперидон 2–6 мг/сут.

Основное средство против галлюцинаций и бреда, коротким курсом. Все три препарата в этом показании вне инструкции (# в КР); оланзапин и кветиапин по КР противопоказаны до 18 лет.

Почему так

КР 817_1 считают атипичные антипсихотики наиболее эффективными и безопасными в этой ситуации; лечение симптоматическое. Алкогольный бред ревности склонен к хронизации и рецидивам и на фоне лечения часто сменяется стойким резидуальным бредом (КР 817_1). Если психоз сохраняется после длительного воздержания, диагноз пересматривают.

Безопасность

ЭКГ до назначения: кветиапин и рисперидон удлиняют QTc; у пациентов с алкогольной зависимостью часты гипокалиемия и гипомагниемия.
Антипсихотики снижают судорожный порог — учитывать при недавней отмене алкоголя.
Седация, ортостаз, метаболические нарушения. При бреде ревности — оценка риска агрессии к партнёру (КР 817_1 описывает агрессию в отношении жены).

Подробнее

При отказе от приёма внутрь и возбуждении КР 817_1 допускают галоперидол 5 мг в/м разово (по инструкции в/м до 20 мг/сут; 60 мг/сут и в/в введение по КР — выше инструкции) и перициазин 5–30 мг/сут коротким курсом вместе с анксиолитиками. При инсомнии (C5) — зопиклон 7,5 мг (КР: 7,5–15 мг; по инструкции не более 7,5 мг) или золпидем 5–10 мг. При нарушениях водно-электролитного баланса — пероральная регидратация, при отказе от питья — инфузия (КР 817_1); тиамин — как всем с алкогольной зависимостью (см. выше).

Источники: 4 18

8Амнестический синдром (синдром Корсакова, F10.6)2

Стойкие нарушения памяти на недавние события при сохранном сознании после длительного употребления алкоголя, нередко после перенесённой энцефалопатии Гайе-Вернике. Лечение длительное, при условии трезвости.

Антипсихотики при возбуждении и нарушениях поведения

КР РФ B3Вне инструкции #

рисперидон кветиапин

Дозы

Начинать с атипичных в минимально эффективных дозах: #рисперидон до 2–4 мг/сут или #кветиапин 200 мг/сут внутрь (КР 146_2).

Психомоторное возбуждение, агрессивность, нарушения поведения, угроза безопасности пациента или окружающих. Оба препарата в этом показании вне инструкции (#).

Почему так

РКИ при амнестическом синдроме не проводились. КР 146_2 опираются на данные о поведенческих нарушениях при деменции: там антипсихотики умеренно эффективны, но заметно повышают риск нежелательных явлений, включая смерть, поэтому их назначают с осторожностью и с согласия пациента или законного представителя.

Безопасность

Минимальная доза и ограниченный срок, регулярный пересмотр необходимости.
Седация, ортостаз и падения, удлинение QTc, метаболические нарушения.

Источники: 3

Мемантин для стабилизации когнитивных функций

КР РФ C4Вне инструкции #

мемантин

Дозы

Старт 5 мг/сут, повышение на 5 мг еженедельно до 20 мг/сут; эффект оценивают через 12 недель (КР 146_2).

Всем пациентам с амнестическим синдромом при отсутствии противопоказаний (КР 146_2). Показание вне инструкции (#): по инструкции — деменция.

Почему так

КР опираются на единичные небольшие исследования (в одном — 16 пациентов с синдромом Вернике-Корсакова без уточнения этиологии); доказательства ограничены. Тиамин продолжают параллельно (схемы — выше, КР 146_2). КР 146_2 (C5) рекомендуют также ноотропы группы N06BX по инструкциям; качественных данных об их эффективности при этом синдроме нет.

Безопасность

При снижении функции почек дозу уменьшают по инструкции; при тяжёлой печёночной недостаточности не назначают.
Головокружение, головная боль, сонливость, запор.

Источники: 3

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

Диазепам + карбамазепин

КР РФ A2

диазепам карбамазепин

Дозы

Диазепам по схеме выше; карбамазепин 600–1200 мг в первые сутки с постепенным снижением до 200 мг к 5–9-му дню (КР 784_1).

Судороги при прошлых отменах или эпилепсия, когда одного бензодиазепина недостаточно; позволяет не наращивать дозу бензодиазепина.

Почему так

По КР 784_1 противоэпилептические препараты при ААС обычно используются как дополнение к базовой терапии (инфузия, бензодиазепины, барбитураты, витамины), когда её недостаточно (A2).

Безопасность

Карбамазепин индуцирует CYP3A4 и снижает концентрацию диазепама: к концу первой недели эффект бензодиазепина может ослабевать — оценивать по CIWA-Ar, а не по «привычной» дозе.
Суммарная седация и атаксия, риск падений.
Инструкции расходятся: Тегретол ЦР при тяжёлой абстиненции предусматривает начало вместе с седативно-снотворными средствами, а инструкция Финлепсина ретард сочетать его с седативными и снотворными не рекомендует. Связка — по КР, в стационаре, с контролем седации.
Гипонатриемия от карбамазепина усиливается при массивной инфузии гипотонических растворов; контроль натрия.

Источники: 1

Не рекомендуется

Антипсихотики в монотерапии при делирии отмены — не рекомендуются (КР 590_2, C5): они хуже бензодиазепинов предотвращают судороги. При гипоактивном (мусситирующем, профессиональном) делирии антипсихотики нельзя использовать совсем.
2
Алифатические фенотиазины (хлорпромазин, левомепромазин) при делирии отмены — не рекомендуются (КР 590_2, C5): седация, холинолитическое и α-адреноблокирующее действие утяжеляют делирий и гемодинамику. По той же логике (это вывод, а не тезис КР) сомнительна распространённая практика «нейролептик на ночь для сна» в период отмены: он снижает судорожный порог и не лечит отмену.
2
Глюкоза до тиамина. Растворы декстрозы вводят только после тиамина: глюкоза истощает его запасы и может спровоцировать энцефалопатию Гайе-Вернике.
1 2
«Капельница» вместо бензодиазепинов. Инфузия корректирует обезвоживание и электролиты, но не предотвращает судороги и делирий; при лёгком ААС обычно достаточно жидкости внутрь (КР 784_1). Избыточные объёмы опасны при патологии сердца, лёгких, печени и почек.
1
Быстрая коррекция гипонатриемии — риск осмотического демиелинизирующего синдрома. Судороги на фоне электролитных нарушений лечат коррекцией электролитов, а не противоэпилептическими препаратами (КР 590_2).
2
Тофизопам как единственный бензодиазепин при ААС. Он упомянут в КР 784_1 (150–300 мг/сут в 3 приёма), и синдром отмены алкоголя есть в его инструкции, но по той же инструкции его анксиолитический эффект практически не сопровождается противосудорожным и седативным действием — профилактику судорог и делирия он не обеспечивает.
1 17
Галоперидол при судорожных припадках и ЧМТ в анамнезе, при факторах риска аритмий (удлинённый QT, другие препараты, удлиняющие QT, аритмии в анамнезе) и у пожилых с риском ишемических нарушений — не рекомендуется (КР 590_2, C5).
2
Фенитоин для лечения судорог при отмене алкоголя — NICE CG100 не рекомендует его; судороги отмены лечат быстродействующим бензодиазепином.
6
Бензодиазепины после купирования отмены «для профилактики срыва» или длительно «от тревоги» — APA 2018 рекомендует против такого применения при расстройствах употребления алкоголя, кроме лечения отмены или коморбидного расстройства: противорецидивного эффекта нет, риск перекрёстной зависимости и опасного сочетания с алкоголем высокий.
8

Особые группы

Пожилые

Бензодиазепины короткого действия без активных метаболитов (лоразепам, оксазепам) в меньших дозах; риск избыточной седации, угнетения дыхания, падений (КР 784_1).
Пожилой возраст — предиктор делирия (КР 590_2).
Галоперидол — 0,25–0,5 мг каждые 4 часа при необходимости, максимум 5 мг/сут; не назначать при риске ишемических нарушений (КР 590_2).

Источники: 1 2

Болезни печени

При выраженных нарушениях функции печени — лоразепам или оксазепам вместо диазепама и хлордиазепоксида (КР 784_1, 590_2). При тяжёлой печёночной недостаточности лоразепам и диазепам по инструкциям противопоказаны: назначение — только как отступление от инструкции, с обоснованием.
Бензодиазепины могут спровоцировать печёночную энцефалопатию; спутанность у пациента с циррозом требует дифференциального диагноза между делирием отмены, печёночной энцефалопатией и энцефалопатией Гайе-Вернике.
Вальпроевая кислота при тяжёлых заболеваниях печени противопоказана.

Источники: 1 2 9 10

Пациенты моложе 18 лет

КР 784_1 рекомендуют то же лечение, что у взрослых, с коррекцией доз по возрастным особенностям фармакокинетики и фармакодинамики (C5). Возрастные ограничения в инструкциях конкретных препаратов нужно проверять отдельно.

Источники: 1

Беременность

Отдельных тезисов о беременности в КР 784_1 и 590_2 нет. Тяжёлое ААС опасно и для матери, и для плода, поэтому лечение ведут в стационаре совместно с акушером-гинекологом. В инструкции Сибазона (раствор) беременность, особенно I и III триместры, и грудное вскармливание — противопоказания; в инструкции Феназепама противопоказаны I триместр и грудное вскармливание, в более поздние сроки — только по жизненным показаниям. Поэтому применение при тяжёлом ААС у беременной — решение по жизненным показаниям с оформлением в документации.

Источники: 1 9 13

Сочетанная отмена седативных и снотворных средств

При делирии на фоне отмены седативных или снотворных средств — бензодиазепины с постепенным снижением дозы, скорость снижения индивидуальна (КР 590_2, C4).
Барбитуровые психозы развиваются отсроченно, на 3–8-е сутки отмены; при отмене натрия оксибутирата и гамма-бутиролактона делирий возможен примерно через 24 часа, возможна резистентность к бензодиазепинам (КР 590_2).
При сочетанном злоупотреблении седативными средствами и алкоголем КР 590_2 допускают добавление барбитуратов.

Источники: 2

Мониторинг

До начала лечения

Соматический и неврологический осмотр: зрачки, нистагм, тремор, координация, чувствительность (КР 784_1).
Биохимический анализ крови (белок, гамма-ГТ, АлАТ, АсАТ, билирубин, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин), общий анализ крови и мочи (КР 784_1).
ЭКГ — всем с ААС до начала лечения (КР 784_1); при делирии — не позднее 24 часов от поступления, часты тахиаритмии и удлинённый QT (КР 590_2).
При тяжёлом ААС и делирии — натрий и калий, КОС и газы крови (КР 784_1, 590_2); уровень тромбоцитов, натрия и калия важен для прогноза тяжести делирия.
Химико-токсикологическое исследование — при нетипичной клинике, неясном анамнезе, подозрении на сочетанное употребление ПАВ (КР 590_2).

Источники: 1 2

Во время лечения

CIWA-Ar с частотой по тяжести (каждые 10–15 минут при 16 и более баллах и в/в введении, раз в час при 10–15, каждые 4–6 часов при стабилизации); при отсутствии контакта — RASS.
Уровень сознания, частота дыхания, пульсоксиметрия; кислород при сатурации менее 94%.
Натрий, калий, магний, глюкоза в динамике; перед галоперидолом и на его фоне — QTc.
Эффективность оценивают клинически по динамике психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений; нежелательные явления регистрируют на всём протяжении терапии, связь с препаратом — по алгоритму Наранжо (КР 784_1, C5).

Источники: 1 2

Нейровизуализация

При двух и более признаках энцефалопатии Гайе-Вернике — МРТ головного мозга (КР 590_2).
При делирии с судорожными припадками — КТ головного мозга для исключения ЧМТ, инсульта, отёка мозга; при впервые возникшем припадке — КТ с контрастированием и без (КР 590_2).

Источники: 2

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Синдром отмены алкоголя и алкогольный делирий

Коротко

Принципы

Линии терапии

Диазепам

Лоразепам или оксазепам — при болезнях печени и у пожилых

Хлордиазепоксид

Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин)

Этилметилгидроксипиридина сукцинат

Тиамин профилактически

Инфузионная терапия — только по показаниям

Магния сульфат

Карбамазепин

Вальпроевая кислота

Габапентин — при лёгком и среднем ААС

Фенобарбитал в дополнение к бензодиазепинам

Бензодиазепины до адекватной седации

ОРИТ — дексмедетомидин при возбуждении, не контролируемом бензодиазепинами

Галоперидол — только в дополнение к бензодиазепинам

Бета-адреноблокаторы при некупирующейся симпатической активации

ОРИТ — пропофол для седации

Тиамин в лечебных дозах — немедленно, до углеводов

Бензодиазепины парентерально при психомоторном возбуждении

Атипичные антипсихотики внутрь

Антипсихотики при возбуждении и нарушениях поведения

Мемантин для стабилизации когнитивных функций

Типичные связки

Диазепам + карбамазепин

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники