Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Амнестический синдром
Включает корсаковский синдром и корсаковский психоз; неалкогольный корсаковский синдром исключается. Главное в лечении — воздержание от алкоголя и других ПАВ; при средней и тяжёлой степени нужно круглосуточное медицинское наблюдение. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, СИОЗС, некоторые стимуляторы (N06BX) и клонидин КР во вводной части раздела лечения называет нецелесообразными: исследования низкого качества, эффекта не показали.
Обследование8
Жалобы и анамнез2
- C5Всем пациентам с подозрением на амнестический синдром — приём врача-психиатра-нарколога для постановки диагноза.
- C5Всем пациентам — сбор анамнеза из нескольких источников (пациент, родственники, медицинская и иная документация) для установления связи с употреблением алкоголя.У пациента возможны отсутствие, искажение или ложность воспоминаний; нужно выявить соматическую патологию и иные возможные причины амнестического синдрома.
Физикальное обследование2
- C5Всем пациентам — оценка соматического состояния: кожа, слизистые, склеры, мышечный тонус, пальпация и перкуссия печени и почек, аускультация сердца, АД, пульс, ЧДД, термометрия, масса тела и рост.
- C5Всем пациентам — неврологическое обследование: реакция зрачков, нистагм, тремор, чувствительная и двигательная сфера при патологии периферической нервной системы, статическая и динамическая координация.Проводится до и в процессе лечения; в первую очередь дифференцировать с острой энцефалопатией. Два и более критерия Кейна (глазодвигательные нарушения, мозжечковые симптомы, нарушение питания с ИМТ <18,5, спутанность/делирий и/или нарушение памяти) указывают на энцефалопатию Вернике.
Лабораторные исследования1
- C5Всем пациентам до и в процессе лечения: биохимический анализ крови (общий белок, ГГТ, АЛТ, АСТ, общий и свободный билирубин, альбумин, глюкоза, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, мочевина, креатинин), общий анализ крови с лейкоформулой и СОЭ, общий анализ мочи.АСТ, АЛТ и ГГТ — косвенные маркеры хронического употребления алкоголя с широким разбросом чувствительности и специфичности, поэтому используются в комбинации.
Инструментальные исследования2
- C5Всем пациентам — МРТ/КТ головного мозга для дифференциальной диагностики с амнестическим синдромом неалкогольной этиологии (додементная фаза болезни Альцгеймера, смешанная деменция, рассеянный склероз, опухоли).При подозрении на рассеянный склероз или новообразование — МРТ с контрастированием после консультации невролога.
- C5Всем пациентам — осмотр врача-невролога для исключения иных причин амнестического синдрома, выявления неврологической патологии и определения показаний к МРТ/КТ.
Иные исследования1
- B3Всем пациентам — оценка когнитивных функций по Монреальской шкале (MoCA) для исключения общего когнитивного снижения уровня деменции.Норма — 26 баллов и более. У пациентов с когнитивными расстройствами вследствие алкоголя 24–20 баллов указывают на когнитивные нарушения, 20 и ниже — на амнестический синдром. Неспособность справиться с заданиями на внимание, управляющие функции, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление и счёт противоречит критериям амнестического синдрома.
Лечение11
Лекарственная терапия4
- C4Всем пациентам — #мемантин для стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний.Старт 5 мг, повышение на 5 мг еженедельно до 20 мг/сут, курс 12 недель с оценкой клинического эффекта. Отмена после длительного приёма может резко ухудшить состояние — приём должен строго контролироваться.
- C3Всем пациентам — #тиамин для лечения состояний, связанных с его дефицитом (энцефалопатия Вернике, периферическая полиневропатия).Всем с синдромом зависимости от алкоголя — 100 мг/сут внутрь; при дефиците массы тела, недостаточном питании в последний месяц или тиамине крови <170 нмоль/л — 250 мг в/в или в/м 1 раз в день 3–5 дней; при атаксии, нистагме/офтальмоплегии, спутанности или угнетении сознания, необъяснимых гипотонии и гипотермии, а также после алкогольного делирия — 500 мг 3 раза в день в/в до редукции неврологической симптоматики.
- C5Всем пациентам — препараты группы N06BX (другие психостимуляторы и ноотропные препараты) для стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний.Во вводной части раздела 3 той же КР эта группа названа нецелесообразной; здесь — отдельный тезис КР с уровнем C5. #Аминофенилмасляная кислота 750–1500 мг/сут; #винпоцетин 5–10 мг 3 раза в сутки; гопантеновая кислота 1500–3000 мг/сут; #никотиноил гамма-аминомасляная кислота 20–50 мг разово, 40–300 мг/сут; #пирацетам 400–1200 мг разово, 2400–3200 мг/сут; #церебролизин только парентерально (в/м 1–5 мл, в/в 10–60 мл). Курс — ежедневно 4 недели.
- B3При психомоторном возбуждении, агрессивности, нарушениях поведения, угрозе безопасности пациента или окружающих — антипсихотические средства.Начинать с атипичных в минимально эффективных дозах: #рисперидон до 2–4 мг/сут или #кветиапин 200 мг/сут внутрь; с повышенным вниманием к нежелательным явлениям. По данным при деменции антипсихотики повышают риск НЯ, в том числе летального исхода, поэтому назначаются с осторожностью и с согласия пациента или законного представителя; постоянная терапия не оправдана.
Психотерапия3
- C5При лёгкой степени — психотерапевтические методы, применяемые при синдроме зависимости от алкоголя (мотивационное интервью, КПТ), для формирования мотивации к трезвости и навыков саморегуляции и преодоления влечения.Психотерапия требует относительно сохранной способности к запоминанию.
- C5Всем пациентам — мотивационное интервью для оценки возможности включения в реабилитационную программу.
- C3Близким и родственникам — семейное клинико-психологическое консультирование: о характере заболевания, необходимом надзоре, стратегиях лечения и прогнозе.
Оценка эффективности и безопасности2
- C5Всем пациентам — приём врача-психиатра-нарколога для оценки эффективности лечения в динамике.Критерий эффективности медикаментозного лечения — стабилизация психофизического состояния.
- C5Оценка частоты нежелательных явлений на протяжении всей терапии для контроля безопасности.Связь нежелательного явления с препаратом оценивается по алгоритму Наранжо.
Реабилитация2
- B3Всем пациентам — когнитивный тренинг для восстановления когнитивных функций, повседневного функционирования и самостоятельности.
- C5Всем пациентам — приём медицинского психолога для проведения когнитивного тренинга.Эффективны компьютеризированные программы для рабочей памяти и «безошибочное» обучение повседневным навыкам.