Новая версия КР (разработчик — Российская ассоциация геронтологов и гериатров) одобрена НПС 12.08.2026 и находится на размещении; до её публикации действует эта версия.
КР касаются только пациентов пожилого и старческого возраста. Делирий, вызванный алкоголем и другими ПАВ, в них не входит.
Обследование17
Жалобы и анамнез2
- B2Обращать внимание на соматические жалобы — они могут указывать на провоцирующий фактор (травма, декомпенсация соматической патологии, инфекция).Жалобы на психические проявления делирия могут отсутствовать из-за изменённого сознания.
- B2Выявлять предрасполагающие и провоцирующие факторы — прежде всего предшествующее когнитивное снижение, снижение слуха и зрения, снижение функционального статуса, тяжёлую соматическую патологию, инфекции, повышение креатинина и мочевины, прежние эпизоды делирия, депрессию.
Физикальное обследование2
- B2Тщательная оценка соматического статуса — диагностика острой соматической патологии (прежде всего воспалительной и инфекционной) и декомпенсации хронических заболеваний.
- B3Неврологический осмотр для исключения острой неврологической патологии.Очаговая симптоматика — возможное нарушение мозгового кровообращения; ажитация, мидриаз, клонус, гипертермия, кишечные расстройства — серотониновый синдром; гипертермия с выраженной ригидностью и ростом КФК — злокачественный нейролептический синдром; нистагм, офтальмоплегия, атаксия у истощённых — энцефалопатия Вернике.
Лабораторные исследования7
- B3При анемии, воспалительных и инфекционных заболеваниях — общий анализ крови с подсчётом нейтрофилов и лимфоцитов.Лабораторные исследования этого раздела показаны при указаниях в анамнезе или при осмотре на соответствующую патологию и при делирии неизвестной этиологии.
- B3При воспалительных заболеваниях — С-реактивный белок.
- B3При патологии щитовидной железы — свободный тироксин и ТТГ.
- B3При печёночной недостаточности — АЛТ, АСТ, общий билирубин.
- C5При почечной недостаточности — мочевина и креатинин.
- C5При обезвоживании и нарушениях электролитного обмена — калий, натрий.
- C5При сахарном диабете и недостаточном питании — глюкоза крови.
Инструментальные исследования3
- B3ЭЭГ — при эпилептических приступах в анамнезе, подозрении на атипичный эпилептический статус или нарушения сознания другой этиологии.За делирий говорят диффузное замедление фоновой активности, рост дельта- и тета-активности, трёхфазные волны; при сепсисе возможны эпилептиформные разряды.
- B3Транскраниальная допплерография или дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий — всем пациентам с делирием и ишемической болезнью мозга в анамнезе, для исключения гипоперфузии.
- B3МРТ или КТ головного мозга — при черепно-мозговой травме перед делирием, впервые выявленной очаговой симптоматике, симптомах энцефалита, лихорадке неясного генеза.МРТ противопоказана при кардиостимуляторе, искусственных суставах и неудалённых металлических осколках.
Оценка психического и когнитивного статуса3
- A1Для скрининга делирия — шкала CAM (Confusion Assessment Method); у пожилых делирий часто гипоактивный и остаётся нераспознанным.
- A2При подозрении на деменцию у пациента с делирием — оценка клинической картины и психического статуса для установления диагноза.Ключ к диагнозу — сравнение с исходным психическим состоянием и острота изменений (часы — дни); пренебрежение исходной оценкой — основная причина пропуска делирия.
- B1При поступлении пациентов с высоким риском делирия — скрининг предшествующего когнитивного дефицита (MMSE или тест рисования часов).
Лечение15
Принципы и организация среды2
- Основа лечения: устранение провоцирующих факторов (полипрагмазия, снотворные, седативные, антихолинергические и антигистаминные средства, интоксикация, гипоксия, дегидратация, метаболические нарушения, боль, депривация сна и др.), коррекция обратимых причин, безопасность, мониторинг психического статуса.
- C5Правильная организация терапевтической среды — ранняя мобилизация (после операций, ИВЛ), устранение дезориентирующих факторов (шум, громкий телевизор, отражения в зеркалах), успокаивающие и отвлекающие воздействия, изменение подхода к уходу при сопротивлении, терапия «валидацией».
Фармакотерапия11
- C5Отказ от фармакологического лечения гипоактивного делирия.
- B2Терапия первичного заболевания.
- C3Антипсихотики для лечения делирия, не связанного с ПАВ, не рекомендуются.Часто нет эффекта, у пожилых чаще побочные реакции. Допустимы только при невозможности скорректировать поведение иначе и при непосредственной угрозе жизни и здоровью пациента и персонала.
- C5При невозможности нефармакологической коррекции поведения и угрозе жизни и здоровью на фоне психомоторного возбуждения — антипсихотик в минимальной эффективной дозе максимально коротко, прежде всего при гиперактивном делирии; начинать с атипичных — #зипрасидон в/м (начальная доза 10 мг, максимум 40 мг) или #рисперидон (начальная доза 0,5 мг), повтор не ранее чем через 2–4 часа.
- C5При неэффективности атипичных антипсихотиков — галоперидол внутрь (начальная разовая доза 0,5 мг, 1–10 мг/сут в 2–3 приёма; при сохранении возбуждения повышать с интервалом 2–4 часа до максимальных 10 мг).
- C5После регресса делирия — снижать дозу антипсихотика вплоть до отмены; при возврате психотических симптомов возобновить, по возможности в меньшей дозе, повторить попытку отмены через 3 месяца стабильного состояния.
- B2Бензодиазепины при делирии не рекомендуются — могут ухудшать состояние (у пожилых выше риск гиперседации и миорелаксации).
- C4Бензодиазепины рекомендуются пожилым, если делирий вызван эпилептическим приступом.
- C5При гиперактивном делирии или гиперактивной фазе смешанного — не рекомендуется назначать психостимуляторы и ноотропы (например, пирацетам).
- C5При делирии у пациентов с деменцией — антихолинэстеразные средства (ривастигмин, галантамин, донепезил).
- A1Фармакологическое лечение делирия у пациентов в терминальном состоянии не рекомендуется.
Реабилитация и уход2
- B2После устранения острых проявлений — когнитивный тренинг, стимуляция доступной физической активности, психообразование ухаживающих; исключение факторов риска повторного делирия.
- C4Психообразование лиц, ухаживающих за перенёсшими делирий, — отслеживать нарастание когнитивных нарушений, режим сна и бодрствования, физическую активность, колебания настроения и корректировать выявленное.