Галантамин

⚙️Как работает

Ацетилхолин это вещество, с помощью которого нервные клетки передают друг другу сигнал в системах внимания и запоминания нового. При болезни Альцгеймера одними из первых гибнут клетки, которые его вырабатывают, и сигнала становится меньше. После каждой передачи ацетилхолин разрушает фермент холинэстераза. Галантамин этот фермент частично блокирует, поэтому каждая порция ацетилхолина работает дольше. Вторым действием он делает часть рецепторов, никотиновые, чувствительнее к тому ацетилхолину, что ещё есть.

В начале 1950-х годов советские фармакологи выделили галантамин из кавказского подснежника, и десятилетиями его применяли в неврологии: после полиомиелита, при миастении, при поражениях нервов. Для лечения деменции его изучили намного позже.

Представьте радиостанцию, у которой один за другим отключаются передатчики. Галантамин делает так, что оставшиеся звучат чуть громче и дольше, но новых не строит. Поэтому он улучшает или удерживает симптомы на время, а гибель клеток не останавливает. В российских клинических рекомендациях прямо сказано, что терапии, способной приостановить болезнь Альцгеймера, пока нет.

Зависимости и привыкания в привычном смысле он не вызывает.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям продающихся таблеток и капсул, у взрослых с 18 лет:

• симптоматическое лечение деменции альцгеймеровского типа лёгкой и средней тяжести.

В аптеках продаются и ампулы с галантамином (Нивалин, галантамин производства Вифитех). У них в России показания неврологические: миастения, невриты, последствия полиомиелита и инсульта. Для лечения деменции ампулы не предназначены.

При деменции с тельцами Леви российские рекомендации называют ингибиторы холинэстеразы средством первой линии, английские NICE рассматривают галантамин только тогда, когда не подошли донепезил и ривастигмин. При сосудистой деменции российские рекомендации их допускают, NICE только при подозрении на сопутствующую болезнь Альцгеймера или тельца Леви. Всё это назначения вне инструкции.

Где галантамин не помогает:

• умеренное когнитивное расстройство, когда с бытом человек ещё справляется сам. По инструкции, в двух исследованиях длиной два года галантамин не замедлил переход в деменцию, а смертность на нём оказалась выше, чем на плацебо: 1,4 против 0,3 на 100 человек. При болезни Альцгеймера в полугодовых исследованиях смертность не повышалась, но на стадии умеренного расстройства его не назначают;
• лобно-височная деменция: и российские рекомендации, и NICE ингибиторы холинэстеразы при ней не советуют.

Как принимают

Таблетки принимают два раза в день, во время завтрака и ужина, капсулы с пролонгированным высвобождением один раз утром, тоже с едой. Капсулу глотают целиком, не разжёвывая. Еда смягчает тошноту. Пить нужно достаточно: при тошноте и плохом аппетите пожилые быстро теряют жидкость.

Старт медленный. На начальной дозе остаются четыре недели, на следующей тоже не меньше четырёх, и только потом решают, нужно ли повышать дальше. Спешка оборачивается рвотой, из-за которой лечение часто бросают.

За приём отвечает не сам человек с деменцией. По инструкции лечение начинают, только если рядом есть тот, кто будет следить за таблетками. Помогают таблетница по дням и отметки в календаре.

Дозу подбирает врач с учётом переносимости, работы печени и почек и других лекарств. Пароксетин и флуоксетин, а также ряд противогрибковых средств и антибиотиков повышают уровень галантамина в крови, и тогда дозу иногда снижают.

С поставками сейчас перебои: регистрация оригинального Реминила в России отменена, а Галантамин Канон есть лишь в части аптек, капсулы встречаются реже таблеток. Наличие лучше уточнять заранее. Если нужной дозировки нет, заменять лекарство самостоятельно не стоит, лучше позвонить врачу.

⏳Когда ждать эффекта

Память не вернётся к прежнему уровню. В исследованиях эффект выглядел так: через полгода у людей на галантамине результат теста памяти и мышления был в среднем примерно на три балла лучше, чем на плацебо, по стандартной шкале от 0 до 70. Повседневные дела и поведение тоже держались немного лучше. Это данные обзора Cochrane 2024 года (21 исследование, почти 11 тысяч человек).

На практике это выглядит не как «стало лучше», а как «хуже пока не становится».

• первые недели, пока поднимают дозу: побочные эффекты заметнее пользы;
• первые 3 месяца: по инструкции врач регулярно проверяет, подходит ли доза и как человек её переносит;
• 6 месяцев: российские рекомендации считают результатом и улучшение, и стабилизацию на протяжении полугода и дольше.

Оценивают прежде всего по быту: одежда, еда, телефон, дорога. Родственнику полезно заранее записать, что человек умеет сейчас, чтобы через полгода было с чем сравнить. Если эффекта нет или переносимость плохая, врач может перевести на другой ингибитор холинэстеразы.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Тошнота и рвота. Главная трудность. В обзоре Cochrane тошнота за время исследований была у 21 человека из 100 на галантамине и у 8 из 100 на плацебо, по сводке в инструкции тошнота у четверти, рвота примерно у каждого восьмого. Здесь считают любой, даже однократный эпизод. Российские рекомендации для всей группы называют 10-15 из 100 при подборе дозы, и это близко к разнице между галантамином и плацебо. Чаще всего тошнота бывает при повышении дозы и проходит меньше чем за неделю. Помогают еда, медленный подъём дозы и питьё. Если рвота повторяется, дозу дальше не поднимают, а звонят врачу.

Аппетит и вес. Аппетит часто снижается, вес уходит, а у пожилого человека это слабость и падения. Поэтому человека регулярно взвешивают, это прямо требует инструкция.

Головокружение, сонливость, головная боль, дрожь в руках, потливость, мышечные судороги, слабость. Обычно заметнее в первые недели.

Настроение и восприятие. В инструкции среди частых эффектов названы подавленность и галлюцинации. Если на фоне лечения человек стал видеть то, чего нет, или заметно помрачнел, об этом говорят врачу.

⚠️Что важно знать о безопасности

• сердце: замедление пульса по инструкции частый эффект, реже бывают блокады проведения в сердце, обморок в инструкции капсул тоже назван частым. Особой осторожности требуют редкий пульс, нарушения ритма и проводимости, недавний инфаркт, тяжёлая сердечная недостаточность, а также приём бета-блокаторов, дигоксина, амиодарона, некоторых блокаторов кальциевых каналов. На практике в таких случаях перед стартом делают ЭКГ, а прямо инструкция требует контроля ЭКГ при сочетании с лекарствами, способными вызвать опасную аритмию;
• падения: частый эффект по инструкции, и за ним нередко стоят головокружение или редкий пульс. Пульс заметно реже обычного, обморок или предобморочные состояния это повод связаться с врачом в тот же день;
• противопоказания по инструкции таблеток: тяжёлая недостаточность печени или почек, значимое нарушение обоих органов сразу, тяжёлая бронхиальная астма, обструктивная болезнь лёгких, острая инфекция лёгких (например, пневмония), непереносимость лактозы, возраст до 18 лет. В инструкции капсул астма, ХОБЛ и острые инфекции лёгких стоят не среди противопоказаний, а в разделе «с осторожностью». При кормлении грудью его не применяют, данных о приёме при беременности нет;
• с осторожностью: язва желудка, особенно на обезболивающих из группы НПВС, эпилепсия, задержка мочи, недавние операции на кишечнике или мочевом пузыре, болезнь Паркинсона, которую галантамин изредка утяжеляет;
• другие лекарства: сочетать галантамин с донепезилом или ривастигмином нельзя. Препараты с антихолинергическим действием, например амитриптилин и часть средств от недержания мочи, работают против него и сами по себе ухудшают память. Врачу нужен полный список того, что человек принимает;
• кожа: по американской инструкции описаны редкие тяжёлые кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона. При появлении сыпи препарат не принимают до осмотра врача;
• операция: хирурга и анестезиолога предупреждают заранее, галантамин меняет действие одного из миорелаксантов;
• вождение: по инструкции галантамин заметно влияет на способность управлять машиной, особенно в первые недели.

Передозировка опасна. Сильная тошнота и рвота, слюнотечение, обильный пот, редкий пульс, падение давления, мышечная слабость, судороги, затруднённое дыхание: это повод сразу звонить 112. Так бывает, например, когда человек с деменцией забыл, что уже выпил таблетку, и выпил ещё.

Место среди соседей по группе

Российские рекомендации считают три ингибитора холинэстеразы сопоставимыми по эффекту и советуют выбирать по переносимости и лекарственным взаимодействиям.

• Донепезил: один раз в день, по данным обзора в российских рекомендациях реже других даёт тошноту, рвоту, головокружение и потерю веса.
• Ривастигмин: есть в виде пластыря, который меняют раз в сутки. Желудок на пластыре обычно страдает меньше, чем на капсулах, и за приёмом проще следить.
• Мемантин: действует на другую систему, глутаматную, на пульс не влияет. Его назначают прежде всего на умеренной и тяжёлой стадии, в том числе вместе с галантамином.

У галантамина есть дополнительное действие на никотиновые рецепторы, но заметного преимущества в результатах лечения оно не дало. Его минусы: приём два раза в день в таблетках и перебои в аптеках. Если донепезил или ривастигмин не подошли, переход на галантамин может сработать.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь при деменции сам по себе ухудшает память, сон и устойчивость на ногах, а по инструкции капсул галантамин ещё и усиливает его действие. Лучше обходиться без него.

Если пропущена одна таблетка, следующую принимают в обычное время, двойную дозу не пьют. Если перерыв длился несколько дней, прежнюю дозу сразу не возвращают: по инструкции капсул начинают снова с начальной и поднимают постепенно, иначе тошнота и замедление пульса вернутся с новой силой. Подробнее в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Синдрома отмены у галантамина по инструкции не описано, даже при резкой остановке, например перед операцией. Но прекращают лечение только вместе с врачом. В исследованиях после отмены ингибиторов холинэстеразы достигнутый эффект терялся до уровня тех, кто получал плацебо, у части людей за несколько недель наступало заметное ухудшение, и после возобновления приёма прежний уровень не возвращался. NICE отдельно подчёркивает: одна только тяжесть стадии не причина для отмены. Тренировать то, что ещё сохранено, помогает всё новое и посильное, об этом статья «Зачем мозгу новое, если старое удобнее».