Ривастигмин

⚙️Как работает

Ацетилхолин передаёт сигналы между нервными клетками, которые отвечают за внимание и запоминание нового. При болезни Альцгеймера клетки, которые его вырабатывают, гибнут одними из первых, и сигнала становится мало. Сразу после передачи ацетилхолин разрушают ферменты холинэстеразы. Ривастигмин на несколько часов выводит эти ферменты из строя, и тот ацетилхолин, который ещё вырабатывается, работает дольше.

Новых клеток от этого не прибавляется: болезнь продолжает идти, и со временем ацетилхолина становится всё меньше. Поэтому лекарство улучшает или удерживает симптомы на какое-то время, а остановить болезнь, как прямо сказано в российских клинических рекомендациях, не может ни один препарат.

У ривастигмина две особенности. Он блокирует сразу два фермента, ацетилхолинэстеразу и бутирилхолинэстеразу, а расщепляется в основном самими холинэстеразами, почти без участия ферментов печени. Поэтому взаимодействий через печень у него мало, что важно при нескольких лекарствах сразу. Эйфории, тяги и привыкания он не вызывает.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям у взрослых:

• капсулы и раствор: лёгкая и умеренная деменция при болезни Альцгеймера, лёгкая и умеренная деменция при болезни Паркинсона;
• пластырь: лёгкая, умеренная и тяжёлая деменция при болезни Альцгеймера.

Деменции при болезни Паркинсона в российской инструкции пластыря нет (в американской есть), так что при ней пластырь назначают вне инструкции.

Вне инструкции его назначают при деменции с тельцами Леви: российские рекомендации ставят ингибиторы холинэстеразы здесь первой линией, NICE советует донепезил или ривастигмин. При сосудистой и смешанной деменции российские рекомендации его допускают, NICE осторожнее, только если подозревают сопутствующую болезнь Альцгеймера или Леви. При лобно-височной деменции его не назначают, а при умеренном когнитивном расстройстве, когда деменции ещё нет, российские рекомендации не советуют: наступление деменции он не отодвигает. Подробно о видах деменции на странице «Деменция».

Как принимают

Капсулы пьют два раза в день, во время завтрака и ужина. Пластырь меняют раз в сутки, желательно в одно время. В обоих случаях начинают с малой дозы и поднимают её ступенями: капсулы не чаще чем раз в две недели, пластырь не раньше чем через четыре. Дозу подбирает врач, и держат её на самом высоком уровне, который человек переносит.

Пластырем обычно занимается тот, кто ухаживает, и правила у него простые:

• новый пластырь клеят только после того, как сняли старый, и носят всегда один. На пластыре можно написать ручкой день недели;
• клеят на верх или низ спины, плечо или верх груди, но не на молочную железу. Если человек сам срывает пластырь, американская инструкция советует спину: оттуда его не достать;
• каждый день новое место, на прежнее не раньше чем через 14 дней. Кожа чистая, сухая, без крема и раздражения, пластырь не режут;
• прижимают ладонью на 30 секунд. С ним можно мыться, но баня, солярий и долгое солнце нежелательны;
• снятый пластырь складывают липкой стороной внутрь и выбрасывают так, чтобы его не нашли дети, потом моют руки.

Если перерыв в лечении длился больше трёх дней, например из-за больницы, прежнюю дозу не возобновляют: начинают снова с самой малой, иначе возможна тяжёлая рвота.

Врачу до старта нужно знать про редкий пульс, обмороки, болезни сердца, язву, астму, эпилепсию и про все лекарства, включая средства от давления и таблетки для мочевого пузыря. Вес во время лечения проверяют регулярно.

⏳Когда ждать эффекта

Ждать стоит не возврата к прежнему, а того, что ухудшение на время приостановится или станет чуть легче. В обзоре Cochrane 2015 года (7 исследований, около 3 500 человек с лёгкой и умеренной болезнью Альцгеймера) за полгода ривастигмин давал в среднем меньше одного балла из 30 по короткому тесту памяти и мышления по сравнению с плацебо. Повседневные дела тоже были чуть лучше, поведение не менялось, и авторы назвали эффект небольшим и неясным по клинической значимости. При деменции при болезни Паркинсона картина похожая: в главном исследовании за полгода заметное улучшение было у 20 человек из 100 против 15 на плацебо, а заметное ухудшение у 13 против 23.

Сроки оценки:

• первые недели: побочные эффекты, пока поднимают дозу;
• через 3 месяца на рабочей дозе: по инструкции капсул, если улучшения нет совсем, лечение прекращают;
• 6 месяцев и дольше: российские рекомендации считают успехом улучшение или отсутствие ухудшения за этот срок.

Судят по жизни, а не только по тестам: ориентируется ли человек в течение дня, поддерживает ли разговор, справляется ли с привычными делами. Близким полезно записать это до начала лечения.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Тошнота, рвота, понос, потеря аппетита. Самые частые, особенно в недели подъёма дозы. В исследовании, которое приводит российская инструкция, на капсулах тошнило 23 человека из 100 и рвало 17, на пластыре средней дозы 7 и 6, на плацебо 5 и 3. Помогают приём капсул с едой, более медленный подъём дозы или переход на пластырь. Если рвота или понос держатся, человек быстро теряет воду, и нужен врач.

Потеря веса. Частый эффект всей группы, поэтому взвешиваются регулярно. У людей легче 50 кг побочные эффекты бывают чаще.

Кожа под пластырем. Лёгкое покраснение и зуд бывают часто и обычно не опасны. Настораживает, если покраснение выходит за края пластыря, появились отёк, пузырьки или за двое суток после снятия лучше не стало: это может быть аллергия, пластырь снимают и звонят врачу.

Недержание мочи. На пластыре бывает часто. Если оно появилось после начала лечения, сначала говорят с врачом, который назначил ривастигмин. Таблетки от недержания (оксибутинин, толтеродин) действуют прямо против ривастигмина и сами ухудшают память, а в канадском исследовании людям с деменцией на ингибиторах холинэстеразы их выписывали примерно в полтора раза чаще.

При болезни Паркинсона может усилиться дрожь: 10 человек из 100 против 4 на плацебо, иногда нарастает скованность. Об этом говорят врачу, может помочь снижение дозы.

⚠️Что важно знать о безопасности

Сердце и обмороки. Ривастигмин замедляет пульс. В большом канадском исследовании пожилые люди с деменцией на ингибиторах холинэстеразы попадали в больницу с обмороками примерно в 1,7 раза чаще, чем без них, чаще им ставили кардиостимулятор и чаще случались переломы бедра. Осторожность нужна при слабости синусового узла, блокадах, при приёме бета-блокаторов и препаратов, удлиняющих интервал QT. Если пульс стал заметно реже обычного, появились обмороки или внезапные падения, врачу сообщают в тот же день.

Два пластыря сразу. Самая опасная ошибка: новый пластырь наклеили, а вчерашний не сняли, или наклеили два, чтобы «догнать» пропуск. В американской инструкции об этом отдельное предупреждение: из-за нескольких пластырей одновременно людей госпитализировали, изредка со смертельным исходом, а в России письмо производителя об этих ошибках Росздравнадзор разослал врачам ещё в 2010 году. Признаки передозировки: тошнота, рвота, понос, повышенное давление, галлюцинации, редкий пульс, обморок. Все пластыри сразу снимают, звонят врачу, новый не клеят сутки. При обмороке, судорогах или затруднённом дыхании звонят 112.

Сочетания с другими лекарствами:

• метоклопрамид вместе с ривастигмином не рекомендован: вместе они сильнее вызывают дрожь и скованность;
• препараты с антихолинергическим действием (амитриптилин, часть средств от аллергии и недержания) ослабляют ривастигмин и ухудшают память;
• перед наркозом анестезиолога предупреждают: ривастигмин усиливает действие некоторых миорелаксантов.

Ривастигмин повышает кислотность желудка, поэтому при язве нужна осторожность, а чёрный стул или рвота с кровью требуют срочной помощи. Осторожны и при астме, болезнях лёгких, эпилепсии, затруднённом мочеиспускании.

Противопоказан до 18 лет, при аллергии на ривастигмин и если на пластырь уже была аллергическая реакция кожи. При беременности его применяют, только если польза явно выше риска, кормить грудью на нём не рекомендуют.

Вождение. К тому, что делает с вниманием сама деменция, добавляются головокружение и обмороки, поэтому способность водить по инструкции регулярно оценивает врач.

Место среди соседей по группе

Российские рекомендации считают три ингибитора холинэстеразы, донепезил, ривастигмин и галантамин, сопоставимыми по эффекту и советуют выбирать по переносимости и взаимодействиям. Если один не помог или не переносится, можно перейти на другой из той же группы.

• Донепезил: таблетка раз в день, по данным обзора в российских рекомендациях реже других даёт тошноту, рвоту, головокружение и потерю веса.
• Галантамин: тоже тормозит разрушение ацетилхолина и дополнительно усиливает ответ части его рецепторов.
• Мемантин: действует на другую систему, глутаматную, его назначают прежде всего на умеренной и тяжёлой стадии, в том числе вместе с ингибитором холинэстеразы.

Сильные стороны ривастигмина: пластырь, удобный, когда человек плохо глотает или путает таблетки, мало взаимодействий и деменция при болезни Паркинсона в инструкции капсул. Слабые: тошнота на капсулах, кожные реакции и цена пластыря.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь сам ухудшает память и равновесие, а вместе с головокружением и редким пульсом повышает риск падений, поэтому его лучше исключить. Подробнее в статье «Карта совместимости».

Если пропущена капсула, следующую пьют в обычное время, двойную дозу не принимают. Если забыли сменить пластырь, новый клеят сразу, а следующий на другой день в привычное время. Отклеившийся пластырь заменяют новым до конца дня. Два пластыря для «компенсации» не клеят никогда. Общие правила в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Синдрома отмены у ривастигмина не описано, но решение прекратить лечение принимают с врачом. По российским рекомендациям, после отмены достигнутое улучшение уходит, у части людей память заметно ухудшается уже за несколько недель и после возобновления приёма к прежнему уровню не возвращается. Отменяют, если эффекта нет, если он пропал или побочные эффекты перевешивают, по схеме врача. Английские рекомендации отдельно подчёркивают, что одна лишь тяжесть болезни Альцгеймера поводом для отмены не служит.