Мемантин

⚙️Как работает

Глутамат - главный возбуждающий сигнал мозга. Когда человек запоминает что-то новое, между нервными клетками проходят короткие сильные всплески глутамата, и связь между ними закрепляется. Один из приёмников этого сигнала, NMDA-рецептор, устроен как канал в мембране клетки. В покое его затыкает ион магния, и выбивает эту пробку только настоящий сильный сигнал.

Считается, что при болезни Альцгеймера глутамата вокруг клеток постоянно слишком много. Пробку выбивает без дела, в клетку непрерывно сочится кальций. От этого страдают сразу две вещи: полезный сигнал тонет в фоне, а клетки, которые долго живут в таком режиме, повреждаются сильнее.

Мемантин встаёт в тот же канал, что и магний. При фоновом шуме он держится там надёжно, а при сильном сигнале быстро освобождает проход. Условно это шумоподавление в наушниках: гул метро приглушён, голос собеседника слышен. Если закрыть канал намертво, пропадёт и нужная передача. Более прочные блокаторы того же рецептора, например средство для наркоза кетамин, вызывают отрешённость и спутанность. У мемантина в обычных дозах спутанность бывает нечасто.

Погибшие клетки мемантин не возвращает, и доказательств, что он останавливает саму болезнь, нет. В исследованиях он на время немного улучшал или удерживал мышление, повседневные навыки и поведение по сравнению с плацебо.

Зависимости он не вызывает. По химическому строению это родственник амантадина, препарата при болезни Паркинсона, и вместе их не назначают.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям, у взрослых:

• деменция при болезни Альцгеймера средней и тяжёлой степени, так показание записано у дженериков;
• у оригинального Акатинола Мемантина список шире: у таблеток 20 мг добавлена сосудистая деменция средней выраженности, у таблеток 10 мг указаны альцгеймеровская, сосудистая и смешанная деменция всех степеней тяжести.

Российские клинические рекомендации 2024 года относят мемантин к базовым средствам лечения деменции, вместе с донепезилом, ривастигмином и галантамином, и советуют его также при сосудистой деменции. Английские рекомендации NICE советуют его при тяжёлой болезни Альцгеймера, а при средней, если ингибиторы холинэстеразы не подходят, или в добавку к ним. При сосудистой деменции NICE допускает его, только если подозревают ещё и болезнь Альцгеймера или деменцию с тельцами Леви.

Спорно или вне инструкции:

• лёгкая стадия болезни Альцгеймера. Формально она входит в показания Акатинола 10 мг. Российские рекомендации советуют мемантин и здесь, но слабее, чем при средней и тяжёлой стадии, и сами называют данные неоднозначными. В обзоре Cochrane 2019 года при лёгкой стадии разницы с плацебо не нашли, а из-за побочных эффектов лечение, возможно, бросали чаще. Английские рекомендации при лёгкой стадии его не предлагают;
• деменция с тельцами Леви: и российские, и английские рекомендации допускают его, если ингибиторы холинэстеразы не подходят;
• лобно-височная деменция: российские рекомендации допускают его, прямо оговаривая, что исследования малы и слабы, английские советуют не назначать;
• умеренное когнитивное расстройство, когда жалобы на память есть, а деменции нет: пользы не доказано, и российские рекомендации требуют здесь тщательно взвешивать любое назначение;
• «для памяти» у здоровых людей. Исследований, которые показали бы такую пользу, нет. Систематический обзор 2010 года нашёл лишь семь небольших опытов с однократным приёмом, и выводов из них сделать нельзя;
• ОКР: российские рекомендации 2025 года советуют мемантин как добавку к антидепрессанту, если тот не помог, опираясь на небольшие исследования.

Как принимают

Один раз в день, в одно и то же время, независимо от еды. Первые три недели дозу поднимают ступенями раз в неделю, с четвёртой недели принимают рабочую. Если на новой ступени начала кружиться голова, врач может вернуться к прежней дозе и повышать медленнее. Тем, кому трудно глотать таблетки, подходят капли.

Врачу нужно знать, как работают почки: мемантин выводится в основном через них, и при снижении их функции дозу уменьшают. Для этого смотрят анализ крови на креатинин.

По инструкции лечение начинают, только если рядом есть человек, который следит за приёмом. При деменции таблетки не доверяют памяти самого больного: нужны таблетница по дням и кто-то, кто её проверяет.

Дозу и схему подбирает врач с учётом стадии, почек и других лекарств.

⏳Когда ждать эффекта

• первые 3-4 недели: дозу поднимают до рабочей ступенями, чтобы снизить риск побочных эффектов;
• около 3 месяцев: по инструкции врач пересматривает переносимость и дозу;
• около полугода: к этому сроку в исследованиях оценивали, есть ли польза.

Утраченная память не вернётся. В обзоре Cochrane 2019 года (44 исследования, почти 10 тысяч человек) при средней и тяжёлой стадии разница с плацебо через полгода составила около 3 баллов из 100 по шкале для тяжёлых нарушений, небольшой была и разница в повседневных делах и поведении. Авторы назвали пользу небольшой. Держится ли она дольше полугода, из исследований пока не ясно.

Поэтому хорошим результатом может быть и то, что за полгода человек не стал хуже. Оценивают это по повседневным делам: одевается ли сам, ест ли без помощи, узнаёт ли близких, стало ли меньше беспокойства по вечерам. Если записывать такие наблюдения раз в месяц, врачу потом легче решить, продолжать ли лечение.

По инструкции лечение продолжают, пока польза есть и препарат хорошо переносится.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

По инструкции в исследованиях общая частота побочных эффектов на мемантине не отличалась от плацебо, и обычно они были лёгкими или умеренными.

Головокружение и неустойчивость. Самый частый эффект: около 6 человек из 100 против 5-6 на плацебо. Падений в исследованиях больше не становилось, но на старте и после каждого повышения дозы за походкой стоит присматривать.

Головная боль. Примерно у 5 из 100 против 4 на плацебо.

Запор. Около 5 из 100 против 3 на плацебо. У пожилого человека с деменцией запор это не мелочь: он сам по себе может вызвать беспокойство и внезапную спутанность, поэтому за стулом следят.

Сонливость. Около 3 из 100, чуть чаще, чем на плацебо.

Давление. Повышалось примерно у 4 из 100 против 3 на плацебо, поэтому его измеряют, особенно при гипертонии.

Спутанность и галлюцинации встречаются нечасто, в основном на тяжёлой стадии. Если спутанность появилась или резко усилилась за часы или дни, это повод связаться с врачом в тот же день: причиной может быть не только препарат, но и инфекция, обезвоживание или другой острый процесс.

Возбуждение как побочный эффект на мемантине в исследованиях, наоборот, отмечали реже, чем на плацебо. Но лечить уже развившееся возбуждение он, по тому же обзору Cochrane, не помогает.

⚠️Что важно знать о безопасности

• Почки: при тяжёлом нарушении их функции дозу снижают.
• Печень: при тяжёлой печёночной недостаточности мемантин не применяют.
• Судороги: очень редко бывают, поэтому при эпилепсии и судорогах в прошлом его назначают с осторожностью.
• Сердце: людей после недавнего инфаркта, с тяжёлой сердечной недостаточностью или неконтролируемым давлением в исследования почти не включали, и за ними наблюдают внимательнее.
• Моча: мемантин задерживается в организме, если моча становится щелочной. Так бывает при резком переходе на вегетарианство, при больших количествах щелочных средств от изжоги и при тяжёлой инфекции мочевых путей. Об этом говорят врачу.
• Лекарства. Не сочетают с амантадином, кетамином и декстрометорфаном, который входит в некоторые средства от кашля: с амантадином описан риск психоза. Мемантин усиливает действие леводопы и других средств от болезни Паркинсона, а также препаратов с антихолинергическим действием. С варфарином описаны случаи роста МНО, поэтому его контролируют чаще. Возможны взаимодействия с гидрохлоротиазидом, хинидином, хинином, циметидином. Любому врачу, который назначает новое лекарство, стоит сказать о мемантине.
• Вождение: по инструкции во время лечения от него воздерживаются, а сама деменция средней и тяжёлой степени обычно делает вождение опасным.
• Возраст до 18 лет: не применяют. Беременность и кормление грудью: во многих российских инструкциях это противопоказание, в остальных применять не советуют.

Передозировка. Бывают спутанность, возбуждение, галлюцинации, сонливость, рвота, в тяжёлых случаях потеря сознания и кома. Противоядия нет, лечение в больнице, поэтому при подозрении на передозировку звонят 112.

Место среди соседей по группе

Все препараты для лечения деменции помогают скромно и на время, а отличаются механизмом, стадией и побочными эффектами.

• Донепезил, ривастигмин, галантамин: ингибиторы холинэстеразы, повышают уровень ацетилхолина. Их начинают при лёгкой и средней стадии болезни Альцгеймера. Чаще, чем мемантин, вызывают тошноту и понос и могут замедлять пульс, вплоть до обмороков.
• Мемантин: действует на другую, глутаматную систему. По российским рекомендациям, на пульс он не влияет и переносится лучше. Поэтому его выбирают, когда ингибиторы холинэстеразы противопоказаны или плохо переносятся, а также на тяжёлой стадии.

При средней и тяжёлой стадии мемантин часто добавляют к ингибитору холинэстеразы. Друг с другом они не взаимодействуют, и в обзоре Cochrane польза мемантина была похожей и с ингибитором холинэстеразы, и без него. Российские рекомендации советуют такую комбинацию, английские предлагают её при тяжёлой стадии и допускают при средней. Данные при этом неоднозначны: в британском исследовании DOMINO-AD (2012 год) сочетание с донепезилом за год не дало значимого выигрыша по сравнению с одним донепезилом. Есть и готовая таблетка, где оба вещества вместе, о ней на странице донепезила.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Особого взаимодействия мемантина с алкоголем инструкции не описывают. Но алкоголь сам ухудшает память и мышление, добавляет головокружения и риска падений, поэтому при деменции от него лучше отказаться.

Если пропущена одна таблетка, двойную дозу не принимают, следующую пьют в обычное время. Мемантин выводится медленно, за 60-100 часов наполовину, так что один пропуск на уровне в крови почти не сказывается. Если приём прервался на несколько дней, прежде чем продолжить, спрашивают врача. Подробнее в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Синдрома отмены у мемантина не описано, но после прекращения память и поведение могут ухудшиться. Поэтому решение остановить лечение принимают вместе с врачом, а отменяют постепенно, по схеме врача.