Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста
Гериатрическая КР: ведение лиц пожилого и старческого возраста с умеренным когнитивным расстройством и деменцией (БА, сосудистые КР, смешанная, лобно-височная деменция, деменция с тельцами Леви), общая для неврологов, психиатров и гериатров. Пункты, относящиеся к одной нозологии, показаны только на страницах её кодов: БА — F00, сосудистые КР — F01, смешанная — F00.2, ЛВД — F02.0, ДТЛ — F02.8; тезисы, касающиеся и додементной стадии, — также на F06.7; общие для всех деменций — на F00–F03.
Обследование29
Жалобы и анамнез4
- A3У всех пациентов уточнять влияние когнитивных нарушений на базовую и инструментальную повседневную деятельность.Определяет тяжесть (деменция или недементные КР) и потребность в уходе; шкала Лоутона, индекс Бартел, опросник функциональной активности.
- B1Собирать жалобы и анамнез не только у пациента, но и у информантов (родственники, близко знакомые, ухаживающие лица) для объективизации сведений.Информант желательно знает пациента последние 5–10 лет; для облегчения опроса — AD8, IQCODE.
- B2У пациента и при необходимости у информантов уточнять всю принимаемую терапию, чтобы выявить препараты, ухудшающие когнитивные функции, и полипрагмазию.Ухудшать когнитивные функции могут препараты с антихолинергическими свойствами, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, системные антигистаминные, некоторые бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды; по возможности отменить или заменить. Полипрагмазия — 5 и более препаратов. Спрашивать и о безрецептурных снотворных, анальгетиках, растительных средствах, БАД; список — письменно.
- C4При подозрении на БА уточнить наличие прогрессирующих нарушений памяти у родственников первой и второй линии родства.Наследственные формы чаще начинаются до 65 лет, течение агрессивнее, картина чаще атипична.
Физикальное обследование2
- C4Всем пациентам с КР — полное физикальное обследование для исключения соматической патологии, способствующей развитию или усугублению когнитивных нарушений.Проводить при первичной диагностике, а также при ухудшении когнитивных нарушений или появлении некогнитивных нервно-психических расстройств; прицельно выявлять старческую астению.
- C4Всем пациентам с КР — тщательный неврологический осмотр для уточнения нозологической принадлежности КР.
Лабораторные исследования10
- B1Не рекомендуется рутинное исследование бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в ликворе у всех пациентов с подозрением на БА.
- B1Исследование бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в ликворе рекомендуется при раннем начале или атипичном течении БА с дифференциально-диагностической целью.
- B2Всем пациентам с КР — общий (клинический) анализ крови и мочи, биохимический общетерапевтический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, натрий, калий).
- B2Всем пациентам с КР — свободный Т4 и ТТГ для исключения потенциально курабельных состояний.
- B2Всем пациентам с КР — витамин B12 и фолиевая кислота в крови для исключения потенциально курабельных состояний.B12 ниже 250 пмоль/л ассоциирован с риском БА, сосудистой деменции и БП, ниже 150 пмоль/л — непосредственно с когнитивными нарушениями.
- B3Всем пациентам с КР — исследование гомоцистеина в крови для исключения гипергомоцистеинемии.
- C4При подозрении на нарушения углеводного обмена — исследование гликированного гемоглобина.
- C4При быстром прогрессировании КР — серологический скрининг крови и ликвора на нейроинфекции: антитела к Borrelia burgdorferi, ВИЧ-1 и ВИЧ-2, бледной трепонеме.Особенно при «плюс-симптомах»: эпилептический синдром, нетипичные двигательные расстройства, похудение, изменения стандартных лабораторных показателей.
- C4При быстром прогрессировании КР — определение антител к NMDA-рецепторам в крови.
- C5При подозрении на БА не рекомендуется изолированное определение генотипа APOE4 как генетического фактора риска: низкая предиктивная значимость и диагностическая избирательность.При семейных формах, начале до 65 лет, атипичном течении возможно исследование мутаций APP, PSEN1, PSEN2.
Инструментальные исследования6
- A1Всем пациентам с КР — структурная нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга) для исключения курабельных причин и дифференциального диагноза.МРТ чувствительнее; КТ — при противопоказаниях к МРТ и низком комплаенсе (возбуждение, агрессия). Первичным пациентам, которым исследование не проводилось, или по клиническим показаниям.
- A1Не рекомендуются радиоизотопные методы (ПЭТ-КТ, ОФЭКТ головного мозга) для подтверждения БА при рутинном обследовании.
- B2ПЭТ-КТ с ФДГ при подозрении на БА рекомендуется в сложных диагностических случаях с учётом доступности и стоимости.
- C3При подозрении на БА оценивать на МРТ атрофию гиппокампа и других медиальных отделов височных долей.В рутинной практике — визуальная шкала Шелтенса.
- C5При возможных пароксизмальных нарушениях и быстром прогрессировании когнитивного дефицита — ЭЭГ для диагностики или исключения эпилептического синдрома, аутоиммунного энцефалита, дисметаболической энцефалопатии, болезни Крейтцфельдта–Якоба.
- C5Протонная МР-спектроскопия не рекомендуется для рутинного обследования при подозрении на БА.
Нейропсихологическое обследование7
- A1Всем пациентам с когнитивными нарушениями — полноценное нейропсихологическое обследование стандартными шкалами и тестами для уточнения тяжести и характера дефицита.
- A1При подозрении на БА у пациентов с недементными КР — расширенное нейропсихологическое обследование.
- A2Всем пациентам с КР — целенаправленная оценка нейропсихиатрических симптомов, в том числе шкалами и опросниками.Сведения обязательно уточнять у информанта; для отграничения от депрессивной псевдодеменции — шкалы тревоги и депрессии (HAM-D, HADS, гериатрическая шкала депрессии, NPI).
- B1При деменции по итогам обследования — консультация специалиста по социальной помощи для определения потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе.
- B1Для скрининга при подозрении на БА с явными признаками когнитивного снижения — MMSE.Для нозологического диагноза и диагностики деменции недостаточно: нужны объективные признаки нарушения функционального статуса.
- B2Оценка нарушений повседневной и инструментальной деятельности соответствующими шкалами для определения функционального дефицита.При деменции сведения обязательно уточнять у информанта.
- C2Скрининг когнитивного статуса при жалобах на забывчивость, рассеянность, трудности подбора слов или при жалобах родственников на снижение памяти и функционирования пациента.Мини-Ког для быстрой оценки нечувствителен к недементным КР; без выраженного снижения и значимых функциональных изменений — MMSE или MoCA.
Лечение25
Недементные когнитивные расстройства (УКР)2
- B2У всех пациентов с КР и артериальной гипертензией — оптимизация АД с подбором антигипертензивной терапии по актуальным рекомендациям для предупреждения прогрессирования когнитивного дефицита.После 75 лет учитывать «сердечно-сосудистый парадокс»; гипотония, в том числе ятрогенная, может усугублять КР; учитывать риски полипрагмазии, ортостатической гипотензии, делирия.
- C1У всех пациентов с КР по возможности отменять препараты с потенциально негативным действием на когнитивные функции.Депрескрайбинг по критериям STOPP/START или Бирса; холинолитический потенциал терапии — по шкале антихолинергической нагрузки (ACB).
Деменция — общие принципы, поведенческие и психические нарушения7
- A1Всем пациентам с деменцией любой этиологии — немедикаментозные методы для улучшения повседневной активности и уменьшения некогнитивных симптомов.Режим дня и спокойная обстановка, физическая активность, музыкотерапия, светотерапия, работа с родственниками. Прежде психотропных — исключить соматические причины, внешние провокаторы и лекарственную (в том числе антихолинергическую) интоксикацию.
- B1Лечение поведенческих и психических расстройств при деменции начинать с базисной противодементной терапии (антихолинэстеразные средства и мемантин).Дозы: ривастигмин внутрь 1–1,5 мг 2 раза в день, шаг 4 недели, целевая 3 мг 2 раза, максимум 6 мг 2 раза; пластырь 4,6 → 9,5 → 13,3 мг/сут, шаг 30 дней (по тексту раздела 3.2 КР переход на 13,3 мг — после ≥6 месяцев на 9,5 мг и при ухудшении). Донепезил 5 → 10 мг 1 раз, шаг 4 недели. Галантамин (шаг 4 недели) таблетки 4 → 8 мг 2 раза (максимум 12 мг 2 раза), капсулы 8 → 16 мг утром (максимум 24 мг). Мемантин 5 мг, +5 мг/сут каждые 7 дней, целевая 20 мг, максимум 30 мг.
- B1При поведенческих и психотических нарушениях при деменции — атипичные нейролептики в минимально эффективных дозах, только при неэффективности максимальных доз базисной терапии и немедикаментозных методов, после исключения соматических и лекарственных причин.#Кветиапин с 12,5 мг на ночь, при необходимости до 25–200 мг/сут в 2 приёма; рисперидон 0,5–1 мг/сут, при необходимости до 1,5–2 мг/сут в 2 приёма; #арипипразол 5 мг 1 раз в день, при необходимости до 10 мг/сут. Есть данные по оланзапину 5–10 мг/сут (выше 10 мг — без прироста эффекта, больше побочных) и тиаприду. Нет эффекта за 5–7 дней — замена; курс 3–4 недели, затем постепенная отмена; при возврате симптомов — длительно с регулярной оценкой риска и пользы. Во второй линии в отдельных случаях — галоперидол и другие типичные. Риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Не назначать бензодиазепины с периодом полувыведения более 24 ч (диазепам); при недостаточном эффекте нейролептика у ажитированных — дополнительно #вальпроевая кислота (с 250 мг/сут, повышение каждые 4–7 дней до 500–750 мг/сут), #габапентин, #ламотриджин (12,5 мг/сут, +12,5 мг каждые 3 недели, до 25–100 мг/сут).
- B1При клинически значимой депрессии у пациентов с КР и неэффективности немедикаментозных мер — антидепрессанты с низким антихолинергическим потенциалом.Трициклические антидепрессанты не рекомендуются. Возможны сертралин, циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, миртазапин, вортиоксетин; при боли — венлафаксин, дулоксетин; при нарушениях сна — миртазапин, тразодон, агомелатин. В метаанализе эффект при деменции показан у миртазапина и сертралина.
- C5При нарушениях сна и бодрствования у пациентов с КР — прежде всего нефармакологические методы, гигиена сна с максимальным ограничением дневного сна.При инсомнии эффективна КПТ, лучше в сочетании с фармакотерапией. Если АХЭС или мемантин вызывают инсомнию или кошмары — последний приём перенести на утро.
- C5Для фармакологического лечения инсомнии при КР — циклопирролоны (Z-препараты), седативные антидепрессанты, мелатонин, бензодиазепины короткого действия.На ночь, начиная с наименьшей дозы: золпидем 2,5–10 мг, зопиклон 3,75–7,5 мг, залеплон 2,5–10 мг, миртазапин 7,5–30 мг, тразодон 50–150 мг, мелатонин 3–12 мг.
- B1При нарушениях дыхания во сне (обструктивное, центральное апноэ) — коррекция по актуальным клиническим рекомендациям при участии сомнолога.Первая линия — СиПАП-терапия с обучением ухаживающих; при непереносимости — БиПАП.
Болезнь Альцгеймера10
- A1При БА в качестве базисной терапии деменции — антихолинэстеразные средства (донепезил, ривастигмин, галантамин).Донепезил 5 мг вечером, через 4–6 недель до 10 мг (и при тяжёлой деменции 10 мг/сут). Галантамин 8 мг/сут 4 недели, затем 16 мг/сут не менее 4 недель, максимум 24 мг/сут. Ривастигмин 3 мг/сут в 2 приёма, +каждые 4 недели до 6–12 мг/сут; пластырь 4,6 мг/24 ч, через ≥4 недели 9,5 мг, после ≥6 месяцев при ухудшении — 13,3 мг. Критерий эффективности — улучшение или стабилизация на протяжении 6 месяцев и более; нет эффекта, истощение эффекта или плохая переносимость — замена на другой АХЭС.
- B2При БА — как можно более длительная терапия антихолинэстеразными средствами.После отмены достигнутое улучшение утрачивается и при возобновлении может не восстановиться.
- A1При БА применять антихолинэстеразные средства в максимально переносимых дозах.
- A1При выборе антихолинэстеразного средства при БА учитывать профиль побочных эффектов и лекарственных взаимодействий: различия в эффективности клинически незначимы.Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, анорексия, брадикардия, синкопе, судороги мышц. С осторожностью при аритмиях, СССУ, СА- и АВ-блокадах, бронхиальной астме, ХОБЛ, язвенной болезни, эпилепсии. Противопоказания — гиперчувствительность и тяжёлые нарушения функции печени; не сочетать с холинолитиками и холиномиметиками.
- A1Мемантин в средней дозе 20 мг/сут при умеренной и тяжёлой деменции при БА для уменьшения когнитивных и других нервно-психических нарушений.Начало 5 мг/сут, +5 мг еженедельно до 20 мг (однократно или по 10 мг 2 раза); при нарушении функции почек — меньшие дозы; при побочных эффектах — вернуться к переносимой дозе.
- B1Мемантин в средней дозе 20 мг/сут при лёгкой деменции при БА для уменьшения когнитивных нарушений.
- B1При умеренной или тяжёлой деменции при БА — комбинированная терапия мемантином и антихолинэстеразным средством.Наиболее изучена комбинация с донепезилом; есть фиксированная комбинация донепезил + мемантин однократно в сутки.
- B1При лёгкой и умеренной деменции при БА — Церебролизин как адъювант к базисной терапии.20–30 мл в 100 мл 0,9% натрия хлорида в/в капельно медленно (30–40 мин), 5 раз в неделю, 20 инфузий на курс, в 1–3-й дни доза наращивается с 5 до 30 мл; повторные курсы через 6 месяцев. Противопоказан при эпилепсии, тяжёлой почечной недостаточности, опухолях, бреде и галлюцинациях, агрессии, психомоторном возбуждении.
- C1При УКР, лёгкой и умеренной деменции при БА — длительный (22–26 недель) приём гинкго двулопастного листьев экстракта 240 мг/сут: в монотерапии при непереносимости базисных препаратов или как адъювант.Стандартизированный экстракт EGb761, 80 мг 3 раза или 120 мг 2 раза в сутки; при БА — незарегистрированное показание.
- C2При лёгкой или умеренной деменции при БА — добавление холина альфосцерата к базисной терапии (АХЭС и мемантин) для уменьшения когнитивной дисфункции.В РКИ 1200 мг/сут 180 дней.
Реабилитация6
- B1При лёгкой и умеренной деменции — эрготерапия.
- A3При речевых нарушениях — индивидуальная программа логопедической реабилитации.
- A1При лёгкой деменции — когнитивный тренинг.При тяжёлой деменции не рекомендован из-за низкой эффективности.
- A1При двигательных нарушениях, расстройствах равновесия и ходьбы — двигательная реабилитация (трансфер, постуральная устойчивость, сила, ходьба) и модификация среды для снижения риска падений.
- A1Всем пациентам с деменцией и их родственникам или опекунам — семейное клинико-психологическое консультирование.
- C3Группы поддержки (школы психологической реабилитации) для родственников с учётом специфики нарушений и ведущей причины дистресса.