Золпидем

⚙️Как работает

Чтобы заснуть, мозгу мало устать, ему нужно притормозить. Главный тормозной сигнал передаёт ГАМК: она садится на свой рецептор, в клетке открывается канал для хлора, и клетке становится труднее возбудиться. Золпидем садится на тот же рецептор, в то место, которое называют бензодиазепиновым, и делает каждый сигнал ГАМК сильнее. Химически он не бензодиазепин, поэтому его вместе с зопиклоном выделяют в отдельную группу Z-препаратов, но работает он через ту же систему.

Отличие в прицельности. ГАМК-рецепторы собраны из разных деталей, и от набора деталей зависит, за что рецептор отвечает: сон, тревога, мышечный тонус, судороги. Золпидем держится в основном за рецепторы с деталью альфа-1, которые связаны с сонливостью. Если бензодиазепины похожи на связку ключей от всех комнат, то золпидем ближе к одному ключу от спальни. Поэтому в лечебной дозе он прежде всего усыпляет, а противотревожное и расслабляющее мышцы действие у него слабее, чем у бензодиазепинов.

Второе отличие в скорости. Золпидем быстро всасывается и так же быстро выводится: половина дозы уходит из крови примерно за два с половиной часа. Он хорошо помогает заснуть, а к утру его в крови остаётся немного. Но если выпить таблетку посреди ночи, до будильника он выйти не успеет.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции показание одно: кратковременное лечение бессонницы у взрослых старше 18 лет, когда нарушение сна клинически значимое, то есть тяжёлое.

Слово «кратковременное» здесь главное. При хронической бессоннице первым шагом и российские сомнологи в проекте клинических рекомендаций 2025 года, и европейские рекомендации 2023 года, и американские называют когнитивно-поведенческую терапию бессонницы, КПТ-И. Её эффект сохраняется после окончания лечения, а действие таблетки заканчивается вместе с таблеткой. Европейские рекомендации допускают Z-препараты, если КПТ-И недоступна или не помогла, курсом до четырёх недель, российские сомнологи ограничивают их тем же сроком.

Если бессонница идёт вместе с депрессией, лечат прежде всего депрессию. Инструкция прямо говорит, что одним золпидемом таких людей не лечат, а выдают его в минимальном количестве, чтобы исключить опасную передозировку.

Как принимают

Один раз за ночь, непосредственно перед сном или уже в постели: действовать он начинает быстро. Повторно в ту же ночь его не принимают. И принимают только тогда, когда впереди есть 7-8 часов на сон: при меньшем запасе растёт риск утренней заторможенности и провалов в памяти.

Курс по инструкции как можно короче: от нескольких дней до четырёх недель, включая время на отмену. При бессоннице в поездке это несколько дней, на фоне тяжёлой ситуации две-три недели. Дольше лечат только после повторной оценки у врача.

Пожилым, ослабленным людям и при болезнях печени инструкция разрешает не больше половины обычной дозы: у них золпидем выводится медленнее и сильнее действует.

Отдельно о женщинах. Они выводят золпидем медленнее, и утром после стандартной дозы у них чаще остаётся концентрация, при которой ухудшается вождение. Поэтому в США с 2013 года женщинам советуют начинать с половины дозы, обычной для мужчин. Европейское агентство EMA и российская инструкция дозу по полу не разделяют. Менять дозу самостоятельно не нужно: если утром после таблетки голова ватная, это повод сказать врачу.

Дозу и длительность курса определяет врач.

⏳Когда ждать эффекта

• первая ночь: засыпание приходит вскоре после приёма;
• 7-14 дней: если бессонница держится и на таблетке, по инструкции это признак того, что за ней стоит другое расстройство, и состояние пересматривают;
• через несколько недель ежедневного приёма: снотворный эффект может слабеть, так проявляется привыкание.

Эффект в исследованиях скромнее, чем обещает первая ночь. В сводном анализе данных, которые производители Z-препаратов подавали в FDA (BMJ, 2012), по объективной записи сна люди засыпали в среднем на 22 минуты быстрее, чем на плацебо.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость, головокружение, головная боль. Сильнее всего утром после поздней таблетки или короткой ночи. Европейское агентство EMA советует не садиться за руль и не браться за работу, требующую внимания, как минимум 8 часов после приёма, российская инструкция называет 7-8 часов.

Провалы в памяти. По инструкции частый эффект: события нескольких часов после таблетки могут не запомниться. Поэтому таблетку пьют уже в постели, а не за час до сна между делами.

Странные переживания. Галлюцинации, кошмары, возбуждение инструкция относит к частым эффектам, реже бывают спутанность, раздражительность, агрессия. Чаще это случается у пожилых. При таких реакциях золпидем прекращают и сообщают врачу.

Бывают также тошнота, понос, боль в животе и в спине, усталость.

⚠️Что важно знать о безопасности

Сложное поведение во сне. Человек, не проснувшись до конца, ходит по квартире, готовит и ест, звонит, выходит из дома или садится за руль, а утром ничего из этого не помнит. В 2019 году FDA поместило для золпидема, эсзопиклона и залеплона предупреждение в рамке, самое строгое в американской инструкции: агентство нашло 66 случаев таких действий с тяжёлыми травмами или смертью за 26 лет, в том числе после первой же таблетки и на самой низкой дозе. Тем, у кого такое уже случалось на одном из этих препаратов, в США они противопоказаны. Российская инструкция описывает то же самое и требует прекратить приём после такого эпизода. Если близкие рассказывают о ваших ночных действиях, которых вы не помните, следующую таблетку не принимают и сообщают врачу.

Зависимость. По инструкции она может возникнуть и на обычной дозе, и у людей без особых факторов риска. Риск растёт с дозой и длительностью приёма и выше у тех, кто сталкивался с зависимостью от алкоголя или других веществ, а чаще всего зависимость отмечали при приёме дольше четырёх недель. Поэтому курс и ограничен сроком.

Остальное, о чём врачу говорят до старта:

• опиоиды, включая трамадол, кодеин и бупренорфин: вместе с золпидемом они могут вызвать глубокую седацию, угнетение дыхания, кому и смерть. То же касается других снотворных и успокаивающих;
• апноэ сна, тяжёлая дыхательная недостаточность, миастения, тяжёлые болезни печени: при них золпидем противопоказан;
• лекарства: флувоксамин и антибиотик ципрофлоксацин повышают концентрацию золпидема, это сочетание не рекомендуется; противогрибковый кетоконазол усиливает сонливость, а рифампицин ослабляет действие;
• пожилой возраст: из-за сонливости и слабости мышц растёт риск падений и переломов. Американское гериатрическое общество в критериях Бирса 2023 года советует пожилым Z-препаратов избегать;
• депрессия: снотворное может приоткрыть скрытую депрессию. В эпидемиологических исследованиях приём снотворных, включая золпидем, был связан с более частыми суицидами и суицидальными попытками, причинная связь не доказана. О мыслях о самоповреждении врачу говорят сразу;
• дети и подростки: до 18 лет противопоказан;
• в таблетках есть лактоза, при наследственной непереносимости лактозы и галактозы их не принимают;
• передозировка, особенно вместе с алкоголем или другими успокаивающими: спутанность, глубокий сон, из которого не удаётся разбудить, редкое дыхание, вплоть до комы и смерти. Это повод вызвать скорую по 112.

Беременность и кормление. По российской инструкции при беременности золпидема лучше избегать. Приём в конце беременности может вызвать у новорождённого вялость, снижение температуры и угнетение дыхания, а при постоянном приёме синдром отмены. Кормить грудью на фоне приёма не рекомендуется. Беременность планируют вместе с врачом заранее.

Почему рецепт особый

С 2013 года золпидем входит в список III психотропных веществ, оборот которых в России ограничен. Рецепт на него выписывают на специальном бланке с печатью медицинской организации, на одном бланке только одно лекарство, и действует рецепт 15 дней. Аптека ведёт строгий учёт и отчитывается за каждую упаковку. Дистанционно золпидем не продаётся, его получают в самой аптеке. Выписать его может не любой врач, и рецепт обычно проще получить в государственной поликлинике или в клинике, которая работает с такими препаратами.

Передавать таблетки другому человеку нельзя, даже если у него такая же бессонница: юридически это психотропное вещество.

Место среди соседей по группе

• Зопиклон: второй Z-препарат в российских аптеках. Действует дольше, половина дозы выводится примерно за пять часов, поэтому лучше держит вторую половину ночи, но чаще оставляет утреннюю вялость и горький привкус во рту. Привыкание, отмена и сложное поведение во сне у него те же.
• Бензодиазепины, например привычный многим феназепам: при бессоннице российские сомнологи ставят их после Z-препаратов. Многие из них держатся в организме дольше, и дневная заторможенность при них сильнее.
• Тразодон и миртазапин в малых дозах: зависимости не вызывают и лучше всего подходят, когда бессонница идёт вместе с депрессией или тревогой. Для одной бессонницы это назначение вне инструкции, а у миртазапина цена за сон это аппетит и вес.
• Мелатонин пролонгированного действия: людям старше 55 лет российские и европейские рекомендации допускают его курсом до трёх месяцев, эффект мягче.

Британский NICE ещё в 2004 году не нашёл убедительных различий между золпидемом, зопиклоном и короткими бензодиазепинами, а американская академия медицины сна в 2017 году дала золпидему лишь слабую рекомендацию. Его сильная сторона - быстрое засыпание с меньшей утренней расплатой, слабые - привыкание, рикошет после отмены и редкие, но опасные действия во сне.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь с золпидемом не сочетают совсем. Вместе они сильнее угнетают дыхание и сознание, вплоть до комы, ухудшают вождение наутро и, по инструкции, повышают риск действий во сне. Общая логика опасных сочетаний в статье «Карта совместимости».

Если таблетку забыли вечером и проснулись среди ночи, её обычно уже не пьют: принять можно, только если до подъёма остаётся не меньше 7-8 часов. Двойную дозу следующим вечером не принимают. Общий разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Отменяют золпидем по схеме врача, после долгого приёма постепенно: при резкой отмене бывают бессонница, головная боль, боль в мышцах, выраженная тревога, беспокойство и раздражительность, а в тяжёлых случаях повышенная чувствительность к свету и звукам, ощущение нереальности происходящего и судороги. Даже при правильной отмене бессонница на несколько ночей может вернуться сильнее прежней. Это рикошет, и инструкция советует знать о нём заранее: он проходит сам и не доказывает, что без таблетки заснуть невозможно. Заснуть после отмены помогают методы КПТ-И из раздела о бессоннице, а ночную прокрутку мыслей разбирает урок «Выйти из мысленной жвачки».