Феназепам

⚙️Как работает

У мозга есть собственная система торможения, и её главный передатчик - ГАМК. Феназепам ГАМК не заменяет, а усиливает её действие: рецептор отвечает на тот же сигнал сильнее, и нервной клетке труднее передать возбуждение дальше. Отсюда его действия: снимает тревогу, успокаивает и усыпляет, предотвращает судороги, расслабляет мышцы.

На единицу дозы феназепам в 5-10 раз сильнее диазепама, поэтому дозировки у него маленькие, и лишняя половинка таблетки заметнее, чем кажется.

Вторая особенность в долгом хвосте. В российской инструкции период полувыведения указан от 6 до 18 часов, а в исследованиях, которые собрали эксперты ВОЗ, у человека получались цифры от 15 до 60 часов. Данных немного, и они расходятся, но практический вывод один: при ежедневном приёме каждая таблетка ложится на остаток предыдущих, и дневная сонливость может нарастать спустя несколько дней.

Постоянное усиление тормоза мозг не принимает как данность, он подстраивается. Это похоже на водителя, который неделями возит тяжёлый прицеп и привыкает сильнее давить на газ. Та же таблетка со временем успокаивает слабее, это привыкание. А если прицеп отцепить на ходу, машина рвётся вперёд: так выглядит синдром отмены с тревогой, бессонницей, дрожью, а в тяжёлых случаях с судорогами.

При каких состояниях назначают

По действующей российской инструкции, у взрослых:

• приступы тревоги, страха и возбуждения, в том числе панические атаки;
• невротические и неврозоподобные состояния с тревогой и раздражительностью, реактивные психозы, вегетативные нарушения;
• нарушения сна;
• профилактика страха и эмоционального напряжения;
• эпилепсия, как дополнительное средство;
• повышенный мышечный тонус, гиперкинезы и тики;
• синдром отмены алкоголя, вместе с другим лечением.

Формулировки в инструкции старые. На практике феназепам дают коротко: снять острую тревогу при генерализованном тревожном или паническом расстройстве, пока не заработал антидепрессант, помочь на несколько ночей при тяжёлой бессоннице. При синдроме отмены алкоголя российские рекомендации допускают его как альтернативу другим бензодиазепинам, но с самым слабым уровнем доказательств.

Здесь нужна честная оговорка. Феназепам создали в СССР в середине 1970-х, в практике он с 1978 года и за пределами стран бывшего СССР как лекарство не зарегистрирован. Исследования почти все старые, небольшие и опубликованы в основном на русском, крупных современных рандомизированных нет. Российские клинические рекомендации 2024 года по генерализованной тревоге и паническому расстройству так и пишут: доказательных исследований эффективности феназепама нет, хотя в российской практике его традиционно применяют. Тревогу он снимает, механизм у него общий со всеми бензодиазепинами, но как его польза и риски соотносятся с изученными соседями, неизвестно.

Как принимают

Схему врач строит от задачи: разовый приём в острой ситуации, несколько вечеров при бессоннице или короткий курс. По инструкции суточную дозу делят на два-три приёма, российские рекомендации из-за долгого выведения советуют принимать его не чаще одного-двух раз в день. Начинают с малой дозы, у пожилых с ещё меньшей.

Срок оговаривают заранее. По инструкции курс длится две недели и лишь в отдельных случаях продлевается до двух месяцев. Российские рекомендации ограничивают курс бензодиазепинов при генерализованной тревоге и паническом расстройстве тремя-четырьмя неделями. Британские рекомендации NICE при генерализованной тревоге допускают их только коротко, на время кризиса, а при паническом расстройстве не советуют вовсе.

Диспергируемую таблетку берут сухими руками сразу после того, как достали из упаковки, держат на языке, пока не растворится, и глотают, не запивая. Дозу, кратность и срок подбирает врач.

⏳Когда ждать эффекта

• первые 1-2 часа: тревога и мышечное напряжение отступают, клонит в сон;
• утро после вечерней таблетки: бывают вялость и замедленность, это продолжает действовать долгий хвост;
• первые дни регулярного приёма: препарат накапливается, и дневная сонливость может не уйти, а усилиться, об этом говорят врачу;
• недели регулярного приёма: развивается привыкание, прежняя доза помогает слабее.

Поэтому феназепам полезен как быстрая и короткая помощь, а тревогу и бессонницу, которые держатся месяцами, лечат антидепрессантами и психотерапией.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость, усталость, головокружение, неустойчивая походка. По инструкции они чаще всего бывают в начале лечения, особенно у пожилых. Водить машину и заниматься опасной работой инструкция запрещает на всё время лечения, а не только в первые дни.

Внимание и память. Сосредоточиться труднее, реакции медленнее, запоминание хуже.

Бывают также головная боль, сухость во рту, тошнота, запор, изменение влечения, двоение в глазах.

Парадоксальные реакции. Изредка вместо успокоения появляются возбуждение, агрессия, страх, бессонница, галлюцинации, мысли о самоубийстве. Инструкция в этом случае предписывает лечение прекратить, поэтому о таких переменах сразу говорят врачу.

⚠️Что важно знать о безопасности

Привыкание и зависимость. По российской инструкции феназепам способен вызывать зависимость при приёме дольше двух недель в больших дозах, а синдром отмены особенно вероятен после 8-12 недель. Прямых исследований зависимости от него у людей нет, но эксперты ВОЗ в 2015 году из-за силы и длительности действия отнесли его риск скорее к верхней части группы. В 2020 году американское агентство FDA потребовало вынести в рамку в инструкциях всех бензодиазепинов риск злоупотребления, зависимости и реакций отмены, вплоть до опасных для жизни. Людям с зависимостью от алкоголя или других веществ, в том числе в прошлом, российские рекомендации бензодиазепины назначать не советуют. Если вы замечаете, что берёте таблетку «на всякий случай», считаете часы до следующей или прежней дозы перестало хватать, скажите об этом врачу.

Опиоиды, алкоголь и другие угнетающие средства. Вместе с опиоидами (включая трамадол и кодеин от кашля), алкоголем, снотворными, антипсихотиками и противосудорожными феназепам усиливает их действие, и сильнее всего страдает дыхание. Если человека трудно разбудить, он дышит редко и поверхностно, вызывают скорую по 112.

Пожилой возраст. Сонливость и неустойчивость у пожилых сильнее, отсюда спутанность, забывчивость, падения и переломы. Российские рекомендации по тревоге не советуют назначать им бензодиазепины, американские критерии Бирса тоже советуют их избегать.

По инструкции феназепам противопоказан при миастении, закрытоугольной глаукоме, тяжёлой хронической обструктивной болезни лёгких, острой дыхательной недостаточности, тяжёлой депрессии, при остром отравлении алкоголем, опиоидами или снотворными и до 18 лет. С осторожностью его назначают при остановках дыхания во сне, болезнях печени и почек, при зависимости в прошлом.

Лекарственные взаимодействия. С клозапином сильнее угнетается дыхание, леводопа при болезни Паркинсона работает слабее. Врачу нужен полный список ваших лекарств.

Передозировка проявляется глубокой сонливостью, спутанностью, невнятной речью, редким пульсом и слабым дыханием, это повод вызвать скорую по 112. В больнице есть противоядие для бензодиазепинов, но из-за долгого действия оглушённость после отравления феназепамом может держаться несколько суток.

Беременность и кормление. По инструкции противопоказан: в первом триместре повышает риск пороков развития, перед родами может вызвать у новорождённого вялость, слабость мышц и нарушение дыхания. Кормить грудью на фоне приёма нельзя. Если беременность наступила во время лечения, сразу связываются с врачом.

Почему рецепт особый

С 22 марта 2021 года феназепам входит в российский список сильнодействующих веществ и подлежит предметно-количественному учёту: аптека отчитывается за каждую упаковку. Рецепт выписывают на бланке 148-1/у-88, он действует 15 дней и остаётся в аптеке. В перечень психотропных веществ, в отличие от алпразолама, клоназепама и диазепама, он не входит, но для человека с рецептом порядок похожий. Заказать его с доставкой нельзя: рецептурные препараты закон дистанционно продавать не разрешает, поэтому на сайте аптеки феназепам можно только забронировать и забрать по рецепту. Передавать таблетки другому человеку тоже нельзя: для сильнодействующего вещества закон считает это незаконным сбытом.

Причина строгости в немедицинском употреблении: в 2010-х феназепам появился на чёрном рынке Европы и США, его находили при смертельных отравлениях, чаще вместе с опиоидами, и в 2016 году ООН внесла его в Список IV Конвенции о психотропных веществах.

Место среди соседей по группе

Механизм у бензодиазепинов общий, различаются скорость, длительность действия и изученность.

• Алпразолам: короткий, быстро действует и быстро уходит, поэтому между приёмами тревога возвращается, а отмена тяжелее.
• Клоназепам: тоже долгий, в российских рекомендациях по паническому расстройству стоит первым в списке для короткого курса, феназепама там нет.
• Диазепам: долгий, классика лечения отмены алкоголя; при генерализованной тревоге российские рекомендации называют его, алпразолам и лоразепам наиболее изученными.

Если нужна долгая помощь при тревоге, выбор смещается к препаратам без привыкания: антидепрессантам вроде эсциталопрама или сертралина, прегабалину при генерализованной тревоге, гидроксизину. Коротко обо всех группах в выпуске «Психофарма без страха».

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

На время лечения от спиртного отказываются полностью, инструкция запрещает его категорически. Вместе алкоголь и феназепам сильнее угнетают дыхание и сознание, провалы в памяти и падения становятся вероятнее. Общая логика опасных сочетаний в статье «Карта совместимости».

Если препарат назначен курсом, пропущенную таблетку не добирают вдвое: препарат долгий, и уровень в крови от одного пропуска почти не падает. Общий разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко после регулярного приёма нельзя. Синдром отмены по инструкции проявляется раздражительностью, бессонницей, подавленностью, дрожью, потливостью, чувствительностью к звуку и свету, а в тяжёлых случаях судорогами и острым психозом. Из-за долгого выведения он может начаться не в первый день, а через несколько, и тогда его легко принять за возвращение болезни. Дозу снижают постепенно, по схеме врача, и чем дольше был приём, тем медленнее.