Алпразолам

⚙️Как работает

Главный тормозной медиатор мозга - ГАМК, гамма-аминомасляная кислота. Когда она садится на свой рецептор, в нервной клетке открывается канал для ионов хлора, и клетке труднее возбудиться. Алпразолам садится на тот же рецептор, но в другое место, и делает его чувствительнее: при той же порции ГАМК канал открывается чаще. Без ГАМК он сам канал не открывает.

Условно это похоже на усилитель тормозов в машине. Водитель жмёт на педаль, усилитель умножает его усилие, и машина останавливается мягче. Если на педаль никто не давит, усилитель ничего не делает. Так и здесь: торможение становится сильнее там, где мозг сам пытается притормозить. Отсюда набор эффектов, общий для всех бензодиазепинов: тревога стихает, клонит в сон, расслабляются мышцы, повышается порог судорог.

Если ездить с усилителем каждый день, мозг подстраивается и сам ослабляет свои «тормозные колодки»: рецепторы становятся менее отзывчивыми, и прежняя доза даёт меньше эффекта. Это толерантность. А если усилитель вдруг снять, тормоза остаются слабыми: тревога возвращается сильнее прежней, пропадает сон, появляется дрожь, в тяжёлых случаях бывают судороги. Это синдром отмены.

Алпразолам всасывается быстро, наибольшая концентрация в крови бывает через 1-2 часа после приёма. Половина дозы выводится в среднем за 11-16 часов. У клоназепама и диазепама этот срок заметно длиннее, и для отмены разница важна, о ней ниже.

При каких состояниях назначают

По действующей российской инструкции, у взрослых:

• тревожные расстройства, в инструкции они названы «невротическими и неврозоподобными расстройствами с проявлением тревоги», в том числе тревога, связанная с депрессией;
• паническое расстройство.

Российские клинические рекомендации 2024 года при панике и при генерализованном тревожном расстройстве отводят бензодиазепинам роль короткого моста. Основа лечения - антидепрессант и психотерапия, но антидепрессант начинает работать через несколько недель, и на это время можно добавить бензодиазепин, а потом отменить. Курс ограничивают 3-4 неделями. До полугода его растягивают, только если тревогу не удалось снять антидепрессантами. Британские рекомендации NICE строже: при генерализованной тревоге бензодиазепин допускают лишь коротко, в период кризиса, а для лечения панического расстройства не советуют совсем, потому что в долгой перспективе с ними исходы хуже.

Краткосрочный эффект у бензодиазепинов есть: в обзоре Cochrane 2019 года (24 исследования, 4 233 участника) заметное улучшение при панике наступало в 1,65 раза чаще, чем на плацебо. Но качество данных низкое, исследования были короткими, а привыкание и отмену в них не изучали.

Как принимают

По инструкции два-три раза в день, независимо от еды. Период полувыведения у алпразолама относительно небольшой, поэтому российские рекомендации советуют принимать его не реже трёх раз в день, чтобы между приёмами не было провалов. Начинают с малой дозы и повышают постепенно, пожилым нужны меньшие дозы.

Приём «по потребности», при первых признаках приступа, российские рекомендации допускают, но предупреждают, что такая стратегия может быть не вполне эффективной и безопасной. Таблетка в кармане «на всякий случай» легко становится опорой, без которой человек уже не выходит из дома.

Дозу, схему и срок подбирает врач. План отмены хорошо обсудить ещё в начале курса.

⏳Когда ждать эффекта

• первые час-два после таблетки: тревога и напряжение стихают, клонит в сон;
• первые дни: сонливость и замедленность заметнее всего, потом обычно ослабевают;
• 3-4 недели: пока набирает силу антидепрессант, если он назначен; этим сроком российские рекомендации ограничивают обычный курс.

Привыкание и тревога между таблетками

Утро, до следующей таблетки ещё час, а внутри уже нарастает дрожь, и мысль одна: скорее бы. Похоже на возвращение болезни, но часто это маленькая отмена. Уровень лекарства в крови падает, и мозг, успевший к нему приспособиться, отвечает тревогой. В американской инструкции это описано отдельно: у людей с паническим расстройством на постоянном приёме бывает ранняя утренняя тревога и тревога между дозами.

Таблетка снимает эту тревогу быстро, мозг запоминает связку «таблетка - облегчение», следующую принимают раньше, дозу хочется поднять. В 2020 году американское агентство FDA вынесло в рамку в инструкциях всех бензодиазепинов риск злоупотребления, зависимости и реакций отмены: физическая зависимость может сложиться при регулярном приёме уже за несколько дней или недель, даже строго по назначению. По российской инструкции синдром отмены вероятнее после курса дольше 8-12 недель и на высоких дозах.

Сильнее всего рискуют те, у кого уже была зависимость от алкоголя или других веществ, им российские рекомендации бензодиазепины назначать не советуют. Если вы ждёте следующей таблетки ради облегчения, принимаете больше назначенного или тревога стала возвращаться между приёмами, скажите об этом врачу.

Почему рецепт особый

Алпразолам входит в список III психотропных веществ, оборот которых в России ограничен. Рецепт выписывают на специальном бланке 148-1/у-88, он действует 15 дней, а аптека отчитывается за каждую упаковку: это предметно-количественный учёт. Выписать такой рецепт может не любой врач, поэтому обычно проще обратиться в государственную поликлинику или клинику, которая работает с такими препаратами.

Заказать алпразолам через интернет нельзя: дистанционная продажа психотропных препаратов запрещена законом. Купить его можно только в аптеке, и есть он далеко не в каждой. Передавать таблетки другому человеку нельзя, даже бесплатно и даже близкому с похожими жалобами: по закону такая передача считается сбытом психотропного вещества.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость и заторможенность. Главный эффект. В исследованиях при панике, которые приводит американская инструкция, сонливость отмечали 77 человек из 100, на плацебо 43. Российская инструкция советует на всё время лечения воздерживаться от вождения и работы, где нужна быстрая реакция.

Координация, память, внимание. Нарушение координации в тех же исследованиях было у 40 человек из 100 против 18 на плацебо, ухудшение памяти у 33 против 22. Бывают шаткая походка, невнятная речь, иногда из памяти выпадают события после приёма. У пожилых это повышает риск падений.

Парадоксальные реакции. Редко вместо успокоения появляются возбуждение, раздражительность, агрессия, бессонница. Об этом сообщают врачу.

Настроение. У людей с депрессией на фоне алпразолама описаны эпизоды приподнятого, «разогнанного» состояния. При тяжёлой депрессии он может усилить мысли о самоубийстве, и по российской инструкции она служит противопоказанием.

⚠️Что важно знать о безопасности

• опиоиды и другие успокаивающие средства: с 2016 года в американских инструкциях бензодиазепинов стоит предупреждение в рамке, что вместе с опиоидами (включая трамадол и кодеин) они могут вызвать глубокое угнетение дыхания, кому и смерть. Похожий риск со снотворными, прегабалином и алкоголем. Если человека трудно разбудить, он дышит редко и поверхностно, вызывают скорую по 112;
• другие лекарства: алпразолам разрушается в печени ферментом CYP3A4. Противогрибковые кетоконазол и итраконазол сильно его тормозят, и вместе с ними алпразолам по российской инструкции противопоказан. Концентрацию алпразолама повышают также флувоксамин, флуоксетин, пароксетин и эритромицин, поэтому врачу называют всё, что принимаете;
• противопоказания по инструкции: миастения, закрытоугольная глаукома, тяжёлая хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая депрессия, острое отравление алкоголем или лекарствами, возраст до 18 лет. При апноэ во сне и болезнях печени и почек его назначают с осторожностью;
• пожилые: российские рекомендации не советуют назначать им бензодиазепины из-за нарушений координации и падений, американские критерии Бирса тоже советуют избегать всей группы;
• передозировка: в одиночку бензодиазепины переносятся легче многих лекарств, хотя в одном австралийском наблюдении после отравления алпразоламом в реанимацию попадали примерно вдвое чаще, чем после других бензодиазепинов. Сильная сонливость, спутанность, редкое дыхание после лишних таблеток, особенно с алкоголем, повод вызвать скорую по 112.

Беременность и кормление. По российской инструкции это противопоказания. Приём в конце беременности может вызвать у новорождённого вялость, слабое сосание, трудности с дыханием и синдром отмены. Если беременность наступила на фоне приёма, препарат не бросают, а сразу связываются с врачом: резкая отмена опасна сама по себе.

Место среди соседей по группе

Все бензодиазепины работают через один рецептор, а различаются скоростью и длительностью действия.

• Клоназепам и диазепам выводятся медленнее. По российским рекомендациям синдром отмены у них мягче, чем у алпразолама и лоразепама.
• Феназепам в отечественной практике традиционно применяют при тревоге, он тоже долгого действия. Российские рекомендации прямо отмечают, что доказательных исследований его эффективности нет.
• В сравнении лекарств при панике (Cochrane, 2023) алпразолам и клоназепам сильнее других снижали частоту приступов, но по коротким исследованиям низкого качества.

Основа лечения тревожных расстройств - психотерапия и антидепрессанты, например сертралин или эсциталопрам, о них в статье «Психофарма без страха». Без риска зависимости гидроксизин и буспирон.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь действует на тот же рецептор, и вместе с алпразоламом он складывается в угнетение сознания и дыхания, особенно опасное во сне. Российская инструкция запрещает спиртное на всё время лечения. Подробно в статье «Карта совместимости».

Если пропустили приём, двойную дозу не принимают. Дрожь, тревога сильнее обычной или бессонница после пропуска могут быть началом отмены, об этом говорят врачу. Общий разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя. По российской инструкции при резкой отмене бывают подавленность, раздражительность, бессонница, потливость, а американская предупреждает и об опасных для жизни реакциях, например судорогах. Там же описаны затяжные случаи, когда симптомы держатся недели и дольше года. Поэтому дозу снижают постепенно, по схеме врача, после долгого приёма иногда месяцами, а иногда сначала переводят на бензодиазепин более долгого действия. Тревога на каждом шаге снижения легко кажется доказательством, что без таблетки нельзя, хотя часто это и есть отмена. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».