Диазепам

⚙️Как работает

Главный тормозной сигнал мозга передаёт ГАМК. Когда она садится на свой рецептор, в клетке открывается канал для хлора, и клетке становится труднее возбудиться. Диазепам садится на тот же рецептор, но в другое место. Сам канал он не открывает, он делает рецептор чувствительнее к собственной ГАМК, и каждый её сигнал тормозит сильнее обычного.

Такие рецепторы есть в отделах, которые отвечают за страх, сон, мышечный тонус, судорожную активность и запоминание. Поэтому диазепам сразу снимает тревогу, успокаивает, останавливает судороги, расслабляет мышцы и ухудшает запоминание ближайших часов.

Главная особенность диазепама в том, как долго он живёт в организме. Половина дозы уходит из крови за 20-70 часов, а печень превращает его в десметилдиазепам, тоже активное вещество, которое выводится ещё медленнее, до 100 часов.

Отсюда образ ванны, в которую набирают воду быстрее, чем уходит слив. При ежедневном приёме уровень поднимается ещё одну-две недели, и сонливость может нарастать уже после первых дней. У пожилых слив уже: по инструкции выведение у них удлиняется до 100 часов. Зато при прекращении уровень снижается плавно, и отмена переносится мягче, чем у короткодействующих бензодиазепинов.

При каких состояниях назначают

По действующим российским инструкциям таблеток:

• острые тревожно-фобические и тревожно-депрессивные состояния;
• психомоторное возбуждение;
• алкогольные психозы с явлениями абстиненции;
• мышечные спазмы центрального происхождения, в том числе при травмах позвоночника, люмбаго, шейном радикулите;
• подготовка к операциям и диагностическим процедурам;
• зудящие дерматозы, как дополнительное средство.

Ампулы применяют в больнице и скорой помощи, в том числе при эпилептических припадках, судорогах при столбняке, синдроме отмены алкоголя и алкогольном делирии. Ректальный раствор в микроклизмах зарегистрирован, чтобы остановить затяжной эпилептический приступ, в том числе у детей с 6 месяцев.

В психиатрии у диазепама сейчас три ниши. Первая это синдром отмены алкоголя: российские клинические рекомендации 2024 года называют бензодиазепины «золотым стандартом» его лечения и предпочитают долгодействующие, из которых чаще всего используют диазепам: он смягчает отмену плавно и снижает риск судорог и белой горячки. Вторая это судороги и мышечный спазм. Третья это короткий курс при сильной тревоге, например на первые недели, пока не начал работать антидепрессант при генерализованном тревожном или паническом расстройстве. Основой лечения тревоги он при этом не становится.

Как принимают

По инструкции таблетки принимают два-три раза в день, но при тревоге врач часто назначает меньше приёмов или разовый приём: препарат держится долго и накапливается. Начинают с малой дозы, у пожилых с ещё меньшей.

Срок заранее ограничивают. По российским рекомендациям при генерализованной тревоге курс бензодиазепинов не должен превышать 4 недель, при паническом расстройстве обычно 3-4 недели, и только при тяжёлой тревоге, которая не отвечает на антидепрессанты, его могут продлить. Британские рекомендации строже: при генерализованной тревоге допускают бензодиазепины только коротко, на время кризиса, а при паническом расстройстве не советуют вовсе.

Отмену алкоголя дома лечат только лёгкую, по схеме с дозами, расписанными по дням; среднюю и тяжёлую лечат в стационаре. Дозу, кратность и срок подбирает врач.

⏳Когда ждать эффекта

• первые полчаса-два часа: тревога и мышечное напряжение стихают, клонит в сон;
• первая неделя регулярного приёма: препарат ещё накапливается, поэтому сонливость и вялость могут не уйти, а усилиться, об этом сообщают врачу;
• через несколько недель: к снотворному и успокаивающему действию развивается привыкание, та же доза действует слабее.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость, слабость, неустойчивость. Самые частые эффекты по инструкции. Пока не ясно, как вы переносите препарат, за руль и за работу, где нужна быстрая реакция, не садятся, а из-за долгого действия заторможенность после вечерней таблетки возможна и на следующий день.

Память. Диазепам ухудшает запоминание новых событий, и чем выше доза, тем заметнее: человек может не помнить часть разговора или вечера. Реже бывают спутанность, головная боль, головокружение, дрожь, невнятная речь, подавленное настроение.

Парадоксальные реакции. Изредка вместо успокоения появляются возбуждение, агрессия, страх, бессонница, мысли о самоубийстве, чаще у детей и пожилых. Инструкция в этом случае предписывает препарат отменить, поэтому о таких изменениях сразу говорят врачу.

⚠️Что важно знать о безопасности

Привыкание и зависимость. Физическая зависимость может сформироваться за несколько дней или недель ежедневного приёма, даже строго по назначению. В 2020 году американское агентство FDA расширило предупреждение в рамке в инструкциях всех бензодиазепинов: к опасности сочетания с опиоидами (предупреждение 2016 года) добавились злоупотребление, зависимость и реакции отмены, в том числе опасные для жизни судороги. Российская инструкция называет факторы риска: высокие дозы, долгое лечение и злоупотребление алкоголем или лекарствами в прошлом. Если таблетку хочется принять «на всякий случай» или дозы перестало хватать, об этом говорят врачу.

Опиоиды, алкоголь и другие успокаивающие. Вместе с опиоидами (включая трамадол и кодеин от кашля), алкоголем, снотворными и седативными антипсихотиками диазепам угнетает дыхание, и такие сочетания описаны как причина комы и смерти. Сам по себе при передозировке он обычно менее опасен, чем в такой паре. Если человека трудно разбудить, он дышит редко и поверхностно, вызывают скорую по 112.

Пожилой возраст. Препарат накапливается, отсюда дневная заторможенность, спутанность, ухудшение памяти, падения и переломы. Российские рекомендации по тревоге не советуют назначать бензодиазепины пожилым, американские критерии Бирса относят их к препаратам, которых у людей старшего возраста лучше избегать.

Лекарственные взаимодействия. Препараты, которые тормозят печёночные ферменты, удлиняют действие диазепама: в инструкции названы циметидин, кетоконазол и флуоксетин, сильно так же действует флувоксамин. Карбамазепин и рифампицин, наоборот, ослабляют его.

По инструкции таблетки противопоказаны при тяжёлой миастении, закрытоугольной глаукоме, тяжёлых болезнях лёгких и дыхательной недостаточности, нарушениях дыхания и сознания центрального происхождения, острых болезнях печени и почек, тяжёлой печёночной недостаточности, гипертрофии предстательной железы, остром отравлении алкоголем или другими угнетающими веществами и детям до 6 лет.

Беременность и кормление. Российская инструкция допускает диазепам при беременности только по абсолютным показаниям, когда более безопасной замены нет. Крупные исследования последних лет дают неоднозначную картину: в одних связи с пороками развития нет, в других риск после приёма в первом триместре немного выше, особенно на высоких дозах. Приём перед родами может вызвать у новорождённого вялость, слабость мышц и нарушение дыхания. Кормить грудью на фоне приёма нельзя. Если беременность наступила во время приёма, препарат не бросают в тот же день, а сразу связываются с врачом.

Почему рецепт особый

Диазепам входит в список III психотропных веществ, оборот которых в России ограничен. Рецепт на него выписывают на специальном бланке 148-1/у-88, он действует 15 дней, а аптеки ведут строгий учёт каждой упаковки. Выписать такой рецепт может не любой врач, поэтому обычно проще обратиться в государственную поликлинику или в клинику, которая работает с такими препаратами.

Реланиум и Седуксен сняты с регистрации, Валиум в России не продаётся. Диазепам в таблетках продаётся под названием Сибазон, и не везде: торговать им могут только аптеки с лицензией на работу с психотропными веществами. Заказать его на сайте с доставкой нельзя, дистанционная продажа психотропных препаратов запрещена законом. Передавать свои таблетки другому человеку тоже нельзя.

Место среди соседей по группе

Бензодиазепины работают через один механизм и различаются тем, как долго держатся.

• Феназепам: самый известный в России бензодиазепин, действует сильно даже в малой дозе; за пределами России и соседних стран как лекарство почти не применяется.
• Алпразолам: короткий, быстро наступает и быстро уходит. Из-за этого между приёмами тревога возвращается, а отмена переносится тяжелее, чем у долгих препаратов.
• Клоназепам: долгий, его чаще выбирают при паническом расстройстве и эпилепсии.

Долгое действие диазепама полезно при отмене алкоголя и других бензодиазепинов: иногда с короткого препарата человека переводят на диазепам и снижают уже его. У пожилых и при болезнях печени та же долгота становится минусом, и при отмене алкоголя у них предпочитают короткие препараты.

Если нужна длительная помощь при тревоге, выбор обычно смещается к препаратам без привыкания: антидепрессантам вроде эсциталопрама или сертралина, прегабалину при генерализованной тревоге, гидроксизину на время старта антидепрессанта. Что из аптечных «успокоительных» имеет данные, а что нет, в статье «Полка „успокоительные“».

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

На время приёма от спиртного отказываются полностью, инструкция это прямо запрещает. Вместе с алкоголем диазепам сильнее угнетает дыхание и сознание, провалы в памяти и падения становятся вероятнее. Общая логика опасных сочетаний в статье «Карта совместимости». Если диазепам назначен, чтобы пережить отмену алкоголя, выпивка на его фоне особенно опасна.

Если пропустили приём, пропущенную таблетку не добирают вдвое: препарат долгий, и уровень в крови от одного пропуска почти не падает. Общий разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко после регулярного приёма нельзя. Синдром отмены проявляется тревогой, бессонницей, дрожью, потливостью, раздражительностью, мышечными спазмами, рвотой, а в тяжёлых случаях судорогами. Из-за долгого выведения он может начаться не в первый день, а через несколько, и тогда его легко принять за возвращение болезни. Дозу снижают постепенно, по схеме врача, и чем дольше был приём, тем медленнее. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».