Клоназепам

⚙️Как работает

Главный тормоз нервной системы - ГАМК, гамма-аминомасляная кислота. Когда она садится на свой рецептор, открывается канал, и клетке труднее передать сигнал дальше. Клоназепам садится на тот же рецептор сбоку. Сам канал он не открывает, а делает рецептор чувствительнее к той ГАМК, которая уже есть. Отсюда весь набор его действий: реже судорожные разряды, тише тревога, расслаблены мышцы, клонит в сон.

Раз действие ограничено количеством собственной ГАМК, в одиночку бензодиазепины редко угнетают дыхание до опасного уровня. Алкоголь, барбитураты и опиоиды тормозят мозг и дыхание своими путями, и вместе с клоназепамом этот потолок исчезает.

Уходит клоназепам медленно: половина дозы выводится за 20-60 часов, а ровный уровень в крови устанавливается за 4-6 суток регулярного приёма. Между приёмами уровень почти не проседает, зато утром после вечерней таблетки у части людей остаётся заторможенность.

При регулярном приёме мозг подстраивается к постоянно усиленному тормозу и сам его ослабляет. Так появляется привыкание, когда прежняя доза действует слабее, и так же устроен синдром отмены: если таблетку резко убрать, остаётся мозг с ослабленными тормозами.

При каких состояниях назначают

По действующей российской инструкции:

• все формы эпилепсии и судорожных приступов у взрослых и детей с 3 лет;
• приступы паники (в инструкции «синдромы пароксизмального страха») и страх при фобиях, например при агорафобии, только с 18 лет;
• психомоторное возбуждение при реактивных психозах, то есть психозах, начавшихся в ответ на тяжёлое потрясение.

В США клоназепам одобрен при эпилепсии и паническом расстройстве.

Показание есть, но для долгого лечения тревожных расстройств руководства бензодиазепины не рекомендуют. Российские клинические рекомендации 2024 года при панике допускают их коротким курсом, до 3-4 недель, чаще всего в начале лечения антидепрессантом, например сертралином или эсциталопрамом, пока тот не заработал. Дольше их принимают, только если антидепрессанты не помогли. Британские рекомендации NICE строже и при панике бензодиазепины не советуют совсем: в долгой перспективе результаты с ними хуже.

Вне инструкции клоназепам используют ещё в двух случаях:

• акатизия, мучительная неусидчивость в теле на фоне антипсихотиков (подробно на странице арипипразола). В обзоре Cochrane всего два маленьких исследования на 27 человек, где клоназепам за одну-две недели её уменьшал. Данных мало, поэтому обычно сначала снижают дозу антипсихотика или меняют препарат;
• расстройство поведения в фазе быстрого сна, когда мышцы во сне не выключаются и человек кричит, отбивается, падает с кровати, проживая сновидение. Американская академия медицины сна в 2023 году назвала клоназепам одним из вариантов, но рекомендация условная: у пожилых выше риск падений и ночного апноэ.

Как принимают

Внутрь. Начинают с малой дозы и повышают её постепенно. При эпилепсии суточную дозу делят на три-четыре приёма, а подобранную поддерживающую можно принимать один раз вечером. При панике дозы обычно ниже, а приёмов один-два в день, и если днём клонит в сон, большую часть переносят на вечер.

У пожилых и при болезнях печени, почек и лёгких стартуют с меньших доз. Дозу, длительность курса и схему подбирает врач. От самого человека требуется одно: не добавлять таблетку «на всякий случай» сверх назначенного, с этого чаще всего и начинается привыкание.

⏳Когда ждать эффекта

• первые часы: максимальная концентрация в крови через 1-4 часа после приёма, успокаивающее действие заметно в тот же день;
• первая неделя: уровень в крови выходит на плато за 4-6 дней, сонливость в это время обычно сильнее всего, потом у многих слабеет;
• 6-9 недель: столько длились американские исследования при панике. В одном из них к концу шестой недели полных панических атак не было у 62 человек из 100 на клоназепаме и у 37 на плацебо.

К снотворному действию привыкание развивается быстрее всего. Если кажется, что таблетка «перестала действовать», дозу самостоятельно не поднимают, а обсуждают с врачом.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость. Главный эффект: в американских исследованиях при панике её отмечали 37 человек из 100, на плацебо 10. Сильнее всего она в первые недели и на высоких дозах. От вождения инструкция советует воздержаться на всё время приёма.

Координация. Неуверенная походка, головокружение, нарушения координации: у 6 человек из 100, на плацебо ни у кого. У пожилых из-за этого растёт риск падений и переломов.

Память и внимание. Снижение концентрации инструкция относит к частым эффектам. Бывает и антероградная амнезия: из памяти выпадают события после приёма таблетки, хотя внешне человек ведёт себя обычно.

Настроение. В исследованиях при панике подавленность появлялась или усиливалась у 7 человек из 100, на плацебо у 1. Если настроение заметно падает или появляются мысли о самоповреждении, врачу сообщают сразу.

Парадоксальные реакции. Изредка вместо успокоения приходят раздражительность, агрессия, кошмары, чаще у детей и пожилых. Дозу в этом случае не добавляют, а звонят врачу.

Зависимость и особый рецепт

Физическая зависимость может сформироваться и при приёме строго по назначению. Риск растёт с дозой и длительностью и выше у тех, кто уже сталкивался с зависимостью от алкоголя или других веществ: российские рекомендации таким людям бензодиазепины назначать не советуют.

В 2020 году американское агентство FDA потребовало вынести в инструкции всех бензодиазепинов предупреждение в рамке о злоупотреблении, зависимости и реакциях отмены, которые могут угрожать жизни. С 2016 года там же стоит предупреждение о сочетании с опиоидами: вместе они могут вызвать глубокую заторможенность, угнетение дыхания, кому и смерть.

В России клоназепам входит в список III психотропных веществ. Рецепт выписывают на специальном бланке 148-1/у-88, он действует 15 дней и остаётся в аптеке, а каждую упаковку аптека учитывает поштучно. Выписать такой рецепт может не любой врач, поэтому проще обратиться в государственную поликлинику или клинику, которая работает с такими препаратами. Заказать клоназепам через интернет нельзя, его отпускают только в аптеке по рецепту. Передавать таблетки другому человеку нельзя, в том числе по закону.

Если прежняя доза перестала действовать, вы считаете часы до следующего приёма или без таблетки в кармане не выходите из дома, об этом стоит сказать врачу.

⚠️Что важно знать о безопасности

• противопоказания по инструкции: тяжёлая дыхательная недостаточность, синдром ночного апноэ, миастения, закрытоугольная глаукома, тяжёлая печёночная недостаточность, нарушения сознания, непереносимость лактозы, возраст до 3 лет. Если вы храпите и во сне бывают остановки дыхания, врачу нужно знать об этом заранее;
• дыхание: опиоиды (включая трамадол и кодеин), алкоголь, снотворные, прегабалин и другие успокаивающие средства вместе с клоназепамом угнетают дыхание сильнее. Если человека трудно разбудить, он дышит редко и поверхностно, губы синеют, вызывают скорую по 112;
• пожилые: риск падений, переломов и спутанности выше, российские рекомендации по панике пожилым бензодиазепины не советуют, американские критерии Бирса предлагают их избегать;
• взаимодействия: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и вальпроаты снижают уровень клоназепама в крови, поэтому при эпилепсии дозы всех препаратов подбирают вместе;
• передозировка: в одиночку клоназепам редко угрожает жизни, но с алкоголем и другими успокаивающими средствами возможны кома и остановка дыхания. Глубокая сонливость, невнятная речь, шаткость, спутанность - повод вызвать скорую по 112.

Беременность и кормление. В исследованиях на животных клоназепам вредил развитию плода, поэтому инструкция требует надёжной контрацепции на всё время лечения и две недели после. При беременности и кормлении грудью его применяют, только если польза для матери однозначно перевешивает риск: приём в последние месяцы беременности может вызвать у новорождённого вялость, слабое сосание, трудности с дыханием и синдром отмены. Если беременность наступила на фоне приёма, препарат не бросают, а сначала связываются с врачом.

Место среди соседей по группе

Все бензодиазепины действуют на один рецептор, а различаются скоростью и длительностью. Короткие быстро уходят из крови, тревога между приёмами может возвращаться и подталкивать к следующей таблетке, отмена у них резче. Длинные, как клоназепам, действуют ровнее, но чаще дают утреннюю заторможенность и накапливаются у пожилых.

• Алпразолам: короткий, при панике его приходится принимать не реже трёх раз в день.
• Диазепам: тоже длинный, начинает действовать быстрее, часто используется при алкогольном синдроме отмены.
• Феназепам: самый привычный в России, но, как отмечают российские рекомендации, доказательных исследований его эффективности нет.

Основа лечения тревожных расстройств и в российских, и в международных рекомендациях - антидепрессанты и психотерапия. Коротко о бензодиазепинах и других противотревожных в выпуске «Психофарма без страха».

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь и клоназепам усиливают друг друга вплоть до угнетения дыхания. Инструкция запрещает спиртное на всё время лечения и ещё три дня после последней таблетки. Подробнее в статье «Карта совместимости».

Если пропустили приём, двойную дозу не принимают: из-за медленного выведения одна пропущенная таблетка мало меняет уровень в крови. Общий разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя, даже после короткого курса. Клоназепам уходит из крови несколько дней, поэтому синдром отмены может начаться не сразу, и связь с отменой не всегда очевидна. Это дрожь, потливость, бессонница, сильная тревога, головная и мышечная боль, раздражительность, в тяжёлых случаях ощущение нереальности, галлюцинации и судорожные приступы, причём не только при эпилепсии. У части людей отдельные симптомы держатся неделями и месяцами.

Поэтому дозу снижают постепенно, по схеме врача, а после долгого приёма снижение растягивают на недели, иногда на месяцы. Тревогу в первые дни снижения легко принять за доказательство, что без таблетки нельзя, хотя это может быть отмена, а не возврат болезни. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».