Прегабалин

⚙️Как работает

Чтобы нервная клетка передала сигнал дальше, в её окончание через каналы в мембране должен войти кальций, и чем больше его вошло, тем больше медиаторов клетка выбрасывает: глутамата, норадреналина, вещества P, которое проводит боль. У этих каналов есть вспомогательная часть, субъединица альфа-2-дельта. Она помогает доставлять новые каналы к окончанию клетки и встраивать их в мембрану. Прегабалин садится именно на неё. Канал он не закупоривает, а сокращает число работающих каналов, и медиаторов выделяется меньше.

Сильнее всего это заметно там, где клетки перевозбуждены. Условно это похоже на станцию метро. В обычные часы работает несколько турникетов, в час пик открывают все, и платформа заполняется быстрее, чем поезда успевают её разгружать. Прегабалин работает как дежурный, который не даёт открыть лишние турникеты. В спокойное время его почти не видно, а в час пик давки на платформе нет.

Отсюда его разные «профессии»: при эпилепсии перевозбуждены клетки, с которых начинается приступ, при нейропатической боли повреждённый нерв. Как меньший выброс медиаторов превращается в спокойствие при тревоге, до конца не выяснено.

По строению прегабалин похож на ГАМК, главный тормозной медиатор мозга, но на ГАМК-рецепторы, через которые действуют бензодиазепины и алкоголь, он не садится. Зависимость при этом возможна, и в этом его главное отличие от антидепрессантов, поэтому ниже о ней отдельный раздел.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции, у взрослых:

• генерализованное тревожное расстройство;
• нейропатическая боль, то есть боль от повреждения самих нервов, например при диабете или после опоясывающего лишая;
• фибромиалгия, хроническая распространённая боль в мышцах с повышенной чувствительностью к боли;
• эпилепсия с парциальными приступами, в дополнение к другим противоэпилептическим препаратам.

При ГТР российские клинические рекомендации 2024 года ставят прегабалин во вторую линию. Первыми пробуют антидепрессанты, а прегабалин назначают, если они не помогли, особенно когда в тревоге много телесного: напряжены мышцы, колотится сердце, трудно уснуть. Британские рекомендации NICE предлагают его тем, кто плохо переносит антидепрессанты этих групп. Если не помогли ни антидепрессант, ни прегабалин по отдельности, их можно сочетать.

Вне инструкции его используют при других тревожных расстройствах, например при социальной тревожности, если антидепрессанты не помогли или плохо переносятся. Российские рекомендации это допускают, но исследований здесь меньше, чем при ГТР.

Как принимают

Два или три раза в день, независимо от еды: половина дозы уходит из крови примерно за шесть часов. Начинают с небольшой дозы и повышают её обычно раз в неделю, пока не дойдут до рабочей. Если после очередного шага сильно кружится голова или клонит в сон, на прежней дозе задерживаются и сообщают врачу.

Печень прегабалин почти не перерабатывает, около 98% выходит с мочой в неизменённом виде. Поэтому взаимодействий через печёночные ферменты у него почти нет, а доза зависит от работы почек: у пожилых и при болезнях почек смотрят креатинин крови и при необходимости дозу снижают. Дозу и схему подбирает врач.

⏳Когда ждать эффекта

• первые дни: головокружение и сонливость, иногда лёгкое ощущение опьянения;
• первая неделя: по инструкции и российским рекомендациям тревога начинает уменьшаться уже в этот срок;
• следующие недели на рабочей дозе: видно, насколько препарат помогает конкретному человеку;
• 8 недель: в исследованиях, которые приводит инструкция, к этому сроку тревога уменьшилась вдвое у 52 человек из 100, на плацебо у 38.

У антидепрессантов при тревоге первые изменения обычно приходят через 2-4 недели. Высокая цифра на плацебо значит, что тревога заметно откликается на само начало лечения, поэтому о результате судят не по первым дням. После улучшения при тревожных расстройствах приём обычно продолжают около года, а необходимость продолжать его регулярно пересматривают с врачом.

Почему рецепт особый

В инструкции среди частых эффектов прямо названы эйфория и «чувство опьянения». У части людей ради этого ощущения хочется принять следующую капсулу, прежняя доза перестаёт работать, её поднимают без врача. Главная группа риска - те, кто уже сталкивался с зависимостью от алкоголя, опиоидов или успокоительных, и российские рекомендации по ГТР таким людям прегабалин назначать не советуют. Среди людей, употребляющих опиоиды, злоупотребление прегабалином встречается заметно чаще, чем в среднем, и именно в этом сочетании он опаснее всего для дыхания.

Поэтому в России прегабалин с 2015 года подлежит предметно-количественному учёту, то есть аптека отчитывается за каждую упаковку, а с декабря 2019 года входит в список сильнодействующих веществ. Рецепт выписывают на бланке 148-1/у-88, он действует 15 дней и остаётся в аптеке. Передавать капсулы другому человеку, даже близкому с похожими жалобами, нельзя, в том числе по закону.

Если вы ждёте следующего приёма ради ощущения, а не из-за тревоги, или принимаете больше назначенного, скажите об этом врачу.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Головокружение и сонливость. Главные эффекты: в исследованиях, которые приводит американская инструкция, головокружение отмечали 30 человек из 100, сонливость 23, на плацебо по 8. Сильнее они на высоких дозах. Пока не ясно, как вы переносите препарат, за руль и за работу, где нужна быстрая реакция, лучше не садиться.

Координация и внимание. Неустойчивость походки, рассеянность, забывчивость, у пожилых из-за этого растёт риск падений.

Вес и аппетит. Аппетит у многих растёт, в исследованиях вес на 7% и больше от исходного прибавили 9 человек из 100, на плацебо 2. При сахарном диабете прибавка веса может потребовать пересмотреть дозы сахароснижающих препаратов.

Отёки. Чаще лодыжек и стоп, в исследованиях у 6 человек из 100 против 2 на плацебо. О них сообщают врачу.

Бывают также нечёткость или двоение в глазах, сухость во рту, запор, снижение влечения или эрекции.

⚠️Что важно знать о безопасности

• дыхание: в 2019 году американское агентство FDA потребовало добавить в инструкции прегабалина и габапентина предупреждение о тяжёлом угнетении дыхания. Риск выше всего вместе с опиоидами (включая трамадол и кодеин), снотворными, успокоительными и алкоголем, у пожилых и при болезнях лёгких. В наблюдательном исследовании, которое приводит российская инструкция, у людей на прегабалине вместе с опиоидом риск смерти, связанной с опиоидами, был примерно в 1,7 раза выше. Если человека трудно разбудить, он дышит редко и поверхностно, губы синеют, вызывают скорую по 112;
• отёк лица, губ, языка или горла, затруднённое дыхание: препарат прекращают и вызывают скорую;
• сердце: у пожилых с болезнями сердца описаны отёки и сердечная недостаточность, о таких болезнях врачу говорят до старта;
• мысли о самоповреждении: для противоэпилептических препаратов описан небольшой рост такого риска, о них или об усилении подавленности сообщают врачу сразу;
• дети и подростки: по российской инструкции прегабалин противопоказан до 18 лет;
• противопоказан при редких наследственных непереносимостях лактозы и галактозы: в капсулах есть лактоза;
• передозировка: сильная сонливость, спутанность, возбуждение, судороги, в редких случаях кома, это повод вызвать скорую по 112.

Беременность и кормление. Данные расходятся. В наблюдении по регистрам Дании, Финляндии, Норвегии и Швеции, где было больше 2 700 беременностей с приёмом прегабалина, заметного роста серьёзных пороков развития не нашли, но в российской инструкции сохранено предупреждение, что приём в первом триместре может их вызвать. Поэтому при беременности его назначают, только если польза для матери явно перевешивает риск, на время лечения нужна надёжная контрацепция, кормить грудью не рекомендуется. Если беременность наступила на фоне приёма, препарат не бросают в тот же день, а сначала связываются с врачом.

Место среди соседей по группе

Ближайший родственник прегабалина габапентин: механизм общий, но всасывается он хуже и менее предсказуемо, в России зарегистрирован при эпилепсии и нейропатической боли, риск злоупотребления есть и у него.

• Антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН, например эсциталопрам, сертралин, венлафаксин: первая линия при ГТР и в российских рекомендациях, и в NICE. Работают медленнее, зато лечат и депрессию, которая часто идёт рядом с тревогой, и не вызывают привыкания. Показания «депрессия» у прегабалина нет.
• Дулоксетин: помогает и при генерализованной тревоге, и при нейропатической боли, поэтому, когда есть и то и другое, выбирают часто между ними.
• Бензодиазепины (феназепам, алпразолам): действуют ещё быстрее, но привыкание и тяжёлая отмена их главная проблема, основой лечения ГТР они быть не должны.
• Гидроксизин и буспирон: зависимости не вызывают. Гидроксизин быстрый, но заметно усыпляет, буспирону на эффект нужно несколько недель.

В большом сравнении лекарств от генерализованной тревоги (2019 год, 89 исследований) прегабалин вместе с дулоксетином, венлафаксином и эсциталопрамом сочетал доказанную пользу с приемлемой переносимостью. Коротко о нём и других противотревожных в выпуске «Психофарма без страха».

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь и прегабалин складываются: вместе сонливость, потеря координации и провалы в памяти сильнее, чем от каждого по отдельности. Инструкция прямо предупреждает, что прегабалин усиливает действие алкоголя, а в больших количествах, особенно вместе с опиоидами или снотворными, такое сочетание угрожает дыханию. На время лечения от спиртного лучше отказаться. Общая логика опасных сочетаний в статье «Карта совместимости».

Если пропустили приём, по инструкции пропущенную капсулу принимают, как только вспомнили, но если уже подходит время следующей, пропущенную не пьют и дозу не удваивают. Общий разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя. После внезапной отмены, причём не только долгого, но и короткого курса, бывают бессонница, головная боль, тошнота, понос, потливость, тревога, состояние, похожее на грипп, а иногда и судороги. Чем выше была доза, тем вероятнее и тяжелее эти симптомы. По инструкции прегабалин отменяют не быстрее чем за неделю, постепенно, по схеме врача. Тревогу в первые дни после отмены легко принять за доказательство, что без таблетки нельзя, хотя это может быть синдром отмены. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».