Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)
Алкогольное абстинентное состояние (ААС) кодируется отдельно, когда оно само стало причиной обращения. Тяжесть оценивается по CIWA-Ar: 0–8 баллов — отсутствие или лёгкая степень (обычно без активного медикаментозного вмешательства), 9–15 — среднее, 16 и более — тяжёлое с угрозой делирия. Психотерапия в остром периоде ограничена вовлечением в дальнейшее лечение и консультированием семьи; реабилитация — после купирования ААС по КР о синдроме зависимости от алкоголя (F10.2).
Обследование9
Жалобы и анамнез2
- C4У всех пациентов с ААС использовать шкалу CIWA-Ar для оценки тяжести, динамики состояния и безопасности терапии.10 симптомов, около 5 минут. Сохранение высоких баллов при адекватных дозах производных бензодиазепина указывает на сопутствующую органическую патологию.
- C5У всех пациентов с подозрением на ААС при сборе анамнеза обращать внимание на временную связь между прекращением (сокращением) употребления алкоголя и появлением симптомов.Если похожие симптомы появились, например, через 2 недели после полного прекращения употребления, диагноз ААС несостоятелен.
Физикальное обследование2
- C5Обследование соматического состояния у всех пациентов с ААС: кожа и слизистые, склеры, мышечный тонус, пальпация и перкуссия печени и почек, аускультация сердца, АД, пульс, частота дыхания, термометрия.
- C5Обследование неврологического состояния у всех пациентов с ААС: реакция зрачков, нистагм, тремор, чувствительная и двигательная сфера при поражении периферической нервной системы, статическая и динамическая координация.Соматический и неврологический осмотр — до начала терапии и в процессе лечения.
Лабораторные исследования3
- C3При тяжёлом ААС по CIWA-Ar — исследование кислотно-основного состояния и газов крови (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE).Характерна тенденция к метаболическому ацидозу, часто с дыхательным алкалозом, и дефицит натрия, калия, магния, кальция.
- C5Всем пациентам с ААС до начала лечения: биохимический общетерапевтический анализ крови (общий белок, гамма-ГТ, АлАТ, АсАТ, билирубин общий и свободный, альбумин, глюкоза, холестерин и липопротеины, мочевина, креатинин), общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, общий анализ мочи.АсАТ, АлАТ и гамма-ГТ косвенно подтверждают хроническое употребление высоких доз алкоголя; из-за невысокой чувствительности и специфичности их используют в комбинации.
- C5При тяжёлом ААС по CIWA-Ar — исследование уровня калия и натрия в крови.
Инструментальные исследования1
- C5Всем пациентам с ААС до начала лечения — ЭКГ с расшифровкой и интерпретацией.Для ААС характерны нарушения проводимости и аритмии. Прочие инструментальные методы (УЗИ внутренних органов, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, рентгенография черепа и грудной клетки) — по показаниям для диагностики сопутствующей патологии.
Иные исследования1
- C5У всех пациентов до начала лечения установить степень тяжести ААС с учётом физикального, инструментального и клинического обследования для выбора терапевтической тактики и условий помощи.
Лечение10
Лекарственная терапия8
- C5При ААС средней и тяжёлой степени по CIWA-Ar — инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, при наличии показаний.При лёгком ААС обычно достаточно жидкости и пероральных регидратационных растворов. Предпочтительны сбалансированные полиионные растворы (в т. ч. #меглюмина натрия сукцинат 400 мл 1 раз в сутки 7 дней); 400–3000 мл/сутки, не быстрее 500 мл/ч, под контролем диуреза, электролитов и КОС. При патологии сердца, лёгких, печени, почек объём может быть ограничен.
- A1Всем пациентам с ААС — производные бензодиазепина («золотой стандарт», единственный класс с доказанной эффективностью и в лечении ААС, и в профилактике тяжёлых форм и осложнений).Предпочтительны препараты длительного действия (диазепам). Режим по симптомам (предпочтителен при низком риске осложнений) — при CIWA-Ar > 8–10 баллов диазепам 5–10 мг; при ≥16 баллах оценка каждые 10–15 мин и введение в/в, при 10–15 баллах — раз в час, при стабилизации — каждые 4–6 ч. Фиксированные дозы (амбулаторно или в стационаре при высоком риске делирия и судорог, с круглосуточным мониторингом): диазепам 5–10 мг в/в или в/м 4 раза в сутки 2–3 дня, затем снижение на 25% с 4-го по 7-й день; при тяжёлом ААС и недостаточном эффекте — дополнительные введения; максимум 60 мг/сутки. Хлордиазепоксид 30–100 мг/сутки внутрь в 4 приёма (максимум 200 мг), оксазепам 10–30 мг 3–4 раза в сутки, лоразепам 2–10 мг/сутки в 3 приёма, тофизопам 150–300 мг/сутки в 3 приёма. Пожилым и при выраженных нарушениях функции печени — препараты короткого действия (лоразепам, оксазепам).
- C5Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин как альтернатива производным бензодиазепина.В/м или в/в 0,5 мг 1 раз в день; внутрь 1,5–5 мг/сутки в 2–3 приёма; максимум 10 мг/сутки.
- B2Барбитураты и их производные — при недостаточном эффекте производных бензодиазепина для лечения нарушений сна, тревоги, страха, психомоторного возбуждения, судорог неэпилептического генеза.Узкое терапевтическое окно, сильнее угнетают ЦНС — применять с большой осторожностью. #Фенобарбитал 100–200 мг, максимум 500 мг/сутки.
- A2Противоэпилептические препараты — при судорожных приступах в анамнезе или эпилепсии, при непереносимости или парадоксальных реакциях на производные бензодиазепина; как правило, как дополнение, когда базовой терапии недостаточно.Карбамазепин 600–1200 мг в первый день с постепенным снижением до 200 мг к 5–9-му дню; #вальпроевая кислота 750–900 мг/сутки; #габапентин при лёгком и среднем ААС — с 600 мг до 1600 мг/сутки на весь период ААС.
- C5Всем пациентам с ААС — #тиамин для профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике.100–500 мг/сутки парентерально 3–4 дня (по инструкции только в/м), затем внутрь до купирования ААС. Глюкоза истощает запасы тиамина и повышает риск энцефалопатии.
- B3Всем пациентам с ААС в комплексной терапии — препараты с антиоксидантной активностью (из групп «Препараты, применяемые при алкогольной зависимости», «Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы», «Препараты для лечения заболеваний печени»).Этилметилгидроксипиридина сукцинат парентерально 200–500 мг 2–3 раза в сутки или внутрь 125–250 мг 3 раза в сутки; #метадоксин парентерально 300–900 мг/сутки, внутрь 500–1000 мг/сутки; #инозин+меглюмин+метионин+никотинамид+янтарная кислота 800 мл/сутки; #инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота 10 мл на 400 мл 0,9% натрия хлорида 2 раза в сутки 5 дней.
- C5Пациентам моложе 18 лет — то же лечение, что взрослым, с коррекцией доз по возрастным особенностям фармакокинетики и фармакодинамики.
Оценка эффективности и безопасности2
- C5Всем пациентам в процессе терапии — клиническое наблюдение для оценки эффективности по динамике психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений.
- C5Оценка частоты нежелательных явлений на всём протяжении терапии (жалобы, жизненные показатели, лабораторные и инструментальные данные); связь с препаратом — по алгоритму Наранжо.