Кветиапин

Только взрослым; до 18 лет не показан. Показания зависят от формы.

Обычные таблетки (Сероквель):

• шизофрения;
• маниакальные эпизоды при биполярном расстройстве;
• депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени при биполярном расстройстве.

Для профилактики маниакальных и депрессивных эпизодов обычные таблетки по инструкции не показаны.

Таблетки пролонгированного действия (Сероквель Пролонг):

• шизофрения, включая профилактику рецидивов у стабильных пациентов;
• умеренные и тяжёлые маниакальные эпизоды при БАР;
• депрессивные эпизоды при БАР (в доступной редакции — тяжёлые);
• профилактика рецидивов БАР у пациентов с ответом на кветиапин в маниакальном или депрессивном эпизоде;
• депрессивный эпизод — комбинированная терапия при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантом.

У дженериков перечень показаний сверять с инструкцией конкретного препарата.

Обычные таблетки, взрослые:

• Шизофрения: 2 раза в сутки; 50 → 100 → 200 → 300 мг/сут в 1–4-й дни; обычно 300–450 мг/сут, диапазон 150–750 мг/сут, максимум 750 мг/сут.
• Мания: 2 раза в сутки; 100 → 200 → 300 → 400 мг/сут в 1–4-й дни, к 6-му дню до 800 мг (шаг не более 200 мг/сут); обычно 400–800 мг/сут, максимум 800 мг/сут. Монотерапия или с нормотимиком.
• Биполярная депрессия: 1 раз на ночь; 50 → 100 → 200 → 300 мг/сут в 1–4-й дни; рекомендуемая 300 мг/сут, максимум 600 мг/сут.

Пролонг, взрослые (1 раз в сутки, натощак — не менее чем за 1 ч до еды; не делить и не разжёвывать):

• Шизофрения и мания: 300 мг в 1-й день, 600 мг во 2-й; рекомендуемая 600 мг/сут, диапазон 400–800 мг/сут.
• Биполярная депрессия: на ночь; 50 → 100 → 200 → 300 мг/сут в 1–4-й дни; рекомендуемая 300 мг, максимум 600 мг (преимущество 600 над 300 мг не показано).
• Профилактика рецидивов БАР: та же доза, что была эффективна в эпизоде; диапазон 300–800 мг/сут на ночь.
• Депрессивный эпизод, дополнение к антидепрессанту: на ночь; 50 мг в 1–2-й дни, 150 мг в 3–4-й; далее по состоянию до 300 мг/сут.
• Перевод с обычных таблеток — на эквивалентную суточную дозу 1 раз в сутки.

Пожилые: обычные таблетки — старт 25 мг/сут, повышение на 25–50 мг/сут; пролонг — старт 50 мг/сут, шаг 50 мг/сут; при депрессии у пожилых на пролонге — 50 мг/сут 3 дня, 100 мг с 4-го дня, 150 мг с 8-го, 300 мг не ранее 22-го дня. Клиренс у пожилых на 30–50% ниже.

Почки: коррекция не требуется. Печень: старт 25 мг/сут (пролонг — 50 мг/сут), повышение ежедневно на 25–50 мг (пролонг — на 50 мг) до эффективной дозы.

Противопоказания: одновременный приём ингибиторов CYP3A4 — азольных противогрибковых, эритромицина, кларитромицина, нефазодона, ингибиторов протеазы ВИЧ; возраст до 18 лет; непереносимость лактозы (в зависимости от препарата).

Главные предупреждения:

• Метаболические нарушения: прибавка массы тела, гипергликемия и диабет, рост триглицеридов и ЛПНП.
• Сонливость (при биполярной депрессии — обычно в первые 3 дня), ортостатическая гипотензия и обмороки в начале титрации, особенно у пожилых.
• QT: стойкого удлинения в терапевтических дозах не выявлено, но при передозировке удлиняет; осторожно при сердечно-сосудистых заболеваниях, удлинённом QT, гипокалиемии и с препаратами, удлиняющими QT.
• Суицидальный риск при депрессии — наблюдение до ремиссии, особенно в первые недели и у молодых.
• Запор и кишечная непроходимость (описаны летальные случаи у пациентов группы риска); дисфагия и аспирация.
• Нейтропения (при нейтрофилах < 1,0×10⁹/л — отмена), редко агранулоцитоз; снижение T4 (обычно без клинических проявлений).
• Синдром отмены при резкой отмене (бессонница, тошнота, головная боль, диарея, рвота, раздражительность): снижать постепенно, не менее чем за 1–2 недели.
• Описаны неправильное применение и злоупотребление — осторожно при анамнезе зависимостей.
• Пожилые с деменцией: рост смертности и цереброваскулярных событий; для психоза при деменции не показан.

• Субстрат CYP3A4. Мощные ингибиторы (кетоконазол, итраконазол, вориконазол, кларитромицин, эритромицин, ритонавир, нефазодон) резко повышают концентрацию — сочетание противопоказано. Грейпфрутовый сок — избегать.
• Индукторы CYP3A4 (карбамазепин, фенитоин, барбитураты, рифампицин) снижают концентрацию в разы — эффективность падает; тиоридазин повышает клиренс кветиапина.
• Флуоксетин, имипрамин, рисперидон, галоперидол, циметидин, литий, вальпроат клинически значимо фармакокинетику не меняют.
• Препараты, удлиняющие QT, и антигипертензивные — осторожно; алкоголь и депрессанты ЦНС усиливают седацию.
• Холинолитики и препараты, снижающие моторику кишечника (включая клозапин, ТЦА, опиоиды), — риск тяжёлого запора.

• До начала: вес, ИМТ, талия, АД, глюкоза натощак или HbA1c, липиды; ЭКГ при сердечно-сосудистых заболеваниях, у пожилых, при сочетании с препаратами, удлиняющими QT.
• На фоне: вес — регулярно; глюкоза и липиды через 3 месяца, затем ежегодно (КР); АД и ортостаз в период титрации; стул; суицидальный риск при депрессии; общий анализ крови при лихорадке или инфекции.

По инструкции при беременности — только если польза превышает риск; на время лечения грудное вскармливание прекращают. Кветиапин — один из наиболее изученных при беременности антипсихотиков: крупные когортные исследования не выявили существенного роста крупных пороков развития; учитывают риск гестационного диабета и прибавки массы, у новорождённых после приёма в III триместре — ЭПС и синдром отмены. В молоко проникает в малых количествах; международные справочники по лактации считают его одним из приемлемых вариантов, что расходится с инструкцией.

• T½ кветиапина около 7 ч, норкветиапина около 12 ч; у пролонга пик примерно через 6 ч, после жирной еды Cmax выше примерно в 1,5 раза — поэтому натощак.
• Малые дозы (25–100 мг) действуют в основном как антигистаминный седатик; применение при бессоннице и тревоге — вне инструкции и несёт те же метаболические риски.