Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Психотические расстройства

Шизоаффективное расстройство

Фармакотерапия шизоаффективного расстройства у взрослых: маниакальный (F25.0), депрессивный (F25.1) и смешанный (F25.2) типы. Действующих КР РФ по F25 на рубрикаторе нет (проверено 30.09.2026), поэтому тактика собрана из инструкций РФ, КР по шизофрении (451_3) и БАР (675_2) по аналогии и международных руководств. Прямых РКИ при F25 мало; это нужно учитывать при каждом выборе.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Основа во всех типах — антипсихотик; показание «шизоаффективное расстройство» в инструкциях РФ прямо названо у палиперидона (Инвега, Ксеплион), галоперидола деканоата и Рисполепт Конста; у таблеток галоперидола российских производителей оно охвачено широким показанием «острые и хронические психозы».
Маниакальный и смешанный типы — антипсихотик в сочетании с нормотимиком или без него (литий, вальпроат — по правилам лечения мании).
Депрессивный тип — сначала антипсихотик; антидепрессант добавляют, если депрессия сохраняется после редукции психоза; доказательства слабые.
Хронический суицидальный риск — клозапин (показание в инструкции РФ и для шизоаффективного психоза).
Поддерживающая терапия длительная, как при шизофрении; при сомнениях в приёме — пролонги с показанием F25.

Принципы

На что опираться при отсутствии КР

Шизоаффективное расстройство по МКБ-10 требует, чтобы шизофренические и выраженные аффективные симптомы присутствовали в одном эпизоде одновременно или с разницей в несколько дней. Лечебные решения переносят из двух областей: психотическую составляющую лечат по правилам шизофрении (выбор антипсихотика по профилю, адекватное испытание 4–6 недель, клозапин при резистентности), аффективную — по правилам мании или депрессии. NICE CG178 распространяется на психозы, включая шизоаффективное расстройство, и даёт те же принципы: монотерапия антипсихотиком, испытание 4–6 недель в оптимальной дозе, клозапин после двух неудач.

Источники: 2 3 16

Сроки

Антипсихотический эффект оценивают не ранее 4 недель (при подозрении на резистентность — 6–8), антиманиакальный эффект лития — не ранее 7–10 дней при терапевтической концентрации, антидепрессивный — через 4–6 недель в адекватной дозе. Прямых данных о длительности поддерживающей терапии при F25 нет; её планируют как при шизофрении с повторными эпизодами (КР 451_3: 2–5 лет, при частых рецидивах дольше), а нормотимик при биполярном типе — как профилактику при БАР.

Источники: 2 3

Линии терапии

1Острый эпизод любого типа — антипсихотик2

Любой тип F25 с выраженной психотической симптоматикой. Выбор антипсихотика — по профилю побочных эффектов, как при шизофрении (метаболика, пролактин, QTc, ЭПС, седация).

Палиперидон

По инструкции

палиперидон

Дозы

Таблетки пролонгированного действия: 6 мг утром сразу, диапазон при F25 — 6–12 мг/сут; повышение по 3 мг с интервалом более 4 суток. Ксеплион: 150 мг в 1-й день и 100 мг через неделю в дельтовидную мышцу, далее 25–150 мг раз в месяц (доза 25 мг при F25 не изучалась).

Единственный АВП в РФ, у которого лечение шизоаффективного расстройства прямо указано в инструкции и таблеток, и месячного пролонга: в монотерапии или вместе с нормотимиками и антидепрессантами. У рисперидона это показание есть только у пролонга Рисполепт Конста, у клозапина — только в показании по суицидальному риску.

Почему так

Удобен при сомнениях в приёме: можно начать таблетками и перейти на месячный пролонг того же вещества. Трёхмесячный пролонг (Тревикта) по инструкции предназначен только для шизофрении.

Безопасность

Гиперпролактинемия (+++ по табл. 5 КР 451_3), дозозависимые ЭПС, умеренная прибавка веса.
Выводится почками: при КК 50–80 мл/мин доза снижается, при КК менее 50 мл/мин пролонг не рекомендуется.
Если пациент раньше не получал рисперидон или палиперидон — 2–7 дней проверить переносимость таблеток до пролонга.
Карбамазепин снижает концентрацию палиперидона примерно на треть.

Источники: 4 5

Другие антипсихотики — по правилам шизофрении

Вне инструкции #Междунар. руководства

галоперидол рисперидон оланзапин кветиапин арипипразол

Дозы

Диапазоны — как при шизофрении: галоперидол до 10 мг/сут, верхняя граница 20 мг (гармонизированная инструкция; в инструкциях таблеток российских производителей — до 100 мг/сут); рисперидон 4–6 мг/сут (по КР 451_3 до 8 мг); оланзапин 5–20 мг/сут; кветиапин 300–750 мг/сут; арипипразол 10–30 мг/сут.

Когда палиперидон не подходит. Шизоаффективное расстройство прямо названо в инструкциях галоперидола деканоата и пролонга Рисполепт Конста (таблетки Галоперидол-Рихтер с этим показанием в РФ больше не зарегистрированы); у таблеток галоперидола российских производителей оно охвачено показанием «острые и хронические психозы»; у таблеток рисперидона, у оланзапина, кветиапина и арипипразола шизоаффективного расстройства в инструкции нет — формально это применение вне инструкции, хотя у них есть показания «шизофрения» и «мания при БАР».

Почему так

Международные руководства (NICE CG178) не выделяют для F25 отдельных препаратов: выбор по тем же принципам, что при шизофрении. При маниакальном типе логично выбирать антипсихотик с доказанным антиманиакальным действием (оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, галоперидол), при депрессивном — препараты, которые КР 451_3 выделяют при депрессивной симптоматике у больных шизофренией (кветиапин, луразидон и другие АВП, кроме рисперидона).

Безопасность

Профили побочных эффектов — как на странице шизофрении: оланзапин и кветиапин — метаболика и седация, рисперидон и галоперидол — пролактин и ЭПС, арипипразол — акатизия.
Галоперидол: ЭКГ до начала; по инструкциям нового образца (раствор Галоперидол-Рихтер, деканоат) противопоказан при удлинённом QTc и вместе с препаратами, удлиняющими QT (в инструкциях таблеток старого образца — «с осторожностью», но противопоказан при беременности и грудном вскармливании).
При сочетании с литием — риск нейротоксичности (см. связки).

Источники: 2 7 8 9 10 16

2Маниакальный и смешанный типы (F25.0, F25.2) — нормотимик2

Выраженная маниакальная или смешанная симптоматика, аффективные фазы в анамнезе, недостаточная стабилизация настроения на одном антипсихотике. Тактика переносится из лечения мании при БАР: при тяжёлой и психотической мании — сразу сочетание нормотимика с антипсихотиком (КР 675_2 A1 для БАР).

Лития карбонат

Вне инструкции #Междунар. руководства

лития карбонат

Дозы

Обычно 300–600 мг 3 раза в сутки (КР 675_2) с титрацией по концентрации; целевая концентрация при мании 0,8–1,0 ммоль/л (КР 675_2), для профилактики 0,6–1,0 ммоль/л; максимум по инструкции 2,4 г/сут. Концентрация — раз в неделю при титровании, через 12 часов после последнего приёма.

Маниакальный тип с классическими фазами, семейный анамнез БАР, суицидальный риск. В инструкции Седалита — «маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза» и «профилактика и лечение аффективных психозов»; шизоаффективное расстройство в показаниях прямо не названо (код F25 есть лишь в перечне кодов МКБ-10 к описанию в справочнике), поэтому применение при F25 осторожно отмечено как вне инструкции. Маниакальную фазу F25.0 формально можно отнести к «маниакальным состояниям различного генеза».

Почему так

Прямых РКИ лития при F25 мало; обоснование — перенос из БАР, где литий — препарат первой линии при эйфорической мании и для профилактики, и антисуицидальное действие. КР 451_3 рекомендуют #лития карбонат адъювантно при суицидальном риске у больных шизофренией с аффективными колебаниями (A1).

Безопасность

Узкий терапевтический диапазон; токсичность при дегидратации, лихорадке, рвоте, диарее.
Повышают уровень: НПВС, ингибиторы АПФ, сартаны, тиазидные и петлевые диуретики.
С антипсихотиками, особенно галоперидолом, описана нейротоксичность (спутанность, атаксия, тремор, ЭПС) даже при терапевтической концентрации; с карбамазепином — тоже.
До начала и регулярно: креатинин и СКФ, ТТГ, кальций, ЭКГ; при беременности противопоказан по инструкции.

Источники: 2 3 11

Вальпроевая кислота

Вне инструкции #Междунар. руководства

вальпроевая кислота

Дозы

По инструкции Депакин Хроно при мании: старт 750 мг/сут (или 20 мг/кг), обычно 1000–2000 мг/сут (пролонгированная форма 1–2 раза в сутки). Средний терапевтический диапазон концентрации по инструкции РФ — 50–100 мг/л (в инструкции США при мании — до 125 мкг/мл).

Маниакальный или смешанный тип с дисфорией и гневливостью, быстрая смена фаз, непереносимость лития. У вальпроата в инструкции (Депакин Хроно) — БАР; F25 не названо, это применение вне инструкции.

Почему так

По КР 675_2 при гневливой мании при БАР — монотерапия вальпроевой кислотой или карбамазепином (A1), а в комментарии КР вальпроевая кислота названа предпочтительнее лития (не нужен регулярный контроль концентрации, благоприятнее профиль побочных эффектов). При F25 данных немного, обоснование — перенос из БАР.

Безопасность

Женщины, способные к беременности: вальпроат назначают только при неэффективности или непереносимости альтернатив и при надёжной контрацепции (программа предотвращения беременности в инструкции Депакина) — высокий риск пороков развития и нарушений развития ребёнка.
Печень (АЛТ, АСТ), тромбоциты и общий анализ крови до и в первые месяцы; панкреатит; гипераммониемия.
Прибавка веса, особенно вместе с оланзапином, клозапином, кветиапином.
Вальпроат повышает уровень ламотриджина; карбамазепин снижает уровень вальпроата.

Источники: 3 12

3Депрессивный тип (F25.1) — антипсихотик, затем антидепрессант1

Депрессия сохраняется после редукции психотических симптомов на адекватном антипсихотике. Сначала исключить акинезию, акатизию, нейролептическую дисфорию и психотическую природу депрессии (тогда — усиление антипсихотической терапии), как при шизофрении.

Антипсихотик + СИОЗС

Практика

сертралин эсциталопрам

Дозы

Сертралин 50 → 50–200 мг/сут; эсциталопрам 10 → 10–20 мг/сут (по инструкциям).

Стойкая депрессия при депрессивном типе после редукции психоза. Инструкция палиперидона прямо допускает его сочетание с антидепрессантами при F25.

Почему так

Прямых РКИ антидепрессантов при депрессивном типе F25 мало. По аналогии с КР 451_3 (депрессия при шизофрении): антидепрессанты — преимущественно при постпсихотической депрессии (C5), первый выбор — СИОЗС, при их неэффективности — СИОЗСН и ТЦА (B2). Альтернатива или предварительный шаг — смена антипсихотика на кветиапин, луразидон или арипипразол (КР 451_3). Антидепрессант без антипсихотика при F25 не используют.

Безопасность

Риск инверсии фазы и смешанных состояний при маниакальных фазах в анамнезе: тогда антидепрессант — только на фоне нормотимика.
QTc: эсциталопрам и циталопрам по собственным инструкциям РФ противопоказаны вместе с препаратами, удлиняющими QT, включая нейролептики (производные фенотиазина, пимозид, галоперидол); с амисульпридом и галоперидолом сочетание противопоказано и по инструкциям амисульприда и галоперидола нового образца (раствор Галоперидол-Рихтер, деканоат). В паре с антипсихотиком предпочтительнее сертралин; эсциталопрам — только осознанным отступлением от инструкции, с ЭКГ-контролем.
CYP2D6: флуоксетин и пароксетин повышают уровень арипипразола, рисперидона; флувоксамин (CYP1A2) — клозапина и оланзапина.
Гипонатриемия у пожилых, кровотечения с антиагрегантами.

Источники: 1 2 4 8 10

4Хронический суицидальный риск и резистентность — клозапин1

Повторное суицидальное поведение в анамнезе при шизоаффективном расстройстве; нет ответа на два адекватных курса антипсихотиков разных классов.

Клозапин

Вне инструкции #

клозапин

Дозы

Как при шизофрении: 12,5 мг 1–2 раза в 1-й день, 25 мг 1–2 раза во 2-й, затем +25–50 мг/сут до 300 мг за 2–3 недели; рабочая доза обычно 200–450 мг/сут, по инструкции до 900 мг/сут. Для снижения суицидального риска — не менее 2 лет.

По инструкции РФ клозапин показан для снижения риска повторного суицидального поведения у взрослых с шизофренией или шизоаффективным психозом — в этой ситуации это применение по инструкции. При резистентности без суицидального риска у больных F25 — вне инструкции (показание «резистентная шизофрения»), по аналогии с шизофренией; поэтому вариант в целом помечен «вне инструкции».

Почему так

В исследовании InterSePT (Meltzer 2003), куда включали пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством высокого суицидального риска, клозапин снижал суицидальное поведение по сравнению с оланзапином.

Безопасность

Полный мониторинг как при шизофрении: общий анализ крови еженедельно первые 18 недель, затем не реже раза в 4 недели и 4 недели после отмены; отмена при лейкоцитах ниже 3,0×10⁹/л или нейтрофилах ниже 1,5×10⁹/л. Миокардит в первые недели, запоры и кишечная непроходимость, судороги, влияние курения (CYP1A2). Не сочетать с пролонгами, карбамазепином; в/м бензодиазепины — не рекомендуются. С вальпроатом — описаны прибавка веса, седация, гипераммониемия; с литием — нейротоксичность и судороги (редко). Подробно — на странице шизофрении.

Источники: 13 14 15

5Поддерживающая терапия1

После купирования эпизода. Продолжают тот антипсихотик (и нормотимик), который оказался эффективным и переносимым.

Антипсихотик ± нормотимик непрерывно, при сомнениях в приёме — пролонг

По инструкции

палиперидон рисперидон галоперидол

Дозы

Ксеплион 25–150 мг раз в месяц; Рисполепт Конста 25–50 мг раз в 2 недели (первые недели — с таблетками); галоперидола деканоат раз в 4 недели после стабилизации на пероральном галоперидоле (КР 451_3: 50–300 мг).

Пролонги с показанием F25 в инструкции РФ: палиперидона пальмитат месячный (Ксеплион), рисперидон микросферы (Рисполепт Конста), галоперидола деканоат. Для остальных пролонгов при F25 показание формально вне инструкции.

Почему так

Данных по длительности терапии именно при F25 почти нет; ориентир — шизофрения с повторными эпизодами (КР 451_3: поддерживающая терапия 2–5 лет, при частых рецидивах и сохраняющейся симптоматике — неопределённо долго). NICE: отмена в ближайшие 1–2 года несёт высокий риск рецидива, отменять постепенно и наблюдать не менее 2 лет. При биполярном типе нормотимик продолжают как профилактику по правилам БАР.

Безопасность

Пролонг продолжает действовать неделями после последней инъекции, включая побочные эффекты.
Рисперидон и палиперидон — пролактин; при КК менее 50 мл/мин палиперидона пальмитат не рекомендуется.
Клозапин с пролонгами не сочетают.

Источники: 2 5 6 10 16

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем2

Антипсихотик + лития карбонат

Вне инструкции #Междунар. руководства

лития карбонат галоперидол оланзапин кветиапин рисперидон

Дозы

Литий — по концентрации 0,6–1,0 ммоль/л (при мании 0,8–1,0); антипсихотик — в обычных дозах.

Маниакальный или смешанный тип с тяжёлой или психотической манией; суицидальный риск. Литий при F25 — вне инструкции (см. выше).

Почему так

При БАР сочетание нормотимика с антипсихотиком при тяжёлой и психотической мании — первая линия (КР 675_2 A1); при F25 применяется по аналогии.

Безопасность

Нейротоксичность (спутанность, тремор, атаксия, ЭПС), описанная прежде всего с галоперидолом и другими высокопотентными антипсихотиками, иногда при терапевтической концентрации лития; при появлении — концентрация лития, снижение доз.
Лихорадка с ригидностью на фоне сочетания — исключать ЗНС и литиевую интоксикацию.
QTc: литий тоже может удлинять QT — ЭКГ.

Источники: 3 11

Антипсихотик + вальпроевая кислота

Вне инструкции #Междунар. руководства

вальпроевая кислота оланзапин кветиапин рисперидон арипипразол

Дозы

Вальпроевая кислота обычно 1000–2000 мг/сут; антипсихотик в обычных дозах.

Маниакальный или смешанный тип с дисфорией, быстрой сменой фаз, непереносимостью лития; не для женщин, которые могут забеременеть, без строгих условий программы предотвращения беременности.

Почему так

Перенос из БАР (КР 675_2): вальпроат с антипсихотиком при тяжёлой и психотической мании. При F25 — вне инструкции вальпроата.

Безопасность

Суммарная прибавка веса и метаболические нарушения, особенно с оланзапином и клозапином.
Седация; с клозапином — гипераммониемия, прибавка веса.
Печень, тромбоциты; тератогенность.

Источники: 3 12

Не рекомендуется

Антидепрессант в монотерапии при депрессивном типе F25 или при маниакальных фазах в анамнезе без нормотимика и антипсихотика: психоз не лечится, риск инверсии фазы.
2 3
Долгая монотерапия нормотимиком без антипсихотика при сохраняющихся психотических симптомах вне аффективной фазы.
16
Вальпроат у женщин репродуктивного возраста как препарат выбора; карбамазепин вместе с клозапином (угнетение кроветворения, снижение концентрации клозапина).
12 13
Регулярная комбинация двух антипсихотиков вместо сочетания антипсихотика с нормотимиком при биполярном типе.
2 16

Особые группы

Беременность

Литий по инструкции Седалита противопоказан при беременности (решение о продолжении у женщин с высоким риском рецидива принимают индивидуально, с ЭхоКГ плода и контролем концентрации, особенно перед родами). Вальпроат при БАР по инструкции Депакин Хроно противопоказан при беременности, а женщинам, способным к беременности, — только при выполнении всех условий программы предотвращения беременности: высокий риск пороков и нарушений развития. Антипсихотики — продолжать эффективный препарат в минимальной эффективной дозе, внезапная отмена опасна рецидивом.

Источники: 11 12 17

Пожилые

Литий — ниже доза и целевая концентрация, выше риск токсичности из-за снижения СКФ и сопутствующих диуретиков и ингибиторов АПФ. Антипсихотики — половинные стартовые дозы, риск ортостаза и падений.

Источники: 2 11

Мониторинг

Антипсихотик

Как при шизофрении (КР 451_3, табл. 6): вес и окружность талии — до начала, на 4, 8, 12-й неделе, затем ежеквартально и ежегодно; АД и общий анализ крови — до начала, на 4-й и 12-й неделе, затем ежегодно; глюкоза и липиды натощак — до начала, на 12-й неделе, затем ежегодно; ЭКГ — до начала, на 4-й неделе, затем ежеквартально и ежегодно; пролактин при клинических проявлениях.

Источники: 2

Литий

Концентрация лития раз в неделю при титровании, далее регулярно (по инструкции — первый месяц еженедельно, затем реже); креатинин и СКФ, ТТГ, кальций до начала и периодически; ЭКГ до начала. КР 675_2: ТТГ и свободный Т3 всем, кто получает соли лития.

Источники: 3 11

Вальпроат

АЛТ, АСТ, общий анализ крови с тромбоцитами до начала и в первые месяцы лечения; вес; при сонливости, рвоте, спутанности — аммиак.

Источники: 12

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Шизоаффективное расстройство

Коротко

Принципы

Линии терапии

Палиперидон

Другие антипсихотики — по правилам шизофрении

Лития карбонат

Вальпроевая кислота

Антипсихотик + СИОЗС

Клозапин

Антипсихотик ± нормотимик непрерывно, при сомнениях в приёме — пролонг

Типичные связки

Антипсихотик + лития карбонат

Антипсихотик + вальпроевая кислота

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники