Лития карбонат

По инструкции Седалит (описание в справочнике Видаль):

• маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза;
• профилактика и лечение аффективных психозов;
• профилактика и лечение аффективных нарушений у пациентов с хроническим алкоголизмом;
• мигрень, синдром Меньера, сексуальные расстройства, лекарственная зависимость (исторические показания, современными данными не подтверждены).

В перечне кодов МКБ-10 к инструкции — F30, F31, F25, F32, F34, F10 и др. Аугментация антидепрессанта при резистентной униполярной депрессии в КР «Депрессивный эпизод…» помечена как применение вне инструкции (#). Возраст: в инструкции есть дозы для детей до 12 лет; пролонгированные формы до 12 лет не применяют.

По инструкции (взрослые). 300–600 мг 3–4 раза в сутки, дозу определяет концентрация лития в плазме; терапевтический диапазон 0,6–1,0 ммоль/л. Максимальная суточная доза 2,4 г.

На практике и по КР. Старт обычно ниже инструкционного (например, 300 мг 2–3 раза в сутки) с учётом возраста, массы тела, функции почек и сопутствующих препаратов; повышение по уровню.

• Мания: 0,8–1,0 ммоль/л (КР «БАР»), не выше 1,2 ммоль/л.
• Профилактика: КР — оптимально 0,5–0,8 ммоль/л; NICE — 0,6–0,8 ммоль/л при первом назначении, 0,8–1,0 ммоль/л при рецидивах на литии или субсиндромальных симптомах.
• Аугментация антидепрессанта (вне инструкции): КР — не менее 800 мг/сут или уровень не ниже 0,5 ммоль/л; NICE — до 1,0 ммоль/л.

Как брать кровь. Через 12 ч после последнего приёма (утром до утренней дозы); первый уровень — примерно через неделю после старта и каждого изменения дозы.

Пожилые. По инструкции нужна коррекция дозы; на практике старт с малых доз и целевой уровень ниже (по CANMAT/ISBD 2018 в остром периоде у пожилых 0,4–0,8 ммоль/л против 0,8–1,2 ммоль/л у взрослых).

Почки. По инструкции — с осторожностью при почечной недостаточности; по КР заболевания почек со снижением функции — абсолютное противопоказание. При сниженной СКФ доза ниже, контроль чаще.

Печень. Не метаболизируется, коррекция по печени не нужна.

Противопоказания по инструкции: лейкоз, тяжёлые оперативные вмешательства, беременность, лактация. С осторожностью: сердечно-сосудистые заболевания (в том числе АВ- и внутрижелудочковые блокады), эпилепсия, паркинсонизм, органические поражения ЦНС, шизофрения, сильное обезвоживание, инфекции, задержка мочи, почечная недостаточность, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, псориаз, гипонатриемия любого происхождения, ослабленные пациенты. По КР «БАР»: абсолютное противопоказание — заболевания почек со снижением функции; относительные — зоб и гипотиреоз, бессолевая диета, катаракта, остеопороз, лихорадка и обильное потоотделение.

Главные риски:

• Узкий терапевтический индекс. Токсические эффекты ожидаются с 1,5 ммоль/л (КР), у пожилых и при взаимодействиях — и при «нормальном» уровне. Ранние признаки: тошнота, рвота, диарея, крупноразмашистый тремор, атаксия, дизартрия, сонливость, мышечные подёргивания; далее спутанность, судороги, кома, аритмии. Тошноту и рвоту как ранние признаки могут маскировать фенотиазины.
• Провоцирующие факторы: обезвоживание, жара и сильная потливость, рвота, диарея, лихорадка, бессолевая диета, новые препараты (см. «Взаимодействия»).
• Почки: нефрогенный несахарный диабет (полиурия, жажда), медленное снижение СКФ при многолетнем приёме.
• Щитовидная и паращитовидные железы: гипотиреоз, зоб; гиперкальциемия, гиперпаратиреоз.
• Сердце: нарушения ритма и проводимости, в том числе удлинение QT.
• Тремор рук, прибавка массы, диспепсия, лейкоцитоз.
• Опасен при передозировке — при суицидальном риске выдавать небольшими количествами.
• Алкоголь в период лечения исключить.

• Повышают уровень лития (риск интоксикации): тиазидные диуретики и индапамид (быстро), ингибиторы АПФ, НПВП, метронидазол, флуоксетин, метилдопа, алпразолам; фуросемид, буметанид, ацикловир, фенитоин — описаны случаи токсичности. Сартаны действуют так же, как иАПФ (NICE).
• Снижают уровень: производные ксантина (теофиллин, кофеин в больших количествах), высокое потребление натрия (натрия хлорид, гидрокарбонат).
• Нейротоксичность при терапевтическом уровне лития: галоперидол и другие антипсихотики, особенно фенотиазины (ЭПС, делирий, мозжечковые нарушения, ЗНС), карбамазепин, клоназепам, фенитоин. В части инструкций карбамазепина (Финлепсин ретард, описание Тегретола ЦР ЛП-№(000686)-(РГ-RU) в справочнике Видаль) сочетание с литием отнесено к противопоказаниям — перед сочетанием сверить инструкцию конкретного препарата карбамазепина.
• Серотонинергические препараты (СИОЗС, СИОЗСН, кломипрамин) — редко серотониновый синдром.
• Удлиняющие QT препараты — суммарный риск, ЭКГ.
• Препараты йода — выше риск нарушений функции щитовидной железы. Верапамил — непредсказуемое взаимодействие.
• Вальпроат, ламотриджин, кветиапин фармакокинетически на литий значимо не влияют.

• До начала: креатинин и СКФ, мочевина, электролиты (натрий, калий), кальций, ТТГ (и свободный Т4), ОАК, масса тела и ИМТ; ЭКГ (КР «БАР» — всем перед началом терапии; NICE — при сердечно-сосудистых заболеваниях или факторах риска); тест на беременность.
• Уровень лития: по инструкции — еженедельно первый месяц, затем ежемесячно, далее раз в 2–3 месяца; NICE — через неделю после старта и каждого изменения дозы до стабилизации, затем каждые 3 месяца в первый год, далее каждые 6 месяцев (каждые 3 месяца — пожилым, при взаимодействующих препаратах, риске нарушения почек или щитовидной железы, уровне 0,8 ммоль/л и выше).
• Каждые 6 месяцев: СКФ и креатинин, ТТГ, кальций, масса тела (NICE); КР — ТТГ и Т3, ОАК, креатинин и клиренс, электролиты, мочевина, ОАМ; офтальмолог раз в год.
• Внепланово: при новом препарате (особенно диуретики, иАПФ, НПВП), рвоте, диарее, лихорадке, обезвоживании, признаках токсичности.
• Пациента обучают признакам интоксикации и правилу пить достаточно жидкости и не менять резко потребление соли.

По инструкции: противопоказан при беременности и лактации.

Современные данные: риск пороков сердца (включая аномалию Эбштейна) при приёме в I триместре повышен, но меньше, чем считалось раньше: в когорте Patorno 2017 относительный риск кардиальных пороков около 1,65, абсолютный прирост небольшой и дозозависимый. NICE допускает продолжение лития при высоком риске рецидива, если альтернативы нет, с частым контролем уровня (клиренс лития при беременности растёт, после родов резко падает), эхокардиографией плода и родоразрешением в стационаре. Решение принимается индивидуально и документируется, с учётом того, что по инструкции РФ это противопоказание.

Лактация: литий проникает в молоко; NICE не рекомендует грудное вскармливание на литии.

• Всасывание полное, Cmax Седалита примерно через 9 ч; не связывается с белками и не метаболизируется; около 95% выводится почками.
• Единственный нормотимик с доказанным антисуицидальным эффектом при аффективных расстройствах (Cipriani 2013).
• Резкая отмена повышает риск раннего рецидива (особенно мании); отменяют постепенно, по NICE — за 1–3 месяца.
• Гипотиреоз на литии лечат левотироксином; сам по себе он не повод к отмене.