Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Аффективные расстройства

Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство

Фармакотерапия депрессивного эпизода (F32) и рекуррентного депрессивного расстройства (F33) у взрослых: выбор первого антидепрессанта, сроки оценки, вторая линия, резистентность, поддерживающая терапия и частые связки. Основа — КР 301_3 (2024), дозы сверены с инструкциями РФ. Депрессия при БАР (F31), дистимия (F34.1), депрессия со смешанными чертами (кратко — в разделе «Особые группы») и дети здесь не разбираются.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Лёгкий эпизод: психотерапия и психообразование или СИОЗС, агомелатин, вортиоксетин. NICE не советует рутинно начинать с антидепрессанта при нетяжёлой депрессии.
Умеренный эпизод: СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, агомелатин, вортиоксетин (КР A1); выбор по побочным эффектам, взаимодействиям и соматике. Тразодон, миансерин и ТЦА — второй выбор.
Тяжёлый эпизод — предпочтительно стационар: СИОЗСН или миртазапин, затем ТЦА. С психотическими симптомами — антидепрессант + атипичный антипсихотик с первых дней, ранняя ЭСТ.
Нет динамики или редукция лишь 25–50 % за 3–4 недели — довести дозу до максимальной; плохая переносимость — смена препарата. После двух адекватных курсов — резистентность: комбинация антидепрессантов, аугментация (антипсихотик, литий, ламотриджин), затем ЭСТ и ТМС.
После ремиссии тот же антидепрессант в той же дозе 4–6 месяцев; при РДР — не менее 3–5 лет. Отмена только постепенная.
Бензодиазепин, гидроксизин, тразодон или кветиапин «для сна» — временные симптоматические добавки, а не замена антидепрессанту в адекватной дозе.

Принципы

Выбор первого антидепрессанта по профилю

По КР ни один класс не имеет доказанного преимущества по эффективности или скорости действия; при тяжёлой депрессии в стационаре ТЦА (амитриптилин, кломипрамин) и венлафаксин несколько эффективнее СИОЗС. В сетевом метаанализе Cipriani 2018 различия между антидепрессантами невелики, а переносимость лучше у агомелатина, циталопрама, эсциталопрама, флуоксетина, сертралина и вортиоксетина. Поэтому выбор определяют побочные эффекты, взаимодействия, соматика, опыт прошлых эпизодов и цена.

Ситуация	Разумный выбор	С осторожностью или избегать
Бессонница, тревога, сниженный аппетит	миртазапин; агомелатин; тразодон	—
Важна сексуальная функция	агомелатин, вортиоксетин, миртазапин	СИОЗС и СИОЗСН, особенно в высоких дозах
Ожирение, метаболический синдром	СИОЗС, вортиоксетин, агомелатин	миртазапин, ТЦА
Сердечно-сосудистые заболевания	СИОЗС (КР: препараты первого выбора)	ТЦА; циталопрам и эсциталопрам в высоких дозах (QTc); венлафаксин при неконтролируемой АГ
Много сопутствующих препаратов	эсциталопрам, циталопрам, сертралин	флувоксамин (CYP1A2, CYP2C19), флуоксетин и пароксетин (CYP2D6)
Хроническая боль	дулоксетин (боль есть в инструкции), амитриптилин при отсутствии противопоказаний	—
Жалобы на когнитивные функции	вортиоксетин, СИОЗС, СИОЗСН	ТЦА, пароксетин (антихолинергическое действие)
Болезни печени	—	агомелатин и дулоксетин противопоказаны при печёночной недостаточности
Высокий суицидальный риск, амбулаторно	СИОЗС	ТЦА, венлафаксин, миртазапин — тяжелее последствия передозировки

Тианептин в РФ больше не зарегистрирован: регистрация Коаксила отменена в 2021 году, других препаратов тианептина в реестре нет.

Источники: 1 5 27 29 44

Сроки — когда ждать эффекта и когда оценивать ответ

Эффект антидепрессанта по КР обычно развивается через 3–4 недели; на СИОЗС иногда постепеннее, полный эффект — к 4–6-й и даже 8-й неделе.
У большинства ответивших улучшение заметно уже в первые 2 недели, и ранний ответ связан с лучшим прогнозом. NICE советует первый контроль через 2–4 недели, а у пациентов 18–25 лет и при суицидальном риске — через 1 неделю после старта или повышения дозы.
Решение по КР: если через 3–4 недели нет динамики или редукция лишь 25–50 % — повысить дозу до максимальной; если повышать нельзя (переносимость) — сменить препарат. NICE: полное отсутствие ответа через 4 недели на терапевтической дозе — повод пересмотреть приверженность, диагноз и схему.
Для динамики КР предлагают HAM-D или MADRS. Цель купирующей терапии — полная ремиссия, а не просто ответ.

Источники: 1 4

Частичный ответ и псевдорезистентность

Прежде чем считать депрессию резистентной, КР требуют перепроверить диагноз (в первую очередь БАР II и смешанные черты — опрос о гипоманиях, шкала HCL-33), достаточность дозы, приверженность, приём ПАВ и соматические причины (в том числе функцию щитовидной железы). Резистентной считается депрессия после двух последовательных адекватных курсов монотерапии (в среднем по 3–4 недели) разными по механизму антидепрессантами с редукцией не более 50 % по HAM-D.

По STAR*D (Rush 2006) доля ремиссий по шкале QIDS-SR составила 36,8 % на первой ступени, 30,6 % на второй, 13,7 и 13,0 % на третьей и четвёртой, кумулятивно около 67 %: после первых двух курсов вероятность ремиссии заметно выше, чем после двух последних. В КР эти данные пересказаны с цифрой 27 % для первой ступени.

Источники: 1 6

Длительность — стабилизирующая и противорецидивная терапия

Стабилизирующая терапия (КР A1): тот же антидепрессант в той же дозе 4–6 месяцев после купирования. Без неё риск обострения в первые полгода около 50 %, при адекватной терапии около 10 %.
Противорецидивная терапия при РДР (КР A2): непрерывно не менее 3–5 лет в дозе, которая была эффективна при купировании. Снижение дозы уменьшает профилактический эффект.
Допустимые варианты по КР при лёгких или нечастых эпизодах (не более двух за 5 лет): продолжение в сниженной дозе или прекращение после 4–6 месяцев с ранним возобновлением при первых признаках фазы.
ТЦА для длительной профилактики не рекомендуются (кардиотоксичность); только при неэффективности других и под контролем ЭКГ. Для профилактики с упором на когнитивные функции КР называют СИОЗС, СИОЗСН (B2) и вортиоксетин (A1). При непереносимости антидепрессантов и лития — #карбамазепин 200–600 мг/сут (C4).
NICE перечисляет факторы высокого риска рецидива, при которых продолжение особенно оправдано: частые или недавние эпизоды, резидуальные симптомы, тяжёлые эпизоды в анамнезе, хронические соматические и психические заболевания, сохраняющиеся стрессоры.

Источники: 1 4

Отмена и синдром отмены

Отменять только постепенно (КР B2): снижение занимает дни, недели или месяцы в зависимости от дозы, длительности и препарата. Синдром отмены чаще всего у венлафаксина и пароксетина, реже у флуоксетина; при резкой отмене ТЦА возможна холинергическая «отдача» (гриппоподобное состояние, миалгии, боли в животе).

Алгоритм КР (приложение Б5): при высоком риске синдрома отмены — максимально медленное снижение. Лёгкий синдром отмены — без лекарств, достаточно объяснить временный характер симптомов; умеренный — симптоматическая терапия; тяжёлый — два равноценных пути: возобновить антидепрессант в минимальной эффективной дозе (или в той, при которой симптомов не было) и снижать дробнее и медленнее; либо при отмене СИОЗС или СИОЗСН перейти на флуоксетин, через несколько недель прекратить исходный препарат и затем постепенно отменить флуоксетин (для других групп — на сходный препарат с длинным периодом полувыведения).

NICE предлагает снижать ступенями, каждый раз на долю предыдущей дозы (например, на 50 %), на малых дозах — меньшими шагами (например, на 25 %); при выраженных симптомах отмены вернуть прежнюю дозу и затем снижать медленнее. Пациента заранее предупреждают, что пропуски и резкое прекращение вызывают симптомы отмены.

Источники: 1 4

Смена антидепрессанта

Смена внутри класса или на препарат с другим механизмом одинаково допустима по КР (A1); ясного преимущества одной стратегии нет.
Флуоксетин с норфлуоксетином выводятся неделями (T½ норфлуоксетина 4–16 дней по инструкции Прозака): по инструкции до назначения ИМАО после его отмены нужно не менее 5 недель; перекрёстный переход с флуоксетина требует осторожности с серотониновой нагрузкой.
Между необратимыми ИМАО и сертралином или вортиоксетином — интервал 14 дней (инструкции). Обратимый ИМАО-А пирлиндол (КР: возможен быстрый эффект при резистентности) нельзя сочетать с СИОЗС и другими серотонинергическими антидепрессантами (кломипрамин, венлафаксин, вортиоксетин — у последнего сочетание с ингибиторами МАО-А прямо противопоказано по инструкции) из-за риска серотонинового синдрома.

Источники: 1 18 21 30

Линии терапии

1Лёгкий депрессивный эпизод3

Обычно амбулаторно. Решение принимается вместе с пациентом с учётом предпочтений и прошлого опыта.

СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин)

КР РФ A1По инструкции

сертралин эсциталопрам флуоксетин флувоксамин

Дозы

сертралин 50 мг → 50–200 мг/сут (шаг 50 мг не чаще раза в неделю); эсциталопрам 10 мг → 10–20 мг/сут (≥ 65 лет 5 → максимум 10 мг); флуоксетин 20 мг утром → 20–60 мг/сут, максимум 60 мг/сут по инструкции Прозака (КР и инструкции ряда дженериков — до 80 мг/сут); флувоксамин 50–100 мг вечером → обычно 100 мг/сут, максимум 300 мг/сут (выше 150 мг — в 2–3 приёма).

Препараты первого выбора при лёгком и умеренном эпизоде, особенно амбулаторно, при сердечно-сосудистых заболеваниях и при суицидальном риске (низкая токсичность при передозировке).

Почему так

КР (A1) рекомендуют при лёгком эпизоде СИОЗС и антидепрессанты новых поколений. Переносимость лучше, чем у ТЦА, реже самостоятельные отказы. Среди СИОЗС сертралин и эсциталопрам удобны по взаимодействиям и хорошо переносятся (Cipriani 2018).

Безопасность

Противопоказаны с ИМАО; сертралин, эсциталопрам и пароксетин — с пимозидом, пароксетин также с тиоридазином; флувоксамин — с тизанидином, пимозидом и рамелтеоном. Серотониновый синдром при сочетании с триптанами, трамадолом, линезолидом, другими серотонинергическими средствами.
Кровотечения: риск выше в сочетании с НПВС, антиагрегантами, антикоагулянтами.
QTc: циталопрам и эсциталопрам удлиняют QT дозозависимо; не превышать потолки доз, у пожилых и при печёночной недостаточности — половинные. По решению европейских регуляторов 2011 г. (в Великобритании — MHRA) оба противопоказаны при удлинённом QT, в том числе врождённом, и вместе с другими удлиняющими QT препаратами (антипсихотики, ТЦА, гидроксизин, часть антиаритмиков и антибиотиков); в действующих инструкциях РФ (Ципралекс ЛП-№(011897)-(РГ-RU) 2025, Ципрамил) удлинение QT, врождённый синдром удлинённого QT и сочетание с препаратами, удлиняющими QT, — противопоказания; при таких сочетаниях выбирать другой СИОЗС (например, сертралин).
CYP: флуоксетин и пароксетин сильно ингибируют CYP2D6 (в том числе снижают эффект тамоксифена), флувоксамин — CYP1A2 и CYP2C19 (клозапин, оланзапин, теофиллин, кофеин).
Первые 1–2 недели возможны тошнота, усиление тревоги и бессонница; сексуальная дисфункция частая и часто стойкая.
Гипонатриемия у пожилых, особенно на диуретиках.

Подробнее

Старт с 25 мг сертралина или 5 мг эсциталопрама у тревожных пациентов — распространённая практика, это ниже стартовой дозы по инструкции взрослым; дозу затем доводят до терапевтической.

Пароксетин и циталопрам здесь не указаны: в действующих инструкциях РФ (Паксил, Рексетин, Пароксетин-СЗ; Ципрамил) показания — депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени (у пароксетина также РДР), поэтому при лёгком эпизоде они вне инструкции. Дозы циталопрама — в разделе об умеренном эпизоде.

Источники: 1 5 18 19 20 21 22 36 39

Агомелатин или вортиоксетин

КР РФ A1По инструкции

агомелатин вортиоксетин

Дозы

агомелатин 25 мг на ночь; при отсутствии динамики через 2 недели — 50 мг; вортиоксетин 10 мг → 5–20 мг/сут (≥ 65 лет старт 5 мг, выше 10 мг — с осторожностью).

Когда важно сохранить сексуальную функцию и избежать прибавки веса; агомелатин — при нарушенном сне и циркадном ритме, вортиоксетин — при когнитивных жалобах.

Почему так

Оба названы в КР среди средств первого ряда при лёгком и умеренном эпизоде (A1). По Cipriani 2018 оба в группе лучших по переносимости. Вортиоксетин в КР рекомендован и для нормализации когнитивных функций на этапе профилактики (A1).

Безопасность

Агомелатин: противопоказан при печёночной недостаточности, циррозе, активном заболевании печени и с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин). Печёночные пробы (АЛТ, АСТ; по КР также билирубин и ЩФ) — до начала, примерно через 3, 6, 12 и 24 недели и с той же частотой после повышения дозы; при трансаминазах выше 3 ВГН — отменить. С 75 лет эффективность не установлена, по инструкции не назначать; не назначать пожилым с деменцией.
Вортиоксетин: противопоказан с неселективными ИМАО и селективными ингибиторами МАО-А (в том числе пирлиндолом); при сильных ингибиторах CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин) — рассмотреть снижение дозы. Частый побочный эффект — тошнота. QT в исследованиях не удлинял.
Оба дороже дженериков СИОЗС, что влияет на приверженность при длительной терапии.

Источники: 1 5 29 30

Психотерапия и психообразование без антидепрессанта

Междунар. руководства

При лёгком эпизоде, если пациент предпочитает психотерапию и нет суицидального риска, тяжёлых эпизодов в анамнезе и признаков утяжеления.

Почему так

Сам тезис КР о лёгком ДЭ (A1) рекомендует антидепрессант (СИОЗС, агомелатин, вортиоксетин); в комментарии к нему КР допускают в некоторых случаях ограничиться психотерапевтическими, психообразовательными или социально-реабилитационными методами. Отдельного тезиса о монотерапии психотерапией нет: тезисы о психотерапии (A1) сформулированы как сочетание с фармакотерапией. Поэтому пометки «КР РФ» у варианта нет. В том же комментарии КР пациентам, не желающим принимать традиционные антидепрессанты, допускают #зверобоя траву (вне инструкции; индуктор CYP3A4 и P-гликопротеина — снижает действие оральных контрацептивов, непрямых антикоагулянтов, циклоспорина и др.; с серотонинергическими средствами — риск серотонинового синдрома). NICE не рекомендует рутинно предлагать антидепрессант первой линией при нетяжёлой депрессии — только по информированному выбору пациента.

Безопасность

Нужен контроль динамики и суицидального риска; при отсутствии улучшения или утяжелении — добавить антидепрессант. Если психотерапия недоступна в разумные сроки, ожидание не должно затягивать лечение.

Источники: 1 4

2Умеренный эпизод — первый антидепрессант4

Амбулаторно, полустационарно или в стационаре. Одиноким пациентам, живущим отдельно, КР советуют стационар или полустационар при их согласии. По возможности сочетать с психотерапией.

СИОЗС, агомелатин или вортиоксетин

КР РФ A1По инструкции

сертралин эсциталопрам флуоксетин пароксетин циталопрам агомелатин вортиоксетин

Дозы

Как при лёгком эпизоде (см. выше); циталопрам 20 мг → максимум 40 мг/сут (> 65 лет, печёночная недостаточность — максимум 20 мг); пароксетин 20 мг → шаг 10 мг, максимум 50 мг/сут (пожилым до 40 мг). При умеренной депрессии чаще нужна середина или верх диапазона.

Стартовый выбор для большинства амбулаторных пациентов без выраженной бессонницы и ажитации.

Почему так

КР (A1) перечисляют при умеренном эпизоде СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, агомелатин и вортиоксетин как равноправные препараты первого ряда.

Безопасность

См. безопасность СИОЗС, агомелатина и вортиоксетина в разделе о лёгком эпизоде. Главное — ИМАО, серотониновые сочетания, кровотечения с НПВС и антикоагулянтами, QTc у циталопрама и эсциталопрама, печень у агомелатина. Пароксетин: противопоказан с пимозидом и тиоридазином, выраженный синдром отмены, риск пороков сердца плода в I триместре.

Источники: 1 20 22

СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин)

КР РФ A1По инструкции

венлафаксин дулоксетин

Дозы

венлафаксин 75 мг → 150–225 мг/сут (шаг 75 мг не чаще чем через 4 дня, обычно через 2 недели); до 375 мг/сут при тяжёлой депрессии (КР: > 225 мг/сут — в стационаре); дулоксетин 60 мг 1 раз в сутки (старт и поддерживающая доза); по инструкции при депрессии изучены дозы до 120 мг/сут (максимум), но пользы повышения у не ответивших на 60 мг не показано; при рецидивирующей депрессии длительно 60–120 мг/сут.

Умеренный и тяжёлый эпизод, выраженная заторможенность, сопутствующая боль (дулоксетин), неэффективность СИОЗС.

Почему так

В КР СИОЗСН входят в первый ряд при умеренном эпизоде и являются предпочтительным выбором при тяжёлом (A1). По КР побочные эффекты у них несколько чаще, чем у СИОЗС, отсюда больше отказов.

Безопасность

Венлафаксин: дозозависимое повышение АД — контроль АД; по инструкции при повышении диастолического АД выше 100 мм рт. ст. препарат отменяют. Противопоказан при тяжёлых нарушениях функции почек и печени. Самый выраженный синдром отмены среди новых антидепрессантов; при передозировке токсичнее СИОЗС.
Дулоксетин: противопоказан при печёночной недостаточности, КК < 30 мл/мин, некомпенсированной закрытоугольной глаукоме, неконтролируемой АГ и с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин).
Оба: противопоказаны с ИМАО; серотониновые сочетания, кровотечения, гипонатриемия у пожилых.

Источники: 1 26 27

Миртазапин

КР РФ A1По инструкции

миртазапин

Дозы

15–30 мг на ночь → 15–45 мг/сут, максимум 45 мг/сут.

Выраженная бессонница, тревога, снижение аппетита и веса; непереносимость сексуальных эффектов СИОЗС; тяжёлый эпизод.

Почему так

КР (A1): первый ряд при умеренном эпизоде и предпочтительный выбор при тяжёлом наравне с СИОЗСН. Почти не вызывает сексуальной дисфункции и тошноты.

Безопасность

Сонливость и прибавка веса — самые частые причины отказа; контроль веса, глюкозы и липидов при длительном приёме.
Редко угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз), обычно через 4–6 недель: при лихорадке, боли в горле, стоматите — ОАК.
Сонливость и головокружение у пожилых повышают риск падений; возможна гипонатриемия. При передозировке токсичнее СИОЗС (КР).

Источники: 1 28

Второй выбор — тразодон, миансерин, ТЦА

По инструкции

тразодон миансерин амитриптилин кломипрамин

Дозы

тразодон 75–150 мг на ночь → до 300 мг/сут в 2 приёма, в стационаре до 600 мг/сут (КР: 100 → 150–600 мг/сут, выше 450 мг — в стационаре); пожилым старт 100 мг/сут; миансерин 30 мг на ночь → 60–90 мг/сут (КР и инструкция Леривона); амитриптилин 25–50 мг на ночь → 150–200 мг/сут, амбулаторно максимум 150 мг/сут (КР), в стационаре до 300 мг/сут; пожилым 30–100 мг/сут (инструкция); кломипрамин 50–75 мг → 100–150 мг/сут, максимум 250 мг/сут.

При непереносимости или неэффективности препаратов первого ряда. Тразодон — при выраженной бессоннице и сексуальных побочных эффектах других антидепрессантов; миансерин — когда нужен седативный эффект.

Почему так

КР относят ТЦА, тразодон и миансерин к препаратам второго выбора при умеренном эпизоде — это комментарий к тезису A1, в самом тезисе они не названы, поэтому пометки «КР РФ» у варианта нет: эффективность сопоставима, переносимость хуже. Тразодон реже вызывает сексуальные нарушения, бессонницу и тошноту, чем СИОЗС, но чаще седацию и ортостатическую гипотензию. Миансерин преимущественно седативный, доказательная база слабая (РКИ 1980-х, сопоставим с амитриптилином). У пипофезина и пирлиндола только открытые исследования.

Безопасность

ТЦА (КР): не назначать при сердечно-сосудистых заболеваниях умеренной и выраженной тяжести, закрытоугольной глаукоме, гипертрофии простаты, когнитивных нарушениях, судорожных и делириозных состояниях. Инструкция амитриптилина: противопоказан в остром и раннем восстановительном периоде инфаркта, при тяжёлых нарушениях АВ- и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, АВ-блокада II степени), с ИМАО. Высокая летальность при передозировке — малые упаковки. Таблетки кломипрамина (Анафранил) по инструкции противопоказаны с 65 лет.
Тразодон: приапизм (редко, требует неотложной помощи), ортостатическая гипотензия, седация; противопоказан при остром инфаркте миокарда и алкогольной интоксикации. Ингибиторы CYP3A4 повышают его концентрацию.
Миансерин (инструкция Леривона): противопоказан при мании, тяжёлых нарушениях функции печени, с ИМАО; угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз), чаще через 4–6 недель — при лихорадке, боли в горле, стоматите отменить и сделать ОАК; удлинение QT — осторожно при болезнях сердца и с удлиняющими QT препаратами.

Источники: 1 31 32 33 45

3Тяжёлый эпизод без психотических симптомов3

Предпочтительно в стационаре. Психотерапия на первых этапах тяжёлой депрессии, как правило, неэффективна (КР).

СИОЗСН или миртазапин

КР РФ A1По инструкции

венлафаксин дулоксетин миртазапин

Дозы

венлафаксин 75–150 мг/сут на старте (при тяжёлой депрессии можно сразу 150 мг) → до 375 мг/сут; дулоксетин 60 мг/сут (максимум 120 мг/сут, пользы повышения у не ответивших на 60 мг не показано); миртазапин 15–30 → 45 мг/сут.

Первый выбор при тяжёлом эпизоде из-за лучшей переносимости по сравнению с ТЦА.

Почему так

КР (A1): при тяжёлом эпизоде предпочтительны антидепрессанты широкого спектра — СИОЗСН и миртазапин, затем ТЦА; они несколько эффективнее СИОЗС при тяжёлой депрессии. СИОЗС, агомелатин и вортиоксетин здесь — второй выбор.

Безопасность

См. выше: АД на венлафаксине, противопоказания дулоксетина по печени и почкам, седация и вес на миртазапине. Венлафаксин и миртазапин при передозировке токсичнее СИОЗС — в стационаре контроль выдачи, при выписке малые количества.

Источники: 1 26 27 28

ТЦА, в том числе парентерально

КР РФ A1По инструкции

имипрамин амитриптилин кломипрамин

Дозы

имипрамин 25–75 мг/сут → 150–300 мг/сут (КР: выше 200 мг — только в стационаре; по инструкции Мелипрамина амбулаторно до 150–200 мг/сут, в стационаре до 200 мг, в исключительных случаях до 300 мг/сут; с 60 лет 50–75 мг/сут); амитриптилин 50–75 мг/сут → 150–300 мг/сут (выше 150 мг — только в стационаре); кломипрамин 50–75 → 100–250 мг/сут. Амитриптилин выпускается и в растворе для в/м и в/в введения (10 мг/мл), кломипрамин — в растворе 12,5 мг/мл (РУ ЛП-№(008284)-(РГ-RU) от 25.12.2024; по инструкции в/м 25–100 мг/сут, в/в капельно 50–75 мг 1 раз в сутки); КР допускают в/м и в/в капельное введение амитриптилина и кломипрамина.

Тяжёлая, в том числе меланхолическая депрессия в стационаре при неэффективности или непереносимости СИОЗСН и миртазапина; частичный перевод на парентеральное введение при недостаточном эффекте.

Почему так

КР (A1) при тяжёлом эпизоде называют ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) после СИОЗСН и миртазапина; амитриптилин и кломипрамин при тяжёлой депрессии в стационаре несколько эффективнее СИОЗС. Частичный переход на парентеральный путь при недостаточном эффекте ТЦА — тезис второго этапа (A3).

Безопасность

ЭКГ до начала и при наращивании дозы (нарушения проводимости, QTc), контроль АД (ортостаз), противопоказания ТЦА — см. выше. Антихолинергические эффекты: запоры вплоть до паралитической непроходимости, задержка мочи, делирий у пожилых. Снижение порога судорожной готовности. Высокая летальность при передозировке. Имипрамин по инструкции противопоказан при недавнем инфаркте, нарушениях проводимости и ритма, тяжёлых нарушениях функции почек и печени, при беременности и грудном вскармливании, с ИМАО (и менее 3 недель после их отмены); действующая регистрация есть у таблеток Мелипрамина 25 мг, наличие парентеральной формы имипрамина в реестре не подтверждено.

Источники: 1 25 32 33 46

ЭСТ при высоком суицидальном риске

КР РФ B1Междунар. руководства

Высокий суицидальный риск, отказ от еды, необходимость быстрого эффекта — лечение в стационаре с рассмотрением быстрого проведения ЭСТ.

Почему так

КР (B1): при высоком суицидальном риске — стационар и ранняя ЭСТ. NICE рассматривает ЭСТ при тяжёлой депрессии, когда нужен быстрый ответ (например, угроза жизни из-за отказа от еды и питья), или при прошлом успешном опыте.

Безопасность

Стандарт — модифицированная ЭСТ под кратковременным наркозом с миорелаксантами. По КР абсолютное противопоказание — только повышенное внутричерепное давление; осторожность при цереброваскулярной недостаточности, недавнем инфаркте, ишемии, застойной сердечной недостаточности, аритмиях, кардиостимуляторе, аневризме брюшной аорты, тяжёлом остеопорозе. Преходящие нарушения памяти меньше при унилатеральном наложении электродов.

Источники: 1 4

4Тяжёлый эпизод с психотическими симптомами1

Только в стационаре. Цель — быстрейший «обрыв» психотических симптомов.

Антидепрессант широкого спектра + атипичный антипсихотик с первых дней

КР РФ A1Вне инструкции #Междунар. руководства

венлафаксин амитриптилин кломипрамин флувоксамин оланзапин кветиапин

Дозы

Антидепрессант — в дозах для тяжёлой депрессии с быстрым доведением до максимальных при хорошей переносимости. Антипсихотик — в дозах инструкции для психозов, например оланзапин 5–20 мг/сут. В STOP-PD II острый курс проводили сертралином с оланзапином; к ремиссии медиана доз составляла 150 мг/сут сертралина и 15 мг/сут оланзапина.

Всем с тяжёлой депрессией с бредом или галлюцинациями. При затруднённом приёме внутрь антипсихотик можно вводить в/м.

Почему так

КР (A1): с первых дней СИОЗСН, ТЦА или ТРЦА в сочетании с атипичным антипсихотиком; среди СИОЗС наиболее убедительны данные о флувоксамине. NICE также предлагает сочетание антидепрессанта с антипсихотиком (например, оланзапин или кветиапин) и продолжение антипсихотика несколько месяцев после ремиссии при хорошей переносимости. В STOP-PD II продолжение оланзапина после ремиссии снизило частоту рецидивов за 36 недель с 55 до 20 %, ценой прибавки веса.

Безопасность

Вне инструкции: показания «депрессия с психотическими симптомами» в инструкциях РФ атипичных антипсихотиков нет (КР их # не помечают).
Сочетание суммирует седацию, ортостаз, антихолинергическое действие (особенно ТЦА + оланзапин или кветиапин) и удлинение QTc — ЭКГ до начала и при наращивании доз.
Метаболика: вес, глюкоза, липиды до начала и в динамике; флувоксамин (ингибитор CYP1A2) повышает концентрацию оланзапина и клозапина.
Ранняя ЭСТ — основное показание именно при психотической депрессии (см. резистентность).

Источники: 1 4 11

5Вторая линия — недостаточный ответ на первый антидепрессант2

Нет динамики или редукция симптомов лишь 25–50 % через 3–4 недели, либо плохая переносимость. Сначала перепроверить диагноз, дозу и приверженность.

Повысить дозу до максимальной

КР РФ A1По инструкции

сертралин эсциталопрам венлафаксин миртазапин

Дозы

До верхней границы по инструкции: сертралин 200 мг, эсциталопрам 20 мг (у пожилых 10 мг), циталопрам 40 мг (у пожилых 20 мг), пароксетин 50 мг, венлафаксин до 375 мг, миртазапин 45 мг.

Первый шаг при частичном ответе и хорошей переносимости.

Почему так

КР (A1): при недостаточном эффекте за 3–4 недели нарастить дозу до максимальной для преодоления псевдорезистентности. Затем оценить ещё через 3–4 недели.

Безопасность

Дозозависимые риски: QTc у циталопрама и эсциталопрама (выше потолка инструкции не повышать), АД на венлафаксине, седация и вес на миртазапине. Дозу повышают, только если прежняя переносится.

Источники: 1 19 20

Смена антидепрессанта внутри класса или на другой механизм

КР РФ A1По инструкции

Когда повышать дозу нельзя (непереносимость) или максимальная доза не дала эффекта.

Почему так

КР (A1): смена на препарат того же класса или с другим механизмом; консенсуса о предпочтительной стратегии нет. Две последовательные неудачи адекватных курсов разными по механизму препаратами — критерий резистентности.

Безопасность

Переход с флуоксетина — с учётом долгого выведения; переход на ИМАО-А (пирлиндол) — не сочетать с серотонинергическими средствами. Перекрёстная смена двух серотонинергических препаратов требует контроля симптомов серотонинового избытка.

Источники: 1 21

6Третья линия — резистентность к монотерапии6

Неэффективность двух адекватных курсов монотерапии при исключённых причинах псевдорезистентности (в том числе БАР II). Курс каждой стратегии — 3–4 недели.

Комбинация антидепрессантов — СИОЗС или СИОЗСН + миртазапин

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

миртазапин венлафаксин сертралин эсциталопрам

Дозы

К текущему антидепрессанту в прежней дозе добавить миртазапин 15 мг на ночь → 30–45 мг/сут.

Резистентность, особенно с бессонницей и сниженным аппетитом; венлафаксин + миртазапин — самая распространённая связка этого типа.

Почему так

КР (A1): сочетание ингибитора обратного захвата (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) с антидепрессантом, блокирующим альфа-2-ауторецепторы (миртазапин, миансерин), либо ТЦА + СИОЗС. NICE называет добавление миртазапина или тразодона к СИОЗС среди вариантов дальнейшей терапии. Данные неоднородны: в РКИ Blier 2010 комбинации с миртазапином со старта удваивали частоту ремиссий по сравнению с флуоксетином, но в CO-MED (венлафаксин + миртазапин против эсциталопрама) и MIR (миртазапин к СИОЗС или СИОЗСН в первичном звене) клинически значимого преимущества не получено.

Безопасность

Сочетание суммирует седацию, прибавку веса, ортостатическую гипотензию с риском падений (КР); в CO-MED у венлафаксина с миртазапином было больше нежелательных явлений.
Серотониновый синдром маловероятен, но возможен — не добавлять третий серотонинергический препарат (трамадол, триптаны, тразодон, линезолид).
При ТЦА + СИОЗС: флуоксетин, пароксетин (CYP2D6) и флувоксамин повышают концентрацию ТЦА — риск кардиотоксичности, ЭКГ. Циталопрам и эсциталопрам с ТЦА — сложение удлинения QT (сочетание противопоказано по инструкциям РФ эсциталопрама и циталопрама — Ципралекс 2025, Ципрамил — и по европейским SmPC).
Нельзя сочетать ИМАО-А (пирлиндол) с СИОЗС, кломипрамином, венлафаксином, вортиоксетином.

Источники: 1 4 7 8 9 19 20 39

Аугментация #ламотриджином

КР РФ A1Вне инструкции #Междунар. руководства

ламотриджин

Дозы

25 мг/сут с медленным повышением до 200 мг/сут (КР). Обычная схема титрации: 25 мг — 2 недели, 50 мг — 2 недели, затем 100 мг, затем 200 мг; с вальпроатом дозы вдвое ниже.

Резистентность, при которой нежелательны метаболические эффекты антипсихотиков; эффект развивается медленно из-за титрации.

Почему так

КР (A1) рекомендуют аугментацию #ламотриджином; NICE также называет ламотриджин среди вариантов аугментации. В том же тезисе КР — #карбамазепин 400–800 мг/сут (B2): индуктор печёночных ферментов (CYP3A4), снижает концентрацию многих антидепрессантов и антипсихотиков; сочетание с оланзапином или рисперидоном КР не рекомендуют. Сам карбамазепин тератогенен, может вызывать агранулоцитоз, тяжёлые кожные реакции и гипонатриемию — ОАК, натрий и печёночные пробы до начала и в динамике.

Безопасность

Вне инструкции (депрессия при РДР не входит в показания ламотриджина). Главный риск — тяжёлые кожные реакции (синдром Стивенса — Джонсона), выше при быстрой титрации и с вальпроатом; при сыпи — отмена. Карбамазепин и эстрогенсодержащие контрацептивы снижают концентрацию ламотриджина.

Источники: 1 4

Аугментация антипсихотиком — арипипразол или кветиапин пролонгированный

КР РФ B1По инструкцииМеждунар. руководства

арипипразол кветиапин

Дозы

арипипразол 5 мг/сут → максимум 15 мг/сут; кветиапин пролонгированный 50 мг в 1–2-й дни, 150 мг в 3–4-й, далее 150–300 мг/сут (инструкция пролонгированной формы: при дополнении к антидепрессанту максимум 300 мг/сут); КР допускают титрацию 50 → 100 → 150 → 300 мг и до 600 мг/сут — выше инструкции для этого показания.

Резистентность к монотерапии, особенно с тревогой и бессонницей (кветиапин) или без выраженной седации (арипипразол).

Почему так

КР (B1): аугментация кветиапином, арипипразолом, оланзапином (с флуоксетином) и #рисперидоном. Cochrane (Komossa 2010) подтверждает преимущество аугментации арипипразолом и кветиапином над плацебо ценой худшей переносимости. В инструкциях РФ дополнение к антидепрессанту при большом депрессивном расстройстве указано у арипипразола и у пролонгированного кветиапина.

Безопасность

Арипипразол: акатизия и ЭПС, прибавка веса. Кветиапин: седация, прибавка веса, ортостаз, дислипидемия; удлинение QTc — осторожно с другими удлиняющими QT препаратами; по инструкции Сероквель Пролонг противопоказан вместе с ингибиторами CYP3A4 (азольные противогрибковые, эритромицин, кларитромицин, нефазодон, ингибиторы протеаз ВИЧ) — они многократно повышают его уровень.
Кветиапин с немедленным высвобождением для аугментации — вне инструкции (показание есть у пролонгированной формы).
Контроль по NICE: до начала пульс, АД, вес, глюкоза натощак или HbA1c, липиды; вес еженедельно первые 6 недель, затем через 12 недель, год и ежегодно; глюкоза и липиды — через 12 недель и через год.

Источники: 1 4 10 34 35

Аугментация литием

КР РФ B1Вне инструкции #Междунар. руководства

лития карбонат

Дозы

#лития карбонат не менее 800 мг/сут или до концентрации лития в сыворотке не ниже 0,5 ммоль/л (КР); верхняя граница по NICE — 1,0 ммоль/л, у 65 лет и старше целесообразно 0,4–0,6 ммоль/л. Концентрация — через 12 ч после последнего приёма.

Резистентность к монотерапии, особенно при суицидальном поведении в анамнезе и при подозрении на «скрытую биполярность».

Почему так

КР (B1): курс 2–4 недели, при эффекте продолжать несколько месяцев; улучшение может наступить уже через несколько дней. По метаанализу РКИ (Cipriani 2013) литий снижает риск суицида при аффективных расстройствах. NICE также включает литий в варианты аугментации.

Безопасность

Вне инструкции: депрессия и аугментация антидепрессантов не входят в показания лития в РФ (КР помечают #). По инструкции Седалита противопоказан при беременности и лактации.
Узкий терапевтический диапазон: до начала — вес, функция почек (креатинин, СКФ), ТТГ, кальций; ЭКГ при сердечно-сосудистом риске. Концентрация через неделю после старта и каждого изменения дозы, затем еженедельно до стабилизации (NICE); почки и щитовидная железа — не реже раза в 6 месяцев.
Концентрацию повышают тиазидные диуретики, индапамид, НПВС, иАПФ и БРА, обезвоживание. Нейротоксичность при высоких дозах (миоклонии, атаксия, спутанность). Токсичен при передозировке — выдавать ограниченно.
Отменять постепенно, по NICE за 1–3 месяца.

Источники: 1 4 14 41

Аугментация другими антипсихотиками — оланзапин с флуоксетином, #рисперидон, карипразин

КР РФ B1Вне инструкции #

оланзапин флуоксетин рисперидон карипразин

Дозы

оланзапин 5–10 мг/сут в сочетании с флуоксетином; #рисперидон старт 0,5 мг/сут, диапазон 0,25–3 мг/сут; карипразин 1,5 мг/сут, при необходимости 3 мг не раньше 15-го дня, максимум 3 мг/сут (инструкция Реагилы).

Когда арипипразол и кветиапин неэффективны или не переносятся. Уровень B1 — для оланзапина с флуоксетином и рисперидона; для карипразина (а также #брекспипразола и #зипрасидона) — B2; #амисульприд 50–200 мг/сут — C4. #Брекспипразол (КР: старт 0,5–1 мг, до 3 мг/сут, в среднем 2 мг) в РФ зарегистрирован (Рексалти, ЛП-006867) только для лечения шизофрении, поэтому при депрессии вне инструкции; #зипрасидон (КР: старт 20 мг, 40–160 мг/сут) удлиняет QTc; действующая регистрация капсул в РФ не подтверждена (на vidal.ru — только лиофилизат для в/м введения), наличие проверить в ГРЛС.

Почему так

Все варианты есть в тезисах КР третьего этапа. Для рисперидона и оланзапина аугментация лучше плацебо по Cochrane (Komossa 2010), но с ростом пролактина и веса.

Безопасность

Вне инструкции — рисперидон (# в КР). У карипразина КР ставят #, но в действующей инструкции Реагилы (ЛП-№(001510)-(РГ-RU)) показание «большое депрессивное расстройство в дополнение к антидепрессантам» уже есть. Оланзапин с флуоксетином КР пишут без #: в инструкциях части препаратов оланзапина в РФ (например, Оланзапин АЛСИ Фарма) описан приём с флуоксетином при депрессивном эпизоде и терапевтически резистентной депрессии (старт 5 мг оланзапина + 20 мг флуоксетина), у других препаратов такого режима нет — сверять с инструкцией конкретного препарата.
Оланзапин: наибольший метаболический риск; с осторожностью при ожирении и метаболическом синдроме. Флуоксетин (ингибитор CYP2D6) повышает концентрацию рисперидона. Не сочетать оланзапин или рисперидон с карбамазепином (КР: взаимодействие через печёночные ферменты).
Рисперидон: гиперпролактинемия, ЭПС. Карипразин: акатизия, ЭПС; длинный период выведения активных метаболитов.
Мониторинг как при любом антипсихотике (вес, глюкоза, липиды, пролактин по показаниям).

Источники: 1 10 23 24 47 49

Аугментация сульпиридом при тревоге, ипохондрии, психотических симптомах

КР РФ B2Вне инструкции #Практика

сульпирид

Дозы

КР дозу не указывают; в инструкции Эглонила для тревоги — 50–150 мг/сут не дольше 4 недель.

Резистентная депрессия с тревогой, фобиями, ипохондрическими или психотическими симптомами. Флупентиксол в той же роли — C4.

Почему так

КР (B2) рекомендуют сульпирид к антидепрессанту при дополнительных симптоматических показаниях. В РФ связка «антидепрессант + сульпирид» распространена шире, чем позволяет доказательная база.

Безопасность

Вне инструкции: в действующих инструкциях Эглонила у взрослых капсулы 50 мг — кратковременное лечение тревожных состояний, таблетки 200 мг — острые и хронические психотические расстройства; депрессии нет (КР # не ставят).
Гиперпролактинемия (аменорея, галакторея, снижение либидо) — частая причина отказа. По инструкции противопоказан при пролактинзависимых опухолях и гиперпролактинемии, феохромоцитоме, острой порфирии, в период грудного вскармливания, с леводопой и агонистами дофаминовых рецепторов.
Удлиняет QT: осторожно при брадикардии, гипокалиемии, удлинённом QT и с другими удлиняющими QT препаратами (в том числе циталопрамом и эсциталопрамом).

Источники: 1 42

7Четвёртая линия — после неэффективности трёх этапов4

Резистентность ко всем фармакологическим стратегиям первых трёх этапов. ЭСТ может применяться и раньше — при психотической депрессии, высоком суицидальном риске, отказе от еды, противопоказаниях к фармакотерапии (в том числе беременности), прошлом успехе ЭСТ.

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

КР РФ A1Междунар. руководства

Резистентная депрессия, когда ЭСТ недоступна, противопоказана или отвергнута пациентом; монотерапия или аугментация антидепрессанта.

Почему так

КР (A1): чаще высокочастотная (5–20 Гц) стимуляция левой дорсолатеральной префронтальной коры. Менее эффективна, чем ЭСТ, но лучше переносится; в метаанализах — небольшое преимущество над имитацией стимуляции. На том же этапе КР рекомендуют магнитно-конвульсивную терапию (C4; сопоставима с ЭСТ по эффективности при меньших когнитивных нарушениях) и транскраниальную прямую электростимуляцию мозга (B2). При абсолютной резистентности (неэффективность всех этапов, особенно ЭСТ) КР допускают хирургические методы: стимуляцию блуждающего нерва (C2) и глубокую стимуляцию мозга (B3).

Безопасность

Редко — провоцирование эпилептического припадка; осторожность при эпилепсии и металлических имплантах в области головы. Частые побочные эффекты — головная боль и дискомфорт в месте стимуляции.

Источники: 1

Электросудорожная терапия

КР РФ B2Междунар. руководства

Курс 8–12 сеансов (2–4 недели, 3 раза в неделю через день) монотерапией или на фоне антидепрессанта. При отсутствии противопоказаний предпочтительнее остальных методов этого этапа.

Почему так

По КР эффективность курса 50–80 %, выше всех других стратегий. NICE рассматривает ЭСТ при тяжёлой депрессии, если нужен быстрый ответ или другие методы не помогли.

Безопасность

Только модифицированная ЭСТ под наркозом с миорелаксантами. Противопоказания и меры осторожности — см. тяжёлый эпизод. Основной побочный эффект — нарушения памяти в период лечения. После успешного курса нужна поддерживающая фармакотерапия, иначе рецидивы часты.

Подробнее

Если неэффективны все этапы, в том числе ЭСТ, КР предлагают признать абсолютную резистентность и перейти к пятому этапу: длительные курсы неиспользованных ранее антидепрессантов, новые комбинации и аугментации, новые методы электростимуляции. При достижении эффекта терапию продолжают ещё 6–9 месяцев до полной редукции резидуальных симптомов. Среди комбинаций пятого этапа КР называют сочетание ТЦА, СИОЗС или СИОЗСН с ИМАО-А (пирлиндол), но в разделе о третьем этапе те же КР требуют избегать сочетания ИМАО-А с серотонинергическими антидепрессантами из-за серотонинового синдрома, а инструкция вортиоксетина прямо его запрещает; безопасный выбор — такие сочетания не применять.

Источники: 1 4 30

СИОЗС + буспирон

КР РФ B2По инструкции

буспирон

Дозы

По инструкции Спитомина: старт 15 мг/сут в 2–3 приёма, повышение на 5 мг каждые 2–3 дня, обычно 20–30 мг/сут; максимум 60 мг/сут, разовая — не более 30 мг. С сильными ингибиторами CYP3A4 — старт 5 мг/сут.

Как одна из стратегий четвёртого этапа, особенно при сопутствующей тревоге.

Почему так

КР (B2) рекомендуют сочетание СИОЗС с буспироном после неэффективности первых трёх этапов. В инструкции Спитомина есть показание «дополнительная терапия депрессивных расстройств» (не для монотерапии депрессии).

Безопасность

Головокружение, тошнота. По инструкции противопоказан с ИМАО, при эпилепсии, тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, беременности и лактации, до 18 лет. Сильные ингибиторы CYP3A4 (итраконазол, эритромицин) резко повышают его концентрацию.

Источники: 1 37

Одномоментная отмена психофармакотерапии

кветиапин

Дозы

Практика: 25–100 мг кветиапина с немедленным высвобождением на ночь. Аугментационные дозы при резистентности иные (150–300 мг пролонгированной формы).

Допустимо коротко при выраженной бессоннице и ажитации, когда другие варианты не подошли. Не как рутинное «снотворное» к каждому антидепрессанту.

Почему так

Малая доза кветиапина действует в основном как антигистаминное снотворное. Надёжных РКИ по малым дозам кветиапина при бессоннице нет; в КР малые дозы «для сна» не упоминаются. Как аугментация при резистентности кветиапин имеет уровень B1, но в дозах 150–300 мг и выше.

Безопасность

Вне инструкции: показание (инсомния) и доза.
Метаболические эффекты (вес, липиды, глюкоза) возможны и на малых дозах; удлинение QTc: с гидроксизином сочетание противопоказано по его инструкции, с циталопрамом и эсциталопрамом — по их инструкциям РФ (Ципралекс 2025, Ципрамил) и европейским SmPC, с ТЦА — ЭКГ; ортостаз и падения; акатизия и синдром беспокойных ног.
Длительный приём «для сна» без пересмотра — частая ошибка; при назначении задать срок и контроль веса.

Источники: 1 19 20 35 39 40

Не рекомендуется

Монотерапия антидепрессантом при депрессии со смешанными чертами (субсиндромальная гипомания) и при признаках БАР не рекомендуется по КР: риск инверсии фазы наибольший у ТЦА и СИОЗСН. Перед первым назначением — опрос о гипоманиях и маниях в анамнезе.
1
Субтерапевтические дозы на протяжении месяцев и смена препарата раньше 3–4 недель без попытки довести дозу до рабочей — главные причины ложной «резистентности».
1
Циталопрам выше 40 мг/сут (у пожилых выше 20 мг) и эсциталопрам выше 20 мг/сут (у пожилых выше 10 мг) — превышение инструкции с дозозависимым удлинением QTc.
19 20
Сочетание ИМАО-А (пирлиндол) с СИОЗС, венлафаксином, кломипрамином, вортиоксетином; три и более серотонинергических средства одновременно (антидепрессант + тразодон + трамадол или триптан) — риск серотонинового синдрома.
1 30
ТЦА для длительной профилактики, у пожилых, при кардиопатологии и в больших количествах на руки при суицидальном риске.
1 4
Резкая отмена антидепрессанта, особенно венлафаксина и пароксетина.
1 4
Ноотропы, «сосудистые» и метаболические средства в качестве лечения депрессии: в КР 301_3 их нет среди рекомендованных средств, антидепрессивного эффекта в РКИ, принятых КР или международными руководствами, у них не показано. «Корректор» (тригексифенидил, бипериден) профилактически при аугментации антипсихотиком не назначают — только при возникших ЭПС.
1 4
Недоступны в РФ: тианептин (регистрация Коаксила отменена в 2021 году), бупропион (рег. удостоверение Веллбутрина недействительно или препарат не поставляется), эскетамин назальный (в справочнике vidal.ru есть только код АТХ, препаратов нет; в КР 301_3 не упоминается; перед назначением любого из них статус проверяют в ГРЛС).
43 44

Особые группы

Суицидальный риск

Оценка суицидального риска обязательна всем (КР B2): мысли, намерения, планы, прошлые попытки, доступ к средствам, ажитация, импульсивность, психотические симптомы, алкоголь и ПАВ, суицид в семье; целесообразна шкала C-SSRS.
Высокий риск — стационар и рассмотрение ранней ЭСТ (КР B1).
Возраст до 25 лет: в анализе РКИ FDA (Stone 2009) у взрослых моложе 25 лет на антидепрессантах чаще отмечалось суицидальное поведение и мысли, в 25–64 года эффект нейтральный, с 65 лет — защитный. NICE: у пациентов 18–25 лет и при повышенном риске первый контроль через 1 неделю после старта или повышения дозы.
Токсичность при передозировке: ТЦА, венлафаксин и миртазапин опаснее СИОЗС (КР). NICE: учитывать токсичность при выборе, не начинать с ТЦА и при необходимости ограничивать количество выдаваемого препарата — малые упаковки, выдача через родственников, частые визиты.
Литий снижает риск суицида при аффективных расстройствах (Cipriani 2013), но сам опасен при передозировке — контроль количества на руках.

Источники: 1 4 14 15

Беременность и лактация

КР (B2): антидепрессанты беременным — по строгим показаниям: выраженная депрессия с тревогой, ажитацией, нарушениями сна и аппетита, утяжеляющая соматическое состояние; суицидальные мысли; высокий риск рецидива. Психотерапия предпочтительна у беременных, кормящих и планирующих беременность при отсутствии строгих показаний к фармакотерапии. ЭСТ — метод раннего выбора при противопоказаниях к фармакотерапии, включая беременность.
Решение — индивидуально по соотношению пользы и риска для матери и плода; не отменять антидепрессант резко при наступлении беременности, а оценить ситуацию вместе с акушером-гинекологом.
Пароксетин: по инструкции в I триместре связан с повышенным риском врождённых пороков сердца (около 1 на 50) — при планировании беременности избегать.
Сертралин: по инструкции РФ при беременности — если польза превышает риск, при грудном вскармливании применение не рекомендуется. По LactMed сертралин проникает в молоко в малых количествах и считается одним из предпочтительных антидепрессантов при кормлении грудью; решение принимается с учётом этого расхождения.
Литий (Седалит), гидроксизин (Атаракс) и венлафаксин (Велаксин) по инструкциям РФ противопоказаны при беременности и лактации.
СИОЗС и СИОЗСН на поздних сроках (инструкции РФ): у новорождённого возможны симптомы неонатальной адаптации или отмены, обычно в первые 24 ч после родов, и персистирующая лёгочная гипертензия (около 5 на 1000 беременностей против 1–2 на 1000 в популяции); приём в последний месяц до родов повышает риск послеродового кровотечения (менее чем вдвое). Предупредить акушера и неонатолога.

Источники: 1 17 18 19 22 26 40 41 48

Пожилые

Выше риск падений и переломов, гипонатриемии (особенно на диуретиках), кровотечений с антиагрегантами и антикоагулянтами (NICE). Натрий — в первые недели и при слабости, спутанности, падениях.
Потолки доз: эсциталопрам 10 мг (старт 5 мг), циталопрам 20 мг (удлинение QTc), пароксетин 40 мг, вортиоксетин старт 5 мг, тразодон старт 100 мг (разовая доза обычно не выше 100 мг), амитриптилин 30–100 мг/сут (инструкция).
Избегать ТЦА и пароксетина из-за антихолинергического действия (критерии Бирса 2023); таблетки Анафранила противопоказаны с 65 лет. Агомелатин с 75 лет по инструкции не назначают (эффективность не установлена), как и пожилым с деменцией.
Миртазапин удобен при бессоннице и анорексии, но седация повышает риск ночных падений.
Литий — целевой уровень ниже, 0,4–0,6 ммоль/л (NICE).

Источники: 4 16 19 20 22 29 30 31 32 33

Соматические заболевания

Сердечно-сосудистые: СИОЗС — препараты первого выбора (КР); ТЦА противопоказаны при заболеваниях умеренной и выраженной тяжести; венлафаксин — контроль АД; циталопрам и эсциталопрам — не превышать доз, ЭКГ при других факторах риска удлинения QT.
Печень: агомелатин противопоказан при печёночной недостаточности, циррозе, активном заболевании; дулоксетин — при печёночной недостаточности; эсциталопрам и циталопрам — сниженные дозы (5–10 и 10–20 мг).
Почки: дулоксетин противопоказан при КК < 30 мл/мин; венлафаксин — при тяжёлой почечной недостаточности.
Эпилепсия: ТЦА снижают порог судорожной готовности (КР 301_3). КР «Эпилепсия» (741_1): СИОЗС (C3), в том числе пароксетин, циталопрам, сертралин, а также венлафаксин и миртазапин (C4–C5); амитриптилин (B2) и кломипрамин (C4) при депрессии у пациентов с эпилепсией не рекомендуются. Учитывать взаимодействия с противоэпилептическими препаратами: карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал снижают концентрацию СИОЗС примерно на 25 %.
После ишемического инсульта (КР 814_1): препараты выбора — флуоксетин (20 мг, до 60 мг/сут), сертралин, пароксетин (20–50 мг/сут), эсциталопрам (5–20 мг/сут), циталопрам (20–40 мг/сут), дулоксетин (B); у пожилых — с учётом возрастных потолков доз (см. «Пожилые»). ТЦА первой линией не рекомендуются (C5). При постинсультной тревоге — СИОЗС (C5), в начале терапии допустимо временное добавление бензодиазепина в минимальной дозе не дольше 14 дней (C5).
Глаукома, гиперплазия простаты, когнитивные нарушения: избегать ТЦА (КР); дулоксетин противопоказан при некомпенсированной закрытоугольной глаукоме.
Кровотечения: СИОЗС с НПВС, антиагрегантами, антикоагулянтами повышают риск кровотечений (КР).
Онкология: пароксетин и флуоксетин (сильные ингибиторы CYP2D6) снижают образование активного метаболита тамоксифена.
Первый эпизод: исключить гипотиреоз (ТТГ, свободные Т3 и Т4 по КР) и лекарственные или органические причины депрессии.

Источники: 1 2 3 19 20 26 27 29

Депрессия со смешанными чертами

По КР монотерапия антидепрессантом не используется; всем — регулярное наблюдение за гипоманиакальными симптомами и суицидальными тенденциями (C5). Не получавшим терапию — #луразидон 20–60 мг/сут (A2), #зипрасидон 40–160 мг/сут (B2; действующая регистрация капсул не подтверждена — наличие проверить в ГРЛС) или #карипразин 1,5–3 мг/сут (B2). Если антидепрессант уже помогает и гипоманиакальные симптомы не нарастают — продолжать (C4); при нарастании — отменить (C5); если монотерапия антидепрессантом недостаточно эффективна — полностью отменить (C4) и назначить один из этих антипсихотиков; риск инверсии выше у ТЦА и СИОЗСН, ниже у СИОЗС. Второй этап — неиспользованный антипсихотик или #оланзапин 5–20 мг/сут (B2), затем нормотимики (литий, вальпроевая кислота, #ламотриджин) или их комбинация с антипсихотиком (B2). Третий этап у не получавших антидепрессант — антипсихотик + антидепрессант, оланзапин + флуоксетин или нормотимик + антидепрессант (C5); оланзапин с флуоксетином — осторожно при ожирении и метаболическом синдроме, оланзапин и рисперидон не сочетать с карбамазепином. При неэффективности трёх этапов — ЭСТ (C4), затем ТМС, ТЦА или антипсихотики первого поколения. Вальпроевая кислота тератогенна (пороки развития, нарушения нейроразвития): по инструкции Депакина Хроно при аффективных расстройствах противопоказана при беременности, женщинам с детородным потенциалом — только при понимании рисков и непрерывной надёжной контрацепции.

Источники: 1 38 49

Мониторинг

До начала лечения

По КР: развёрнутый ОАК и ОАМ; биохимия (глюкоза, креатинин, общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ) и липидный профиль (B2); при первом эпизоде или по показаниям — ТТГ, свободные Т3 и Т4 (B2); HBsAg, антитела к ВГС, ВИЧ, трепонеме. ЭКГ, ЭЭГ, МРТ (предпочтительно) или КТ — по клиническим показаниям (B3). Консультации терапевта, невролога, офтальмолога, женщинам — гинеколога; тест на беременность у женщин без надёжной контрацепции. Практически ЭКГ нужна перед ТЦА, высокими дозами циталопрама и эсциталопрама, при сочетании удлиняющих QT препаратов, у пожилых и при кардиопатологии.

Источники: 1

В активной фазе

Не реже раза в неделю в острой фазе — психическое и соматическое состояние, суицидальный риск, ответ и побочные эффекты, приверженность (КР); NICE — первый контроль через 2–4 недели, у 18–25-летних и при суицидальном риске через 1 неделю. В стационаре ОАК, ОАМ, биохимия и липиды не реже раза в месяц (КР). Шкалы HAM-D или MADRS для оценки динамики.

Источники: 1 4

Препарат-специфический контроль

Агомелатин: АЛТ, АСТ (КР: также билирубин, ЩФ) до начала, примерно через 3, 6, 12 и 24 недели и с той же частотой после повышения дозы; отмена при трансаминазах выше 3 ВГН.
Венлафаксин: АД при каждом визите, особенно при дозах выше 150 мг.
ТЦА: ЭКГ, АД (ортостаз), контроль стула и мочеиспускания.
СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин у пожилых: натрий.
Миртазапин: вес; ОАК при лихорадке и боли в горле.
Антипсихотики при аугментации: вес, окружность талии, глюкоза или HbA1c, липиды, пролактин по показаниям, ЭПС и акатизия.
Литий: концентрация, креатинин, ТТГ, кальций по схеме в варианте аугментации литием.

Источники: 1 4 26 29

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство

Коротко

Принципы

Линии терапии

СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин)

Агомелатин или вортиоксетин

Психотерапия и психообразование без антидепрессанта

СИОЗС, агомелатин или вортиоксетин

СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин)

Миртазапин

Второй выбор — тразодон, миансерин, ТЦА

СИОЗСН или миртазапин

ТЦА, в том числе парентерально

ЭСТ при высоком суицидальном риске

Антидепрессант широкого спектра + атипичный антипсихотик с первых дней

Повысить дозу до максимальной

Смена антидепрессанта внутри класса или на другой механизм

Комбинация антидепрессантов — СИОЗС или СИОЗСН + миртазапин

Аугментация #ламотриджином

Аугментация антипсихотиком — арипипразол или кветиапин пролонгированный

Аугментация литием

Аугментация другими антипсихотиками — оланзапин с флуоксетином, #рисперидон, карипразин

Аугментация сульпиридом при тревоге, ипохондрии, психотических симптомах

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

Электросудорожная терапия

СИОЗС + буспирон

Одномоментная отмена психофармакотерапии

Типичные связки

Антидепрессант + гидроксизин

Антидепрессант + бензодиазепин на первые недели

Антидепрессант + тразодон на ночь для сна

Антидепрессант + миртазапин 7,5–15 мг на ночь для сна

Антидепрессант + малые дозы кветиапина на ночь

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники