Кломипрамин

По инструкции Анафранила (переоформление 2023):

• взрослые: депрессивные состояния различной этиологии и симптоматики (эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные; депрессия при шизофрении и расстройствах личности; депрессии позднего возраста, при хронической боли и соматических заболеваниях);
• обсессивно-компульсивные синдромы;
• фобии;
• катаплексия при нарколепсии;
• дети и подростки: обсессивно-компульсивные синдромы (с 5 лет), ночной энурез (с 9 лет, при исключении органических причин).

В редакции Анафранила 2023 года (П N011860/01) нет «панических атак» и «хронического болевого синдрома»; в инструкции Клофранила они ещё сохранены. Таблетки Анафранила противопоказаны с 65 лет. РУ Анафранила переоформлено в ЛП-№(011211)-(РГ-RU); при расхождении с текстом новой редакции ориентироваться на инструкцию в упаковке.

Внутрь, независимо от еды; перед началом лечения корригировать гипокалиемию.

Депрессия, ОКР, фобии. Старт 50–75 мг/сут (по 25 мг 2–3 раза или Анафранил СР 75 мг 1 раз, лучше вечером); +25 мг каждые несколько дней до 100–150 мг/сут к концу первой недели. В тяжёлых случаях до 250 мг/сут (максимум). После улучшения — поддерживающая доза 50–100 мг/сут.

Катаплексия. 25–75 мг/сут.

ОКР у детей с 5 лет. Старт 25 мг/сут дробно; за 2 недели до 3 мг/кг или 100 мг/сут (что меньше); затем за несколько недель до 3 мг/кг или 200 мг/сут (что меньше).

Энурез. 9–12 лет — 25–50 мг/сут, старше 12 лет — 25–75 мг/сут, после ужина.

Пожилые. Таблетки Анафранила с 65 лет противопоказаны (невозможность подобрать начальную дозу); в инструкции Клофранила — старт 10–12,5 мг/сут, за 10 дней до 30–50 мг/сут.

Печень и почки. С осторожностью.

Парентерально (по КР и прежней инструкции Анафранила). В/м — 25–50 мг, затем +25 мг/сут до 100–150 мг/сут; в/в капельно — 50–75 мг 1 раз в сутки в 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы за 1,5–3 ч под контролем АД, максимум 150 мг/сут; после улучшения — переход на приём внутрь (2 таблетки по 25 мг примерно соответствуют ампуле 25 мг). В описании раствора 12,5 мг/мл на Видале: в/м 25–100 мг/сут, в/в капельно 50–75 мг 1 раз в сутки; дозы — по инструкции конкретного раствора (ЛП-№(008284)-(РГ-RU)).

Отмена. Постепенно, с наблюдением после прекращения.

Противопоказания: гиперчувствительность, в том числе перекрёстная к ТЦА группы дибензазепина; одновременный приём мощных ингибиторов CYP2D6 из антиаритмиков (хинидин, пропафенон); необратимые ИМАО одновременно и в течение 14 дней до и после, моклобемид, линезолид; недавний инфаркт миокарда; врождённый синдром удлинённого QT; острая интоксикация алкоголем и средствами, угнетающими ЦНС; острая задержка мочи, гиперплазия простаты с задержкой мочи; острый делирий; нелеченая закрытоугольная глаукома; стеноз привратника, паралитическая кишечная непроходимость; для таблеток — дети (кроме ОКР с 5 лет и энуреза с 9 лет) и возраст 65 лет и старше. При беременности и лактации не рекомендуется (в инструкции Клофранила — противопоказание).

Главные предупреждения:

• Серотониновая токсичность и удлинение QT — рекомендованную дозу не превышать, особенно с серотонинергическими препаратами и препаратами, удлиняющими QT; гипокалиемию корригировать заранее.
• Кардиотоксичность (недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости, АВ-блокада I–III степени), ортостатическая гипотензия; высокая летальность при передозировке.
• Снижение судорожного порога (дозозависимо).
• Холинолитические эффекты: запор, задержка мочи, повышение внутриглазного давления; лекарственный делирий у пожилых.
• Инверсия в манию; суицидальность; усиление тревоги в начале лечения панического расстройства.
• Изменения лейкоцитов — периодический контроль крови.
• Синдром отмены при резком прекращении.

• ИМАО: не раньше чем через 2 недели после необратимых и через 24 ч после обратимых ИМАО-А; линезолид — не сочетать.
• Хинидин, пропафенон — противопоказаны (ингибиторы CYP2D6 и антиаритмики).
• Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, сертралин, тербинафин, циметидин) повышают концентрации кломипрамина и десметилкломипрамина до 3 раз; флувоксамин повышает равновесную концентрацию кломипрамина примерно в 4 раза.
• Индукторы (рифампицин, карбамазепин, фенитоин, барбитураты, курение) снижают концентрацию; вальпроевая кислота, метилфенидат, фенотиазины, грейпфрутовый и клюквенный сок — повышают; колестирамин снижает всасывание.
• СИОЗС, СИОЗСН, триптаны, трамадол, литий — серотониновый синдром.
• Диуретики (гипокалиемия), препараты, удлиняющие QT, — аритмии.
• Холинолитики, симпатомиметики, депрессанты ЦНС, алкоголь — как у других ТЦА; варфарин — усиление антикоагулянтного эффекта.
• Сам ингибирует CYP2D6.

• До старта: ЭКГ, калий (корригировать гипокалиемию), АД; у пожилых и при болезнях сердца — регулярный контроль ЭКГ и функции сердца.
• Периодически — клинический анализ крови.
• ЭКГ при сочетании с СИОЗС, другими серотонинергическими препаратами и препаратами, удлиняющими QT, после каждого повышения дозы.
• Суицидальный риск, судороги, делирий, запоры и мочеиспускание.

По инструкции Анафранила. Опыт ограничен; из-за сообщений о возможной связи ТЦА с нарушениями развития плода применения при беременности избегать, кроме случаев, когда польза для матери несомненно превышает риск. При приёме до родов у новорождённых в первые часы и дни описан синдром отмены (одышка, сонливость, колики, возбудимость, колебания АД, тремор, судороги). Кломипрамин проникает в молоко: прекратить кормление или постепенно отменить препарат. В инструкции Клофранила беременность и лактация — противопоказания.

Современные данные. Для кломипрамина описаны неонатальные судороги и выраженный синдром отмены при приёме в конце беременности; при планировании беременности предпочитают СИОЗС с большим объёмом данных.

• T½ кломипрамина в среднем 21 ч (12–36 ч), активного метаболита десметилкломипрамина — около 36 ч; метаболизм через CYP2D6, 3A4, 2C19 и 1A2.
• Самый серотонинергический из ТЦА; при ОКР в КР — вторая линия после СИОЗС.
• При сочетании с СИОЗС (особенно флувоксамином, флуоксетином, пароксетином) применяют только малые дозы кломипрамина с контролем ЭКГ.